妊娠合并急性胰腺炎

1、妊娠合并急性胰腺炎急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活對(duì)胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。妊娠期合并急性胰腺炎較少見，但對(duì)母兒危害甚大。癥狀：腹痛 為本病主要臨床癥狀，腹痛劇烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛，常在飽餐后1248h 間發(fā)病，疼痛可輕重不一，呈持續(xù)性，進(jìn)食可加劇，水腫型腹痛數(shù)天后即可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并可引起全腹痛。2.惡心嘔吐 常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁。吐出胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容，嘔吐后腹痛不見減輕。3.腹脹 以上腹為主，早

2、期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)為炎癥刺激所致，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯，腸鳴音減弱或消失，排便、排氣停止，并可出現(xiàn)血性或膿性腹水。急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活對(duì)胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。妊娠期合并急性胰腺炎較少見，但對(duì)母兒危害甚大。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年本病發(fā)病有上升趨勢(shì)，一般女性多于男性，常與膽結(jié)石伴發(fā)?？砂l(fā)生于妊娠的任何時(shí)期，以妊娠晚期及產(chǎn)褥期較多，重癥急性壞死性胰腺炎發(fā)病急、病情重，是威脅母嬰生命最危險(xiǎn)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一。由于病變程度的不同，癥狀、體征等臨床表現(xiàn)有很大差異。1.腹痛 為本病主要臨床癥

3、狀，腹痛劇烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛，常在飽餐后1248h 間發(fā)病，疼痛可輕重不一，呈持續(xù)性，進(jìn)食可加劇，水腫型腹痛數(shù)天后即可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并可引起全腹痛。2.惡心嘔吐 常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁。吐出胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容，嘔吐后腹痛不見減輕。3.腹脹 以上腹為主，早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)為炎癥刺激所致，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯，腸鳴音減弱或消失，排便、排氣停止，并可出現(xiàn)血性或膿性腹水。4.腹膜炎體征 水腫型胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無(wú)明顯肌緊張，妊娠期宮底升高，胰腺位置相對(duì)較深，使腹

4、膜炎體征出現(xiàn)遲且常不明顯；出血壞死型胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣且延及全腹。5.其他 初期常呈中度發(fā)熱，38左右，合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴感染時(shí)高熱為其主要癥狀之一；膽源性胰腺炎可見黃疸；重癥胰腺炎患者可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降，低血容量乃至休克；伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困難和發(fā)紺(ARDS)。也可有精神癥狀、胃腸道出血(嘔血和便血)，重癥胰腺炎多有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和多臟器功能衰竭、DIC，少數(shù)重癥患者左腰部及臍周皮膚有青紫色斑(Grey-Turner 征和Cullen 征)。疾病病因返回妊娠合并急性胰腺炎的病因很多，近年來(lái)研究表明，膽道疾病最為多見，約

5、占50%，其中膽石癥占67%100%。其他原因可能與妊娠劇吐、增大的子宮機(jī)械性壓迫致胰管內(nèi)壓增高、妊娠高血壓綜合征先兆子癇，胰腺血管長(zhǎng)期痙攣、感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)誘發(fā)高鈣血癥、噻嗪類利尿藥及四環(huán)素等藥物的應(yīng)用、酒精中毒等有關(guān)。加之妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，膽道平滑肌松弛，Oddis 括約肌痙攣，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管內(nèi)壓力增高，胰組織發(fā)生出血水腫，更易導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。妊娠期脂質(zhì)代謝異常，三酰甘油升高，血清脂質(zhì)顆粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。 病理生理返回妊娠期由于體內(nèi)內(nèi)分泌的變化，消化系統(tǒng)發(fā)生了解剖及生理學(xué)的改變：妊娠期膽囊容積增大，張力減弱，膽汁

6、淤積濃縮，膽固醇濃度增高，膽鹽的可溶性改變成為了膽囊結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一。受內(nèi)分泌激素的影響，腸道吸收脂肪的能力增強(qiáng)導(dǎo)致高血脂癥，在暴飲暴食后，高脂高蛋白飲食使膽汁及胰液分泌增加，但由于增大的子宮(特別在妊娠晚期)機(jī)械性壓迫了膽管及胰管而使膽汁及胰液排出受阻，并可與腸液沿胰管逆流進(jìn)入胰腺，從而激活胰蛋白酶原變成胰蛋白酶，胰腺在各種病因作用下，自身防御機(jī)制受破壞而使胰腺自溶，胰管內(nèi)壓力增高，胰腺組織充血、水腫、滲出。體內(nèi)胎盤生乳素等激增，使血清中三酰甘油降解，釋出大量游離脂肪酸，引起胰腺細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn)，并致胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)急性脂肪栓塞，引起了胰腺壞死。妊娠期甲狀旁腺細(xì)胞增生，使血清甲狀旁

