慢性乙型肝炎防治指南解讀PP課件

1、慢性乙型肝炎防治指慢性乙型肝炎防治指南南20102010更新版要點更新版要點抗乙肝病毒治療藥物的研究進展抗乙肝病毒治療藥物的研究進展1992ifn 被批準chb 治療11998拉米夫定拉米夫定2003200520072008pegifn阿德福韋阿德福韋恩替卡韋恩替卡韋替比夫定替比夫定替諾福韋替諾福韋20042006國內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新國內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2001200520072004200620082003中國指南中國指南aasld9keeffe治療流程10apasl11keeffe治療流程8keeffe治療流程5aasld6easl4apasl3aasld220

2、00apasl1nih132009easl122010中國指南中國指南aasld1320102010版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南病原學病原學流行病學流行病學hbvhbv感染自然史感染自然史hbvhbv感染的預防感染的預防hbvhbv感染的診斷感染的診斷慢性乙型肝炎的治療慢性乙型肝炎的治療in 19929.75%9.67%( 5 yr)in 20067.18%0.96%( 5 yr)changes of hbsag prevalence in chinaliang xf, et al. vaccine 2009; 27 : 65507geographic distribution

3、 of chronic hbv infectionhbsag prevalence8% - high 2-7% - intermediate 2% - lowcdc hbeaganti-hbehbv dna alt 肝組織無明顯異常肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥肝組織壞死炎癥慢性慢性hbv感染的自然史分為感染的自然史分為4期期 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活動或低復制非活動或低復制 再活動再活動hbsag lok asf. n engl j med 2002; 346(22):1682yim hj, lok a

4、s. hepatology, 2006,43:s173-s181乙肝預防措施包括：乙肝預防措施包括： 乙型肝炎疫苗預防乙型肝炎疫苗預防 傳播途徑預防傳播途徑預防 意外暴露意外暴露hbv后預防后預防 對患者和攜帶者的管理對患者和攜帶者的管理中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891傳染源傳染源易感宿主易感宿主傳播途徑傳播途徑在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別嬰兒應在出生24小時內(nèi)（最好在出生后12小時）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射提倡hbig聯(lián)合乙肝疫苗阻斷母嬰傳播對新生兒時期未接種乙肝疫苗的兒童應進行補種成年人接種乙肝疫苗，劑量上應選擇20微克對于免疫功能低下

5、者或者對乙肝疫苗無應答者（不產(chǎn)生抗體）應增加疫苗的接種劑量和針次，推薦劑量為60微克/針20102010年指南：依然高度重視乙肝疫苗的預防作用，年指南：依然高度重視乙肝疫苗的預防作用，但推薦劑量有所變動但推薦劑量有所變動diagnostic classification of chronic hbv infection carrierschbhbeag-chbhbv- cirrhosishbv-hccoccult chbchronic hbv carrier(hbv dna+)in active hbsag carriers (hbv dna-)compen.decompen.hbeag+ch

6、b乙肝的抗病毒治療乙肝的抗病毒治療總體目標未變，未變，仍然強調(diào)抗病毒治療慢性乙型肝炎治療的總體目標：慢性乙型肝炎治療的總體目標：最大限度地長期抑制最大限度地長期抑制hbvhbv減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、hcchcc及其并發(fā)癥及其并發(fā)癥改善生活質(zhì)量和延長存活時間改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙型肝炎治療主要包括慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒抗病毒, ,免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié), ,抗炎和抗氧化抗炎和抗氧化, ,抗纖維化和對癥治療抗纖維化和對癥治療其中抗病毒治療是關鍵，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，

7、就應進只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療行規(guī)范的抗病毒治療hbeag +, hbv dna105 拷貝拷貝/ml （104 iu/ml） hbeag-, hbv dna 104 拷貝拷貝/ml （103 iu/ml）alt 2uln； 如用干擾素治療，如用干擾素治療，alt應應10uln， tb2uln；如如alt 4040歲者，也應考慮歲者，也應考慮抗病毒治療抗病毒治療 ( (iiiiii) )。對對altalt持續(xù)正常持續(xù)正常但年齡較大者（但年齡較大者（4040歲），應密歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如切隨訪，最好進行肝活檢；如knodell hai knodell h

