COD治療從指南到臨床實(shí)踐

1、copd治療治療從指南到臨床實(shí)踐從指南到臨床實(shí)踐氣體陷閉是氣體陷閉是copd疾病進(jìn)展的核心疾病進(jìn)展的核心1長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑-指南推薦的指南推薦的copd一線治療一線治療2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物-copd長期治療的基石長期治療的基石3內(nèi)內(nèi) 容容氣體陷閉是氣體陷閉是copd疾病進(jìn)展的核心疾病進(jìn)展的核心1長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑-指南推薦的指南推薦的copd一線治療一線治療2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物-copd長期治療的基石長期治療的基石3內(nèi)內(nèi) 容容copd概況概況global strategy for the diagnosis, management, and reven

2、tion of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 一種進(jìn)行性，不完全可逆的氣流受限一種進(jìn)行性，不完全可逆的氣流受限的慢性疾病的慢性疾病 氣流受限引起：呼吸困難，咳嗽，喘氣流受限引起：呼吸困難，咳嗽，喘息，痰液增多等癥狀息，痰液增多等癥狀 正常正常copdcopd患者患者copd的臨床病程的臨床病程生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況下降健康狀況下降adapted from cooper cb. am j med 2006; 119:s21-s31.呼吸困難呼吸困難copd呼氣流速受限呼氣

3、流速受限氣體陷閉氣體陷閉過度充氣過度充氣疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展急性加重急性加重運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況健康狀況下降下降生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降copd的氣體陷閉和過度充氣的氣體陷閉和過度充氣氣體陷閉對肺功能參數(shù)及癥狀的影響氣體陷閉對肺功能參數(shù)及癥狀的影響運(yùn)動性呼吸困難運(yùn)動耐受性irv正常人正常人eilveelvtlcicic020406080100120140肺容積肺容積 (% 肺總量預(yù)計(jì)值肺總量預(yù)計(jì)值)copdvtfrccopd患者肺容積患者肺容積tlc = tlc = 肺總量肺總量; vt = ; vt = 潮氣量潮氣量; ic = ; ic = 深吸氣量深吸氣量 eil

4、v = eilv = 吸氣末肺容量；吸氣末肺容量； eelv = eelv = 呼氣末肺容量；呼氣末肺容量；irv = irv = 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量 frc=frc=功能殘氣量功能殘氣量即使是輕度即使是輕度copd患者患者eelv占占tlc比例在運(yùn)動后顯著高于靜息時比例在運(yùn)動后顯著高于靜息時batt et al. j appl physiol. 1991;70:223-230小結(jié)小結(jié):氣體陷閉是氣體陷閉是copd臨床病程進(jìn)展的核心臨床病程進(jìn)展的核心生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況下降健康狀況下降adapted from cooper cb. am j m

5、ed 2006; 119:s21-s31.呼吸困難呼吸困難copd呼氣流速受限呼氣流速受限氣體陷閉氣體陷閉過度充氣過度充氣疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展急性加重急性加重運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況健康狀況下降下降生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降氣體陷閉是氣體陷閉是copd疾病進(jìn)展的核心疾病進(jìn)展的核心1長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑-指南推薦的指南推薦的copd一線治療一線治療2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物-copd長期治療的基石長期治療的基石3內(nèi)內(nèi) 容容可逆因素中央和外周氣道平滑肌 的收縮支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物運(yùn)動時肺動態(tài)充氣過度不可逆因素氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回

6、縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉copd治療主要針對可逆因素治療主要針對可逆因素姚婉貞，徐永健，主編。慢性阻塞性肺疾病，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版copdcopd的藥物治療原則的藥物治療原則 以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目標(biāo) 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度逐步增加治療 如果沒有明顯的副作用或病情的惡化,應(yīng)該在同一水平維持長期規(guī)律治療藥物治療應(yīng)該按照一定的順序排列藥物治療應(yīng)該按照一定的順序排列,以便根據(jù)疾病嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案以便根據(jù)疾病嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案global strategy for the diagnosis, management, and revention of

7、 chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑指南推薦的指南推薦的copd一線基本治療藥物一線基本治療藥物global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 支氣管擴(kuò)張劑治療支氣管擴(kuò)張劑治療copd的地位的地位gold2009指南指出指南指出: :支氣管舒張劑是控制支氣管舒張劑是控制copd癥狀的最主要治療措施癥狀的最主要

8、治療措施（a類證據(jù)）類證據(jù)）支氣管擴(kuò)張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺支氣管擴(kuò)張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制copd癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施（a類證據(jù)）類證據(jù)）常規(guī)使用長效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑療效更好常規(guī)使用長效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑療效更好, ,使使用更方便用更方便（a類證據(jù)）類證據(jù)）首選吸入治療首選吸入治療global strategy for the diagnosis, management, and revention of chr