7、腺素水平升高，引起高鈣血癥而刺激胰酶分泌，活化胰蛋白酶及增加形成胰管結(jié)石的機(jī)會(huì)，同時(shí)甲狀旁腺素對(duì)胰腺有直接毒性作用。受子宮增大的影響，臨床表現(xiàn)往往不典型，診斷易被延誤，導(dǎo)致病情很快加重，易發(fā)生代謝性酸中毒、休克及重要臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥危及母兒生命。 診斷檢查返回診斷：妊娠期急性胰腺炎的診斷同非孕期，對(duì)于妊娠期任何上腹部疼痛的病人均應(yīng)考慮到急性胰腺炎的可能。根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合血、尿淀粉酶異常以及影像學(xué)檢查有助于本病的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血、尿淀粉酶2.血清脂肪酶3.其他急性胰腺炎時(shí)血清胰蛋白酶、淀粉酶/肌酐清除率、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血糖、血脂、膽紅素、堿性磷酸酶等均可增高。

8、其他輔助檢查：影像學(xué)檢查：B 超可顯示胰腺體積增大，實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)不均，界限模糊。出血、壞死時(shí)，可見粗大強(qiáng)回聲及胰周圍無(wú)聲帶區(qū)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，70%的妊娠期急性胰腺炎腹部超聲有異常，其中56%為多發(fā)性膽石引起，7%為膽汁淤積，5%可見膽囊壁增厚。加強(qiáng)CT 示胰腺增大，以體尾部為主，有明顯的密度減低區(qū)，小網(wǎng)膜區(qū)、腸系膜血管根部及左腎周圍有不同程度的浸潤(rùn)。X 線攝片、磁共振、胰膽管或胰血管造影等必要時(shí)也可協(xié)助診斷。 鑒別診斷返回急性胰腺炎須與急性胃腸炎、上消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽絞痛、急性腸梗阻、重癥妊高征、腸系膜血管栓塞等及妊娠合并癥鑒別。妊娠合并胰腺炎時(shí)由于胰腺位置深，且炎癥滲出物刺激常誘發(fā)宮

9、縮，使腹痛與宮縮痛不易鑒別，產(chǎn)科醫(yī)師須注意與早產(chǎn)及臨產(chǎn)癥狀相區(qū)別；在胰液累及腹膜、腸系膜導(dǎo)致局限性或彌漫性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、休克癥狀，此時(shí)須與胎盤早期剝離相鑒別。 治療方案返回妊娠期急性胰腺炎是臨床常見的外科急腹癥，來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，是妊娠期母嬰死亡率較高的疾病之一，一經(jīng)診斷即應(yīng)根據(jù)病情輕重，確定處理原則，早期確診重癥胰腺炎是減低母兒死亡率的關(guān)鍵。1.非手術(shù)治療 適用于急性胰腺炎初期、輕型水腫型胰腺炎及尚無(wú)感染者。妊娠期合并急性胰腺炎主要是保守治療：(1)禁食、胃腸減壓：保持胃內(nèi)空虛、減輕腹脹、減少胃酸分泌，給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。(2)補(bǔ)充液體防治休克：全部經(jīng)靜脈

10、補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量(依靠完全腸外營(yíng)養(yǎng))，以維持循環(huán)穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡，改善微循環(huán)保證胰腺血流灌注。(3)解痙止痛：診斷明確者發(fā)病早期可對(duì)癥給予解痙止痛藥，如哌替啶、解痙藥阿托品、山莨菪堿，禁用嗎啡，以免引起Oddi 括約肌痙攣。(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：如抑肽酶靜滴、H2 受體阻滯劑、西咪替丁，藥物雖能通過(guò)胎盤但病情危重時(shí)仍須權(quán)衡利弊使用。(5)抗生素應(yīng)用：通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選用敏感抗生素。(6)中藥治療：嘔吐基本控制后用胃管注入中藥。2.手術(shù)治療 適用于診斷不確定、繼發(fā)性胰腺感染、合并膽道疾病、雖經(jīng)合理支持治療而臨床癥狀繼續(xù)惡化者。重癥膽源性胰腺炎伴壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻感染

11、者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)解除梗阻。3.產(chǎn)科處理(1)預(yù)防早產(chǎn)：由于炎癥刺激宮縮使妊娠期急性胰腺炎早產(chǎn)率可達(dá)60%，故在治療同時(shí)須用宮縮抑制劑進(jìn)行保胎治療。(2)密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況：急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌毒素、大量抗生素、孕婦低氧血癥等均可致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡，故診治期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。(3)對(duì)終止妊娠及手術(shù)時(shí)機(jī)、指征的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。 并發(fā)癥返回妊娠子宮受胰腺壞死及炎性滲液的刺激而引起宮縮致流產(chǎn)、早產(chǎn)，胰腺炎癥壞死組織及消化酶通過(guò)血循環(huán)及淋巴管進(jìn)入體內(nèi)各臟器，可致子宮胎盤血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重缺氧或死胎。 預(yù)后及預(yù)防返回預(yù)后：母兒的危險(xiǎn)性與胰腺炎病情輕重有關(guān)，文獻(xiàn)

12、報(bào)道母親病死率為5%37%，急性重癥胰腺炎胎兒病死率可達(dá)40%。近年來(lái)，由于診斷及治療技術(shù)的改變，為妊娠急性胰腺炎預(yù)后的改善提供了條件，但總死亡率仍高于一般產(chǎn)科人群，早期診斷和早期治療是降低妊娠期急性胰腺炎孕婦及圍生兒死亡率，改善預(yù)后的基礎(chǔ)。 流行病學(xué)返回妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，一般認(rèn)為發(fā)病率為1/100001/1000，與非孕期相同，或略低于非孕期，產(chǎn)褥期發(fā)病較易發(fā)生漏診和誤診，20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期急性胰腺炎孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡已很少發(fā)生，國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率仍在20%50%。 特別提示本病無(wú)特殊預(yù)防方式，積極治療，早期發(fā)現(xiàn)早期治療。 妊娠合并