8、ai 44，或，或g2g2，或，或s2s2，應積極給予抗病毒，應積極給予抗病毒治療（治療（iiii）。）。動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（毒治療（iiiiii）。）。hbv相關肝硬化的抗病毒治療適應證相關肝硬化的抗病毒治療適應證代償性肝硬化代償性肝硬化hbeag+:hbv dna 104拷貝拷貝/ml （2000 iu/ml） ，hbeag-: hbv dna 103拷貝拷貝/ml （200 iu/ml）對于hbvdna+但未達上述水平者，如有疾病活動或進展的

9、證據(jù)、且無其他原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的na治療，停藥標準尚不明確。失代償性肝硬化失代償性肝硬化只要能檢出只要能檢出hbv dna不論不論alt或或ast是否升高是否升高建議在知情同意的基礎上，及時應用建議在知情同意的基礎上，及時應用na治療治療最好選用耐藥發(fā)生率低的na治療，不能隨意停藥一旦耐藥，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的na普通干擾素普通干擾素ifn ifn a2a2aifn ifn a2a2bifn ifn a1a1bpeg-ifn peg-ifn a2apeg-ifn a2bn核苷核苷(酸酸)類似物類似物n拉米

10、夫定拉米夫定n阿德福韋酯阿德福韋酯n恩替卡韋恩替卡韋n替比夫定替比夫定抗病毒治療藥物及用法用量抗病毒治療藥物及用法用量藥物藥物用法用量用法用量b bhbeaghbeag(+)(+)hbeaghbeag(-)(-)干干擾擾素素普通干擾素普通干擾素a a35 mu，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月(i)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長51(ii)。可根據(jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。劑量用法同前，療程至少1年 (i)。聚乙二醇化干擾素聚乙二醇化干擾素-2-2b b180 g，每周1次，皮下注射，療程1年180g

11、，劑量用法同前，療程至少1年 (i)。聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素a a 2b2b1.01.01.5g/kg1.5g/kg，每周，每周1 1次，皮下注射，療次，皮下注射，療程程1 1年年核核苷苷類類似似物物拉米夫定拉米夫定100 mg，每日1次口服。在達到hbv dna低于檢測下限、alt復常、hbeag 血清學轉換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥84(ii)，但延長療程可減少復發(fā)。劑量用法同前，但療程應更長：在達到hbv dna低于檢測下限、alt正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療

12、程至少已達到2年半者，可考慮停藥76（ii）。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。阿德福韋酯阿德福韋酯10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定恩替卡韋恩替卡韋0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定替比夫定替比夫定600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定抗乙肝病毒治療研究數(shù)據(jù)抗乙肝病毒治療研究數(shù)據(jù)20052005年指南年指南20102010年指南年指南干擾素普通干擾素hbeag(+)治療46個月17%，hbeag 轉陰率分別為33%，hbsag 轉陰率分別為7.8% hbeag(-)應答率為38%90%。持久應答率僅為10%47% (平均24%)聚乙二醇化干擾素-2 2a ah

13、beag(+)治療48周停藥隨訪24周時hbeag血清學轉換率為32%，48周時為43%同左hbeag(-)治療48周停藥隨訪24周hbsag消失3%，3年時hbsag消失8%聚乙二醇化干擾聚乙二醇化干擾素素-2bhbvdna抑制、hbeag血清學轉換、hbsag消失率均與-2a相似核苷類似物拉米夫定 hbeag血清學轉換率隨治療1、2、3、4和5年時分別為16%、17%、23%、28和35同左阿德福韋酯hbeag(+)治療1、2、3年時，hbeag血清學轉換率分別為12%、29%和43%同左恩替卡韋循證證據(jù)較少hbeag(+)治療48周hbeag血清轉換率21%替比夫定hbeag(+)治療2