9、onic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 規(guī)律應(yīng)用長效吸入抗膽堿能藥物可以規(guī)律應(yīng)用長效吸入抗膽堿能藥物可以減少減少copd急性加重頻率急性加重頻率改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果噻托溴銨 pm (n=35)時間 (小時) 9 am 3 pm 9 pm 3 am 9 am噻托溴銨 am (n=37)安慰劑 (n=33)fev1 (l)p0.01 ，噻托溴銨早晚給藥與安慰劑相比calverley pma thorax 2003;58:855860思力華思力華: 24小時持續(xù)擴(kuò)張氣道小時持續(xù)擴(kuò)張氣道小結(jié)小結(jié)gold指南推薦支氣管擴(kuò)張劑

10、是指南推薦支氣管擴(kuò)張劑是copd治療的一線治療治療的一線治療思力華思力華24小時擴(kuò)張支氣管小時擴(kuò)張支氣管,針對氣體陷閉針對氣體陷閉,改善改善copd癥狀癥狀是治療是治療copd理想的長期支氣管擴(kuò)張劑理想的長期支氣管擴(kuò)張劑氣體陷閉是氣體陷閉是copd疾病進(jìn)展的核心疾病進(jìn)展的核心1長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑-指南推薦的指南推薦的copd一線治療一線治療2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物-copd長期治療的基石長期治療的基石3內(nèi)內(nèi) 容容copd治療管理目標(biāo)治療管理目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀改善運(yùn)動耐量改善運(yùn)動耐量預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況改善健康狀況短期短期gold 2009長期長期

11、預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延長壽命延長壽命幫助患者幫助患者達(dá)到達(dá)到copd治療的短期目標(biāo)治療的短期目標(biāo)-1輕度惡化輕度惡化 由于氣促加劇而從事較輕工作和由于氣促加劇而從事較輕工作和/或減少日?；顒踊驕p少日常活動時間，包括任何比目前情況減退的表現(xiàn)時間，包括任何比目前情況減退的表現(xiàn)0無變化無變化 沒有因氣促所致的活動能力改變沒有因氣促所致的活動能力改變+1輕度改善輕度改善 由于氣促改善活動能力可以恢復(fù)至減退前水平或由于氣促改善活動能力可以恢復(fù)至減退前水平或日常生活自理的能力比過去提高日常生活自理的能力比過去提高tdi總評分達(dá)

12、到總評分達(dá)到1分或以上，具有臨床意義的改善分或以上，具有臨床意義的改善tdi總評分的臨床意義總評分的臨床意義1765092260344安慰劑安慰劑 (n=325)噻托溴銨噻托溴銨(n=507)思力華思力華 顯著提高顯著提高tdi總評分總評分改善呼吸困難癥狀改善呼吸困難癥狀思力華組的思力華組的tdi總評分顯著高于安慰劑組，且在第總評分顯著高于安慰劑組，且在第344天比安慰天比安慰劑組高出劑組高出1.14分，具有臨床意義的改善分，具有臨床意義的改善*p0.0001*評價時間評價時間 tdi總評分均值總評分均值casaburi r et al. eur respir j (2002)-0.50.00

13、.51.01.5tdi總評分總評分1分的患者比例分的患者比例 (%)*p0.0001，與安慰劑對照，與安慰劑對照p0.01，與異丙托溴銨對照，與異丙托溴銨對照p0.05，與安慰劑對照，與安慰劑對照為期為期1年的年的異丙托溴銨對照試驗(yàn)異丙托溴銨對照試驗(yàn)異丙托溴銨異丙托溴銨噻托溴銨噻托溴銨安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅casaburi r et al. eur respir j (2002)vincken w et al. eur respir j (2002)brusasco v et al. thorax (2003)研究研究思力華思力華 增加增加tdi總評分總評分 1分的患者比例分的患者比例0

14、1020304050為期為期1年的年的安慰劑對照試驗(yàn)安慰劑對照試驗(yàn)為期為期6個月的個月的沙美特羅沙美特羅/安慰劑對照試驗(yàn)安慰劑對照試驗(yàn)思力華思力華 顯著提高顯著提高copd患者的運(yùn)動耐受時間患者的運(yùn)動耐受時間odonnell d et al, erj, june 2004 trial 205.131 運(yùn)動耐受時間運(yùn)動耐受時間(秒秒)491.7秒+ 105.2秒+ 21.4 %+ 66.8 秒+ 13.6 %* p0.01* p0.05*噻托溴銨噻托溴銨 (n=96)安慰劑安慰劑(n=91)天數(shù)運(yùn)動時間 (分鐘) p0.01噻托溴銨: 運(yùn)動恢復(fù)02468101214161820108765432