13、急性胰腺炎的診斷與治療來(lái)源：局解手術(shù)學(xué)雜志 作者：涂永久 2008-12-28 摘要: 【關(guān)鍵詞】 妊娠。急性胰腺炎。并發(fā)癥 妊娠并發(fā)急性胰腺炎并不常見，但發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。該病具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，威脅母嬰健康，是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素13。.妊娠并發(fā)急性胰腺炎并不常見，但發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。該病具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，威脅母嬰健康，是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素13。它可發(fā)生在妊娠各期及產(chǎn)褥期，但以妊娠晚期最為多見。本文就妊娠并發(fā)急性胰腺炎可能的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療以及預(yù)防等問(wèn)題作一闡述。    1妊娠合并

14、胰腺炎可能的發(fā)病機(jī)制    1.1妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的改變與急性胰腺炎的關(guān)系    妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的改變與妊娠期急性胰腺炎有著密不可分的關(guān)系。妊娠時(shí)紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，紅細(xì)胞變形能力降低。紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變形能力是血液高粘滯綜合征最常見的原因。甘油三酯的升高也使血漿粘滯性增加。同時(shí)妊娠病人纖維蛋白原增加明顯,血液中免疫球蛋白G和免疫球蛋白M也增加，易引起紅細(xì)胞橋接作用,以上因素改變了血液流動(dòng)的性質(zhì)，紅細(xì)胞錢串狀聚集，增大了血液流動(dòng)的阻力，紅細(xì)胞變形能力下降是胰腺微循環(huán)的嚴(yán)重障礙因素之一34。正常胰腺耐受血液流變學(xué)變化帶來(lái)的微循環(huán)紊亂

15、能力強(qiáng)，但當(dāng)孕周達(dá)終末期時(shí)，因腹腔壓力增加膽胰管內(nèi)阻力增加，和血液高粘滯綜合征其耐受能力下降。胰管高壓可致導(dǎo)管-腺泡屏障破裂，使膽汁分布于胰間質(zhì)血管周圍，引起胰腺血管痙攣,內(nèi)皮細(xì)胞剝離。胰腺的低切變率區(qū)微循環(huán)中小靜脈及微靜脈全血黏度顯著增加，可致胰腺微循環(huán)出血及血栓形成，可致胰腺微循環(huán)障礙4。這些因素可以解釋，為什么妊娠性胰腺炎病理分型以壞死型為主而水腫型較少。    1.2妊娠后高脂血癥成為急性胰腺炎的病因    妊娠后高脂血癥成為急性胰腺炎的病因之一，已為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。妊娠期雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素及胰島素等多種

16、激素水平變化對(duì)機(jī)體有著不同程度的影響,使物質(zhì)代謝發(fā)生變化，致血清甘油三酯升高。一般來(lái)說(shuō)，婦女在懷孕后血清甘油三酯約升高30%,孕后期達(dá)高峰，產(chǎn)后迅速下降，這與妊娠合并急性胰腺炎好發(fā)于妊娠晚期病理相一致。高濃度FFA可引起胰腺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液流變學(xué)異常，重者形成微血栓，最終導(dǎo)致胰組織缺血、壞死3。    1.3膽道疾病被認(rèn)為是妊娠合并急性胰腺炎的病因    膽道疾病尤其是膽囊結(jié)石，被認(rèn)為是妊娠合并急性胰腺炎的首要病因。因?yàn)樵谌焉锏淖匀蝗巳褐泻喜⒛懩医Y(jié)石的比例約2%5%，而在發(fā)作急性胰腺炎的妊娠人群中此比例顯著增高。此外妊娠高

17、血壓綜合征、妊娠期高鈣血癥均可導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生4。    2妊娠合并胰腺炎的診斷    典型的急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐以及上腹部疼痛，伴有血、尿淀粉酶升高。影像學(xué)檢查70%的妊娠合并急性胰腺炎的病人腹部B超有異常發(fā)現(xiàn)，B超檢查可見胰腺體積增大和實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)不均，并可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等一些急性胰腺炎的誘因。膽道內(nèi)窺鏡超聲、CT及逆行性胰膽管造影(ERCP)可協(xié)助診斷，但盡量避免在產(chǎn)前進(jìn)行放射檢查以免影響胎兒。妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高。嚴(yán)重的早孕反應(yīng)可與急性胰腺炎的早期表現(xiàn)混淆。妊娠中晚期由于增大的子宮使大網(wǎng)膜不能對(duì)