14、年hbeag血清轉換率22.5%20102010年指南：強調(diào)基因型是預測干擾素療效的因素年指南：強調(diào)基因型是預測干擾素療效的因素2005年指南2010年指南(1) 治療前高alt 水平(2) hbv dna 2108 拷貝ml(3) 女性(4) 病程短(5) 非母嬰傳播(6) 肝臟纖維化程度輕(7) 對治療的依從性好(8) 無hcv、hdv或hiv 合并感染者。(1) 治療前alt水平較高(2) hbv dna 2108 拷貝ml； 4107 iu/ml(3) 女性 (4) 病程短(5) 非母嬰傳播(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕(7) 對治療的依從性好(8) 無hcv、hdv或hiv

15、合并感染(9) hbv基因基因a型型(10)治療治療12或或24周時，血清周時，血清hbvdna不能檢不能檢出（出（ii）。）。 hbsag定量對干擾素療效的預測作用定量對干擾素療效的預測作用“有研究表明，定量檢測有研究表明，定量檢測hbsaghbsag水平或水平或hbeaghbeag水平對治療應答有較水平對治療應答有較好預測作用好預測作用”2010 年指南：年指南：hbsag水平等對治療應答有較好預測作用水平等對治療應答有較好預測作用2005年指南的“一過性骨髓抑制”，2010年更新版改為“一過性外周血細胞減少”，因為外周血細胞減少不等同于骨髓抑制2010年更新版對粒細胞減少的處理意見也不同

16、“中性粒細胞絕對計數(shù)中性粒細胞絕對計數(shù) 0.75109/l和（或）血小板和（或）血小板 50109/l，應，應降低降低ifn-劑量；劑量；12周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù)如中性粒細胞絕對計數(shù) 0.5109/l和（或）血小板和（或）血小板 20,000 iu/mlhbv dna20,000 iu/mlhbv dna20,000 iu/mlhbv dna2,000iu/mlhbv dna2,000iu/mlhbeaghbeag(-)(-)chbchb患者患者hbv dna 104cp/mlhbv dna2,000 iu/mlhbv d

17、na2,000 iu/mlhbv dna2,000 iu/mlalt2ulnalt2uln或或alt alt 2uln2uln2uln或或alt2ulnalt2ulnalt2uln，或，或年齡年齡4040歲且歲且altalt接近接近ulnuln的的患者，建議進患者，建議進行肝活檢行肝活檢altulnaltuln， 或或altalt正常但正常但35-35-4040歲，證實有歲，證實有組織學病變組織學病變和和/ /或血清或血清altulnaltuln且肝且肝組織活檢或組織活檢或有效的非創(chuàng)有效的非創(chuàng)傷性指標傷性指標metavirmetavir a2/f2a2/f2* *alt alt 的正常上限值設

18、為男性的正常上限值設為男性30iu/l30iu/l，女性，女性19iu/l19iu/l初治患者的治療藥物推薦初治患者的治療藥物推薦20102010中國中國指南指南ifnifnpegifnspegifns, lvd/adv/etv/, lvd/adv/etv/ldtldtaasld (2009)可選可選 pegifn-pegifn-、 tdftdf、etvetv、 ldtldt、lvdlvd （不首選（不首選advadv， lvdlvd和和ldtldt）經(jīng)（經(jīng)（pegpeg）ifnifn治療未產(chǎn)生應答的患者可以考慮再給予治療未產(chǎn)生應答的患者可以考慮再給予nana治療治療apasl (2008)可

19、以給予：可以給予： advadv；etvetv、ldtldt、lvdlvd、( (peg)ifn-peg)ifn-也可使用也可使用thymosinthymosin -1 -1hbv治療治療流程流程(2008)etvetv、tdftdf和和pegifn-pegifn- 可以作為一線藥物考慮可以作為一線藥物考慮如果如果hbv dnahbv dna較高，較高， 以及以及/ /或者或者altalt正常，首先正常，首先etvetv或或tdftdf。lvdlvd和和ldtldt不作為一線藥物不作為一線藥物easl (2009)有限療程治療：有限療程治療：pegifn-pegifn- （主要推薦主要推薦hbeag+hbeag+患者使用），或者高患者使用），或者高耐藥屏障的最強效的耐藥屏障的最強效的nana（etvetv或或tdftdf）長期治療：長期治療： 高耐藥屏障的強效高耐藥屏障的強效nan