15、109最大很重嚴(yán)重有些重中度輕度極輕無極重安慰劑: 運(yùn)動恢復(fù)第42天（給藥后2.25小時）：在恒定運(yùn)動速率的踏車運(yùn)動試驗(yàn)中、在恢復(fù)期前5分鐘的呼吸困難程度 (borg 評分)思力華思力華 提高提高copd患者的運(yùn)動耐受力患者的運(yùn)動耐受力第第42天（給藥后天（給藥后2.25小時）小時）maltais et al. chest 2005;128:1168-78 trial 205.223*p0.05康復(fù)康復(fù)研究藥物思力華思力華 聯(lián)合康復(fù)治療改善運(yùn)動耐受時間聯(lián)合康復(fù)治療改善運(yùn)動耐受時間*n=55 n=53casaburi r et al. chest 2005trial 205.2308121620

16、24024681012141618202224治療時間（周）治療時間（周）耐受時間耐受時間 (min)噻托溴銨安慰劑思力華思力華治療一年治療一年推遲首次推遲首次copd急性加重時間急性加重時間*log rank testdata on file (2001)噻托溴銨噻托溴銨(n=550)placebo (n=371)至首次至首次copd急性加重發(fā)作的時間急性加重發(fā)作的時間 p=0.011*安慰劑安慰劑治療天數(shù)治療天數(shù)無急性發(fā)作的可能性無急性發(fā)作的可能性0.40.50.60.70.80.91.0050100150200250300350月月hr=0.86 (0.81, 0.91)p0.0001

17、(log-rank test)0204060800612182430364248急性加重的可能性急性加重的可能性 (%)噻托溴銨噻托溴銨對照組對照組急性加重降低急性加重降低14%uplift研究研究思力華思力華治療治療4 4年顯著降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)年顯著降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)hr = 風(fēng)險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)tashkin dp et al. uplift study investigators. n engl j med 2008;359:1543-540月月hr=0.86 (0.78, 0.95)p=0.002 (log-rank test)102030400612182430364248急性

18、加重住院的可能性(%)噻托溴銨安慰劑hr = 風(fēng)險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)tashkin dp et al. uplift study investigators. n engl j med 2008;359:1543-54uplift研究研究思力華思力華顯著降低急性加重住院的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低急性加重住院的風(fēng)險(xiǎn)uplift研究研究思力華降低中度思力華降低中度copd患者急性加重患者急性加重延長延長5.6個月個月p0.0001降低降低20%p0.0001decramer m et al. lancet 2009. epub 28 august.思力華思力華 顯著改善顯著改善sgrq 總評分總評分 *p0

19、.05; p0.001安慰劑安慰劑(n=324)噻托溴銨噻托溴銨(n=516)17650922603441試驗(yàn)天數(shù)試驗(yàn)天數(shù)*基線基線改善改善sgrq評分均值評分均值第92天，安慰劑組健康生活質(zhì)量逐漸惡化，并在第260天超出基線范圍4143454749 *p0.05; p0.001data on file (2001)month06121824303642480改善改善*difference: 2.9 4.0 units (p0.001 at all time points)35404550sgrq 總分總分 (units)tiotropiumcontrol思力華治療思力華治療4 4年年提高提高

20、copd中度患者的生活質(zhì)量中度患者的生活質(zhì)量decramer m et al. lancet 2009. epub 28 august.對照組:繼續(xù)原有治療;其中55%使用laba;57%使用ics;44%使用ics/laba思力華組:添加在原有治療上;55%使用laba;58%使用ics;45%使用ics/laba06121824303642480月月改善改善*思力華作為初始治療思力華作為初始治療,改善改善sgrq達(dá)達(dá)4分分*p0.05 4.6 p0.001下降速率下降速率 = -1.05 p=0.002sgrq總分（單位）總分（單位）噻托溴銨組噻托溴銨組對照組對照組troosters et

21、 al. am j respir crit care med 2009;179:a246730354540uplift研究中，入組前沒有維持治療的患者數(shù)據(jù)分析研究中，入組前沒有維持治療的患者數(shù)據(jù)分析思力華達(dá)到思力華達(dá)到copd管理的短期目標(biāo)管理的短期目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀改善運(yùn)動耐量改善運(yùn)動耐量預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況改善健康狀況短期短期gold 2009長期長期 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延長壽命延長壽命幫助患者幫助患者達(dá)到達(dá)到copd治療的長期目標(biāo)治療的長期目標(biāo)-更好的生活更好的生活-60-53060120180第第1天天第第8天天第第92天天第第344天天安慰劑安慰劑 (n=328)思力華思力華(n=518)fev1 (l)思力華思力華 持續(xù)改善患者肺功能持續(xù)改善患者肺功能casaburi r et al. eur respir j (2002)*p0.0001 vs. control. post-bronch fev1 = 52 82 ml pre-bronch fev1 = 100 119 ml 1.80*day 30(steady state)*061218243