18、炎癥形成包裹局限，使炎性滲出物流至下腹部引起疼痛或腹瀉可被誤診為闌尾炎或急性胃腸炎。妊娠中晚期急性胰腺炎發(fā)生的腹痛癥狀還可與流產(chǎn)、早產(chǎn)及正常分娩時(shí)的宮縮痛相混淆。重癥胰腺炎的腹膜炎體征可被誤認(rèn)為胎盤早剝。合并妊高征者易和胎盤早剝、HELLP綜合征相混淆。產(chǎn)后子宮回縮至盆腔內(nèi),腹壁更加松弛，炎性滲出物易積聚在盆腔使腹痛癥狀不典型，并被產(chǎn)后宮縮痛所掩蓋。出現(xiàn)胰腺炎腹部不適時(shí)自認(rèn)為是與妊娠有關(guān)，這類病人大多就診產(chǎn)科。作者曾診治2例患者在剖腹產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大量乳糜樣腹水，外科會(huì)診才發(fā)現(xiàn)是急性重癥胰腺炎。由于妊娠子宮增大，查體不典型，常常導(dǎo)致誤診。血、尿淀粉酶升高本來(lái)有助于急性胰腺炎的診斷,但對(duì)妊娠期急性

19、胰腺炎卻無(wú)明顯價(jià)值。因正常妊娠期常伴有生理性淀粉酶升高,中期妊娠婦女的血清淀粉酶增高值可為早孕婦女的4倍，只有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶不斷升高及血清脂酶的測(cè)定或許有些幫助。因此，重視妊娠合并急性胰腺炎的特點(diǎn)，詢問(wèn)有無(wú)進(jìn)食油膩飲食及膽道系統(tǒng)疾病史,及時(shí)行血尿淀粉酶和影像學(xué)檢查方可早期診斷，早期治療，以防誤診、漏診延誤病情67。    3妊娠合并胰腺炎的治療    3.1內(nèi)科治療    妊娠合并急性胰腺炎的治療原則與一般急性胰腺炎基本相同，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè),是否終止妊娠應(yīng)個(gè)體化處理。作者曾治療2例分娩伴急性胰腺

20、炎，病情極其兇險(xiǎn)，剖腹產(chǎn)后迅速出現(xiàn)休克，1例早期出現(xiàn)了DIC，大出血死亡；另1例治療近半年，先后手術(shù)3次。所以重型胰腺炎的治療是一個(gè)關(guān)鍵。在急性重癥胰腺炎的早期即存在炎性細(xì)胞因子過(guò)度釋放和失控的全身性炎癥介質(zhì)反應(yīng)，并成為急性胰腺炎急性反應(yīng)期的核心問(wèn)題。床旁連續(xù)血濾是一個(gè)幫助維持水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定都有一定幫助。血液透析治療用于清除血液中有害的體液性炎癥介質(zhì)， 延緩患者全身炎癥的不斷加劇，同時(shí)血液透析能有效地清除BUN和Cr，控制體內(nèi)的液體量，明顯減少肺內(nèi)分流，提高PaO2和PaO2FiO2，減輕ARDS 致肺順應(yīng)性變化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及糾正酸中毒。其它治

21、療包括：禁食、禁飲、吸氧、持續(xù)胃腸減壓；積極抗休克,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,改善胰腺的微循環(huán)；使用生長(zhǎng)抑素及烏司他丁,以抑制胰酶分泌,療程依病情而定,至少2周；H2受體拮抗劑應(yīng)用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。    3.2手術(shù)治療    對(duì)妊娠合并急性胰腺炎的手術(shù)一直存在有爭(zhēng)議。但在病人保守治療不佳時(shí),手術(shù)則是必要的。手術(shù)包括對(duì)胰腺的直接手術(shù)和與胰腺炎相關(guān)的膽道疾病的手術(shù)。膽源性急性胰腺炎合并膽道梗阻而短期內(nèi)未緩解者，首選經(jīng)十二指腸鏡下行Oddis括約肌切開取石及鼻膽管引流,已被證實(shí)對(duì)母親和胎兒相對(duì)安全68。在重癥胰腺炎中后期,對(duì)出現(xiàn)胰腺壞死感

22、染，常需及時(shí)手術(shù)清除壞死感染的組織，并行胰周和腹膜后引流。對(duì)妊娠晚期患者手術(shù)時(shí)機(jī)宜在分娩后，妊娠早期患者保守治療后可在妊娠中期接受手術(shù)，妊娠中期的患者在急性胰腺炎得到控制后即可考慮手術(shù)。    3.3妊娠處理    是否終止妊娠是妊娠期急性胰腺炎處理的焦點(diǎn)問(wèn)題。急性胰腺炎是一種全身性的疾病，產(chǎn)生的許多細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)必然會(huì)通過(guò)胎盤影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育,應(yīng)終止妊娠。由于外科和產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)妊娠期急性胰腺炎已有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí),以及外科治療急性胰腺炎模式的改進(jìn)6，急性胰腺炎已非終止妊娠的適應(yīng)證，早期、準(zhǔn)確的診斷，正確、適當(dāng)有效的治療措施，以及產(chǎn)科

23、嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)可很好的保護(hù)胎兒。但有以下情況：明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象；胎兒宮內(nèi)窘迫；嚴(yán)重感染或MODS；已到臨產(chǎn)期,應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式終止妊娠,以保證母親的安全。在終止妊娠的決策過(guò)程中應(yīng)以保全孕婦的生命為首要目標(biāo)，不應(yīng)為了胎兒而過(guò)分延誤，也不能因?yàn)橹委熞认傺椎男枰つ總μ?，?dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)的喪失。    4妊娠合并急性胰腺炎的預(yù)防    妊娠性急性胰腺炎的多個(gè)危險(xiǎn)因素互相影響，在胰腺炎的臨床過(guò)程中共同起作用，無(wú)論何種類型的急性胰腺炎對(duì)孕婦和胎兒危險(xiǎn)都很大，孕前、產(chǎn)前均應(yīng)作針對(duì)性的檢查，采取積極的預(yù)防措施。對(duì)妊娠婦女均應(yīng)做血

24、脂檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血脂升高，則應(yīng)于整個(gè)妊娠期間隨訪血脂變化，并通過(guò)飲食調(diào)節(jié)限制脂肪攝人，同時(shí)控制體重。對(duì)患膽囊結(jié)石的女性，如有膽絞痛，應(yīng)切除膽囊后再懷孕，否則在整個(gè)妊娠過(guò)程中都需在醫(yī)生指導(dǎo)下監(jiān)控，避免膽道疾病發(fā)作，保持正確合理的飲食習(xí)慣，這樣可減少急性胰腺炎的發(fā)生。而對(duì)于妊娠合并急性胰腺炎的病人爭(zhēng)取早診斷、控制血脂、適時(shí)外科介人、終止妊娠，可防止轉(zhuǎn)化為重型胰腺炎及預(yù)防MOSF的發(fā)生，明顯改善預(yù)后。妊娠合并胰腺疾病的生理與病理窗體頂端北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 作者：邊旭明胰腺是人體重要的外分泌及內(nèi)分泌器官之一，其生理功能涉及糖類、脂肪及蛋白質(zhì)消化吸收及代謝等諸多方面。在孕期，由于母體內(nèi)分泌的變化調(diào)節(jié)，機(jī)

25、體為適應(yīng)妊娠的需求而發(fā)生各種生理性的改變。了解妊娠期胰腺的生理和病理，對(duì)診治處理妊娠合并胰腺疾病具有重要意義。胰腺組織中含有雌激素受體，在孕期高雌激素環(huán)境下使妊娠合并胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高。在孕早期，血清淀粉酶和脂肪酶下降，其具體機(jī)制尚不明確。胰島細(xì)胞的變化包括分泌產(chǎn)物的增加及胰島素的分泌。母體內(nèi)的胰島素水平至孕晚期會(huì)上升至正常水平的2倍，胰島素分泌的增加保證了在外周組織存在胰島素抵抗的情況下可以有足夠量的蛋白合成。外周組織的胰島素抵抗主要位于肝臟、脂肪組織和肌肉組織。1 妊娠期胰腺的生理變化胰島素拮抗由胎盤激素水平的升高所致，特別是雌孕激素和胎盤生乳素，其次是泌乳素及皮質(zhì)醇，而受血清葡萄糖水平變化

26、的影響最小。在孕晚期，盡管基礎(chǔ)胰島素水平是升高的，母體的血糖值仍然保持非孕期水平。餐后胰島素水平的升高抵消了胎盤激素的胰島素抵抗效應(yīng)。因此，如果孕婦在餐后沒有相應(yīng)能抵消這種抵抗效應(yīng)的胰島素分泌增加，即會(huì)出現(xiàn)糖代謝的異常致使糖耐量的異常，甚至發(fā)生糖尿病。孕期胰島素的產(chǎn)生和外周組織對(duì)其反應(yīng)的變化，在整個(gè)孕期的糖和脂肪代謝中是至關(guān)重要的。在早孕階段，胰島素的分泌增加多受血糖水平的調(diào)控，而胰島素敏感性改變較少，脂肪組織中胰島素受體的增加、維持，甚至加強(qiáng)了機(jī)體的糖耐量。這個(gè)時(shí)期，肝臟對(duì)甘油三酯的合成及分泌增加，同時(shí)血清甘油三酯的清除率維持正常水平或者輕微提高，從而產(chǎn)生了大量脂肪儲(chǔ)備于組織中。在孕晚期，血

27、胰島素水平的升高，脂肪組織中胰島素受體水平減少至非孕期水平，及胰島素抵抗的增加導(dǎo)致組織對(duì)糖及甘油三酯吸收的減少，而更多地將這些物質(zhì)運(yùn)送給胎兒，同時(shí)增加了脂肪的降解。最終的凈效應(yīng)是降低母體血清葡萄糖水平，增加糖代謝的循環(huán)，增加了母體對(duì)依賴脂肪分解供能的需求。 2 妊娠期胰腺的病理變化21 妊娠合并胰腺疾病的高危因素在病理情況下，常見的妊娠合并胰腺疾病主要為胰腺炎。由于妊娠期母體各系統(tǒng)的代償變化，其消化系統(tǒng)的解剖及生理學(xué)的改變使得孕期胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，其生理高危因素主要包括以下幾方面。211 膽道結(jié)石在孕期，由于孕激素對(duì)平滑肌組織的作用使得膽囊肌肉的張力和活動(dòng)性降低，造成膽囊容量的上升和

28、排空率的下降，特別是孕14周以后，膽囊在空腹時(shí)的容量及排空后的殘余容量均為非孕期的兩倍，空腹時(shí)容量的增加可能與膽囊黏膜對(duì)水分的吸收降低有關(guān)。由于雌激素的作用，膽囊黏膜上皮鈉泵的活性降低從而導(dǎo)致水分吸收的下降。這就造成膽汁的稀釋從而降低了對(duì)膽固醇的溶解率，增加了膽固醇結(jié)晶并形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)研究表明，妊娠合并胰腺炎的病因以膽道疾病最為多見，約占50%，其中膽石癥占67% 100% 。212 高脂血癥在孕早期及孕中期，大量胰島素、孕激素及皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪的生成和儲(chǔ)存，抑制脂肪的降解利用，至孕晚期，受胎盤生乳素升高的影響，脂肪的生成和降解趨于平衡，隨著孕期脂肪儲(chǔ)存趨于穩(wěn)定，血清中的游離脂肪酸水平逐

29、漸上升，可引起胰腺細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn)，并致胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)急性脂肪栓塞，引起胰腺壞死。213 機(jī)械壓迫高脂、高蛋白飲食使膽汁及胰液分泌增加，孕激素的增加導(dǎo)致膽道平滑肌松弛，Oddis括約肌痙攣。另外由于增大的子宮(特別在妊娠晚期)機(jī)械性壓迫了膽管及胰管而使膽汁及胰液排出受阻，并可與腸液沿胰管逆流進(jìn)入胰腺，從而激活胰蛋白酶原變成胰蛋白酶，胰腺在各種病因作用下，自身防御機(jī)制受破壞而使胰腺自溶，胰管內(nèi)壓力增高，胰腺組織充血、水腫、滲出。214 其他因素妊娠期甲狀旁腺細(xì)胞增生，使血清甲狀旁腺素水平升高，引起高鈣血癥而刺激胰酶分泌，活化胰蛋白酶及增加形成胰管結(jié)石的機(jī)會(huì)，同時(shí)甲狀旁腺素對(duì)胰腺有直接毒性作

30、用。妊娠期高血壓疾病子癇前期時(shí)，胰腺血管長(zhǎng)期痙攣合并感染亦可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。22 妊娠合并急性胰腺炎的病理221 妊娠合并急性胰腺炎的病理分型 急性胰腺炎的病理可分為急性水腫型(輕型)胰腺炎(占88% 一97%)和急性出血壞死型(重型)胰腺炎兩種。輕型主要變化為：胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。重型主要變化為高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰腺組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑(系胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油，

31、脂肪酸與血中鈣結(jié)合成此斑，所以血鈣下降)。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體，液體中含有大量胰酶，吸收入血后各種酶含量增高，具有診斷意義。兩型間無(wú)根本差異，僅代表不同的病理階段。輕型較平穩(wěn)、死亡率低；重型病程兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多(休克、腹膜炎、敗血癥)、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時(shí)死亡。本病可累及全身各系統(tǒng)、器官，尤以心血管、肺、腎更為明顯。222 妊娠合并急性胰腺炎各系統(tǒng)的病理變化急性胰腺炎使人體各系統(tǒng)均發(fā)生相應(yīng)的病理變化，主要表現(xiàn)為胰酶進(jìn)入血流，血管擴(kuò)張，血管通透性增加，致使大量血漿外滲、血容量減少，出現(xiàn)休克。胰蛋白酶進(jìn)入血流，促使小動(dòng)脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死；胰酶還激活凝血因子、

32、，使血小板凝集呈高血凝狀態(tài)，還可損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成，而在孕期高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血栓及DIC的風(fēng)險(xiǎn)更高；急性胰腺炎時(shí)釋放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降。上述血管活性物質(zhì)的釋放及氧自由基對(duì)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的毒性作用，使肺微循環(huán)障礙，致肺間質(zhì)水腫、出血、肺泡塌陷融合，加之腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并成為該病致死的主要原因之一；另外，除因血容量不足造成腎缺血外，胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物，成為腎臟的毒性物質(zhì)，加重了腎臟的機(jī)能障礙。由于急性胰腺炎時(shí)嚴(yán)重感染及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，可導(dǎo)致腎功能的衰竭。在妊

33、娠期子宮增大，胰腺位置較深，腹痛及惡心、嘔吐癥狀難以鑒別，在疾病早期病情易被掩蓋，而由于孕期生理性水鈉潴留，心肺負(fù)荷較大，而疾病導(dǎo)致有效循環(huán)血量的降低，組織灌注下降，氧合障礙會(huì)更嚴(yán)重地威脅母嬰安全。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解妊娠合并胰腺疾病的生理及病理變化，對(duì)妊娠合并胰腺疾病的患者做到早期診斷，積極治療，及時(shí)遏制病情的進(jìn)展，以降低死亡率，保障母嬰生命安全。窗體底端妊娠期急性胰腺炎治療1保守治療：妊娠期急性胰腺炎以保守治療為主，并要求在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。保守治療的目的是通過(guò)降低胰酶的合成使胰腺得以休息，方法包括：禁食、胃腸減壓、服用止酸劑以及靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)等。2 內(nèi)鏡治療：膽石性胰腺炎的首選治療方法

34、是內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST），或放置鼻膽管引流。在重癥胰腺炎72 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，其并發(fā)癥（18%）和死亡率（0%）均顯著低于保守治療（54%和13%），但內(nèi)鏡治療必須在早期實(shí)施，一旦胰腺組織發(fā)生壞死，病變將不可逆轉(zhuǎn)。3手術(shù)治療：妊娠期急性胰腺炎的手術(shù)治療作用有限，但若患者對(duì)保守處理反應(yīng)不佳則手術(shù)是必要的。其外科手術(shù)處理包含兩個(gè)方面，既包括對(duì)胰腺本身的手術(shù)，也包括與胰腺炎相關(guān)的膽道疾病的手術(shù)。妊娠期急性胰腺炎的最佳手術(shù)期應(yīng)在妊娠中期或產(chǎn)褥期。妊娠中期進(jìn)行手術(shù)較為安全是因?yàn)榇似谔浩鞴侔l(fā)育已經(jīng)完成，自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的可能性較小，況且子宮也未進(jìn)入上腹腔，對(duì)手術(shù)野的影響小，而且手術(shù)宜在患

35、者癥狀好轉(zhuǎn)后延期施行，急癥手術(shù)患者的死亡率較高。妊娠晚期主張積極進(jìn)行保守治療，手術(shù)宜安排在分娩后進(jìn)行，但若腹痛加劇，血清淀粉酶持續(xù)上升也可開腹手術(shù)。腹部手術(shù)時(shí)最好不進(jìn)行剖宮產(chǎn)，除非遇上產(chǎn)科指征或增大的子宮影響手術(shù)操作。1.試述休克與DIC的關(guān)系。答：DIC和休克可互為因果，形成惡性循環(huán)。(1)DIC可引起休克，即DIC可引起微循環(huán)障礙、器官血液灌流量不足和細(xì)胞功能代謝障礙。其發(fā)生機(jī)制的要點(diǎn)是：廣泛微血栓形成；血管床容量增加；血容量減少；心泵功能障礙。(2)休克可引起DIC，即休克可引起凝血系統(tǒng)過(guò)度激活和凝血酶大量生成。其發(fā)生機(jī)制的要點(diǎn)是：各型休克進(jìn)入微循環(huán)淤血性缺氧期后，血液濃縮、血液凝固性升

36、高，加上血流變慢、酸中毒加重、腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生增多等，可引起DIC發(fā)生；感染性休克時(shí)，病原體及毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活外源性凝血途徑及內(nèi)源性凝血途徑；創(chuàng)傷性休克時(shí)，TF釋放入血，激活外源性凝血途徑。因此，感染性休克和創(chuàng)傷性休克容易引起DIC發(fā)生。2.妊娠末期婦女胎盤早剝或羊水栓塞為什么易發(fā)生DIC?答：(1)妊娠末期孕婦血液處于高凝狀態(tài)。(2)胎盤早期剝離可使損傷的蛻膜中的TF釋放人血，啟動(dòng)外源性凝血途徑。 (3)羊水中含有豐富的TF，故羊水栓塞時(shí)也可啟動(dòng)外源性凝血途徑。 此外，羊水中的角化上皮細(xì)胞、胎脂、胎糞等顆粒物質(zhì)，進(jìn)入血液后可通過(guò)表面接觸而激活F，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。羊水中還含有纖

37、溶酶原激活物，激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。3.試述DIC的發(fā)病機(jī)制?答：DIC的發(fā)病機(jī)制要解決DIC如何發(fā)生(起始環(huán)節(jié))及如何發(fā)展兩方面的問(wèn)題。(1)DIC的起始環(huán)節(jié)主要有：組織損傷；血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；血細(xì)胞損傷，如紅細(xì)胞大量破壞、白細(xì)胞大量破壞；羊水栓塞、異常顆粒物質(zhì)入血、急性胰腺炎及外源性毒素等其他激活凝血系統(tǒng)的途徑。(2)DIC的發(fā)展規(guī)律及機(jī)制：凝血系統(tǒng)最先被過(guò)度激活，血液中凝血酶大量形成，加上多種細(xì)胞因子的作用，導(dǎo)致DIC早期以血液凝固性升高為主，出現(xiàn)廣泛的微血栓形成；廣泛的微血栓形成必然消耗大量的凝血因子和血小板。加上繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)及FDP

38、FgDP形成，使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，出現(xiàn)多部位出血。4.簡(jiǎn)述DIC的出血特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制？答：(1)臨床特點(diǎn)：出血常為DIC的最早臨床表現(xiàn)；多部位嚴(yán)重出血傾向是DIC的特征性表現(xiàn)；不易用原發(fā)病或原發(fā)病當(dāng)時(shí)的病情來(lái)解釋出血的原因；常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其他表現(xiàn)；常規(guī)止血藥治療效果欠佳，往往需要用肝素抗凝結(jié)合補(bǔ)充凝血因子、血小板等綜合治療。(2)發(fā)生機(jī)制：凝血物質(zhì)被大量消耗；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；FDPFgDP形成。 血管壁損傷。5.DIC造成的貧血有何特點(diǎn)?答：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血，除有一般貧血的表現(xiàn)外，在外周血涂片中可見一些形態(tài)特殊的紅細(xì)胞碎片，如盔形、新月形、星形等，稱為裂體細(xì)胞。裂體

39、細(xì)胞形成的機(jī)制如下：(1)微血管內(nèi)纖維蛋白絲對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷。 (2)紅細(xì)胞本身的因素作用，如紅細(xì)胞胞漿游離鈣增加和鈣泵活性明顯下降，紅細(xì)胞變形性下降、脆性增高。6.簡(jiǎn)述DIC的分期和臨床表現(xiàn)？答：分三期：高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期；臨床表現(xiàn)為：出血、器官功能障礙、休克、貧血。7.哪些疾病容易引起DIC的發(fā)生？答：容易引起DIC的疾病有：感染性疾??；腫瘤性疾病；婦產(chǎn)科疾病；創(chuàng)傷與手術(shù)；血管內(nèi)溶血、毒蛇咬傷等。8.簡(jiǎn)述DIC的誘因及作用機(jī)理？答：DIC的常見誘因有：?jiǎn)魏送淌杉?xì)胞系統(tǒng)功能障礙，降低其處理、清除已經(jīng)激活的凝血因子的能力；肝功能嚴(yán)重障礙，使體內(nèi)凝血與抗凝血及纖溶作用的平衡

40、發(fā)生嚴(yán)重紊亂；妊娠后期孕婦血液中血小板及多種凝血因子增多，而具有抗凝作用及纖溶活性的物質(zhì)減少，使血液處于高凝狀態(tài)；酸中毒、微循環(huán)障礙、不正確應(yīng)用纖溶抑制劑；各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低；大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用受體興奮劑使微血管功能降低。9.簡(jiǎn)述止、凝血功能障礙的主要發(fā)病機(jī)制？答：(1)血液凝固性降低：遺傳性血液低凝狀態(tài)包括遺傳性凝血因子減少或缺乏及遺傳性血小板減少及功能缺陷。獲得性血液低凝狀態(tài)包括后天因素引起凝血因子合成減少、凝血因子消耗過(guò)多、獲得性血小板減 少及功能缺陷及病理性抗凝物質(zhì)的作用。 (2)纖溶功能亢進(jìn)：包括先天性或遺傳性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。10.簡(jiǎn)述

41、D-二聚體測(cè)定的原理及意義？答：Fbn被PLn水解產(chǎn)生的D碎片以多聚體形式存在(如DD)，而Fbg被PLn水解產(chǎn)生的D碎片是單體，兩者抗原性不同，故可以用免疫學(xué)方法測(cè)定患者血漿中的DD含量，它的升高特異性地指示患者體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。11.簡(jiǎn)述凝血酶時(shí)間(TT)測(cè)定的原理及意義？答：凝血酶時(shí)間(TT)是指用一定量凝血酶使血漿樣本凝固所需要的時(shí)間。DIC患者血漿中如果存在大量具有抗凝作用的FgDPFDP成分，則其TT將比正常人血漿的TT明顯延長(zhǎng)。12.體液抗凝組成及其作用？答：體液抗凝系統(tǒng)主要包括：組織因子途徑抑制因子(TFPI)、絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C(PC)系統(tǒng)、肝素和纖溶系統(tǒng)。(1

42、)TFPI主要由VEC產(chǎn)生，其抗凝機(jī)制是：TFPI與FXa結(jié)合，從而抑制FXa活性；形成TF-Fa-TFPI-FXa四合體， 從而滅活TF-Fa復(fù)合物。(2)絲氨酸蛋白酶抑制物：如抗凝血酶；肝素輔因子；蛋白酶連接素1；C1酯酶抑制因子；1-抗胰蛋白酶；2-巨球蛋白等。其中，AT-最重要，它可與屬于絲氨酸蛋白酶的凝血因子活性中心-絲氨酸殘基結(jié)合，從而“封閉”了這些因子的活性中心并使之失活，具有明顯的抗凝作用。(3)PC系統(tǒng)包括PC：內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體、血栓調(diào)節(jié)蛋白、蛋白S、補(bǔ)體4b結(jié)合蛋白及蛋白C抑制物。凝血酶與TM形成復(fù)合物，可將PC活化成激活的蛋白C(APC)。APC以血漿中游離的PS為輔因

43、子，可以滅活FVa和Fa，從而控制FXa和凝血酶的形成，起抗凝作用。(4)肝素：主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞產(chǎn)生。肝素與AT-或HC-結(jié)合，可以大大增強(qiáng)這些抗凝蛋白質(zhì)的抗凝活性；肝素可刺激VEC大量釋放TFPI和其他抗凝物質(zhì)。(5)纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物和纖溶抑制物組成。PLn可以水解Fbn和Fbg，產(chǎn)生的FDPFgDP碎片具有強(qiáng)大的抗凝作用。PLn使Fbn溶解時(shí)，血液可從凝膠狀凝固物重新轉(zhuǎn)變成為溶膠物(液態(tài))。13血小板在在促進(jìn)DIC發(fā)展中的作用機(jī)制？答：血小板具有黏附、聚集及釋放等功能，在促進(jìn)DIC發(fā)展中有重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，暴露出膠原，血小板膜糖蛋白GP I b可與膠原結(jié)合，使血小板產(chǎn)生