復蘇后綜合征及治療問題

1、復蘇后綜合征及其治療問題postresuscitation and treatment首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 王佩燕ca經(jīng)cpr后結局 death 70% death 15%ca admission 20% rosc 30% discharge 5% death 10% (259 cases)optimal7%postresuscitationsyndrome18%rosc25%no-rosc75%alive3%dead15%carosc后死亡分析n腦因性：n腦外因素：心因性：其他： 復蘇后綜合征 postresuscitation prs 19721972年年negovsky首先提出：

2、 postresuscitation disease 認為屬于疾病分類學的獨立實體 之后之后歐美學者提出 postresuscitation postresuscitation syndrome復蘇后綜合征復蘇后綜合征postresuscitation syndromeprs指指：rosc 后組織灌注衰竭和臟器功能衰竭 ca持續(xù)時間 病情因 cpr時間 而不同 原發(fā)病表現(xiàn)譜廣表現(xiàn)譜廣：從立即清醒到深昏迷且無呼吸屬屬modsmods特例特例預后預后：80%以上均有時間不等的昏迷 完全神經(jīng)功能恢復罕見prs 發(fā)病機理中的細胞事件vatp ：缺血期耗竭缺血期耗竭，再灌注后恢復緩慢再灌注后恢復緩慢v細

3、胞內(nèi)細胞內(nèi)caca+超載超載: caca+ 泵 na+ 泵 受體激活受體激活ca + 通道不當開放 caca+-na-na+ +交換v自由基損傷自由基損傷：輔酶ii氧化酶激活 黃嘌啉氧化酶(dx-ox)轉(zhuǎn)化 電子傳遞鏈內(nèi)外的蒽醌反應 花生四烯酸代謝（wbc內(nèi)還原型氧化）v粒細胞激活粒細胞激活 粘附分子表達 酶性顆粒釋放 自由基產(chǎn)生增加 凝血連鎖反應激活nigovsky對prs的描述6-9小時：腦功能抑制 血流動力學損害 血液流變學損害 代謝紊亂24小時： 循環(huán)功能趨于正常 腦功能損害如故 微循環(huán)損害嚴重 代謝紊亂 50%病人死亡（再ca，出血，腦水腫、肺水腫）1-3天： 腸通透性增強 肺、肝、

4、腎、胰功能受損3天后： 感染（后期死亡原因）腦損害i/r結果 灌注衰竭灌注衰竭 普遍無血流普遍無血流ca后立即發(fā)生 短暫反應性充血短暫反應性充血15-30秒(缺血后血管麻痹) 持續(xù)低灌注持續(xù)低灌注全腦血流減50% （rosc后pgi產(chǎn)出抑制，lt及pgs縮血管產(chǎn)物呈優(yōu)勢 24hr顯著） 氧攝取正?；虺?腦靜脈po220mmhg 結果結果：1、腦血流、氧攝取趨于正常 或 2、二者均低于正常或繼發(fā)性腦出血而致氧攝取劇降 臨床腦死亡臨床腦死亡腦損害的細胞和分子基礎n神經(jīng)細胞內(nèi)ca+超載n神經(jīng)細胞膜脂質(zhì)過氧化n蛋白合成抑制n細胞凋亡n興奮性神經(jīng)介質(zhì)過度釋放蛋白質(zhì)合成抑制： 缺血期：atp、gtp不

5、足 再灌注期：真核啟動因子磷酸化導致新核糖 體轉(zhuǎn)錄復合物形成異常 神經(jīng)功能難恢復之根本原因興奮性神經(jīng)介質(zhì)（谷氨酸）過釋放： 花生四烯酸及脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物抑制谷氨酸再攝取 細胞內(nèi)ca+超載促進谷氨酸釋放 導致對神經(jīng)元受體反復刺激而損傷神經(jīng)元 prs的腦損害表現(xiàn)表現(xiàn)譜寬：從立即清醒直至深昏迷且無呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有時間長短不等的昏迷預后評估：1、實驗室方法 （1）eeg：昏迷早期檢測皮質(zhì)體感誘發(fā)電位 缺失者則難以從缺氧性昏迷中恢復，特異性達缺失者則難以從缺氧性昏迷中恢復，特異性達 100% （2）神經(jīng)膠質(zhì)蛋白神經(jīng)膠質(zhì)蛋白s100：鈣結合蛋白，神經(jīng)及 心肌細胞等均可釋出， 調(diào)節(jié)神經(jīng)變異、

6、 衍生、凋亡低值示預后良好低值示預后良好 2、臨床方法 （1）24hr后瞳孔對光反射瞳孔對光反射未恢復 （2）72hr后運動反射運動反射未恢復(疼痛刺激無反應) 二者均示預后不良二者均示預后不良（2000例，死亡或植物人狀態(tài)）其他評估預后的指標n全身肌陣攣腦水腫、腦梗死或皮質(zhì)易感區(qū)缺血 示預后不良neeg：g-活動，無活動 低電壓 突出，無反應活動（ 昏迷） 平坦，等電位線 均示預后不良腦損害治療 穩(wěn)定血流動力學：糾正低血壓，避免高血壓 改善氧合：輔助通氣，避免過度氧合 接近正常水平 針對“高顱壓”治療無必要： 不必使用高通氣和滲透性利尿劑（恢復灌注期顱內(nèi)壓未升高） 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：糾正電解質(zhì)紊亂

7、，避免高血糖 改善其他臟器功能全身抽搐或癲癇n確保氣道通暢，防止窒息n藥物控制： 安定安定一線抗癲癇藥 靜注15秒后血清濃度明顯升高，可抑制異常放電 8分鐘達峰值 治療半衰期15分 劑量0.25mg/kg 速度5mg/min5mg/min 大侖丁大侖丁僅可溶于ns，不能伍用其他藥物 負荷量18mg/kg， 速度50mg/min，約20-30分推注完畢腦復蘇腦復蘇 迄今無實質(zhì)性進展 根本治療是早復蘇 最短時間內(nèi)恢復心搏1 1、“亞低溫亞低溫”在人類并在人類并未證明有效未證明有效 且對腸和心肌再灌注有不良作用且對腸和心肌再灌注有不良作用2 2、鈣通道阻斷劑，大劑量腎上腺素，、鈣通道阻斷劑，大劑量腎

8、上腺素，“硫賁妥昏迷硫賁妥昏迷”無效無效3 3、蛋白水解拮抗劑，離子鰲合劑，抑制脂質(zhì)過氧化藥、蛋白水解拮抗劑，離子鰲合劑，抑制脂質(zhì)過氧化藥 神經(jīng)節(jié)苷脂，神經(jīng)節(jié)苷脂， 生長因子（生長因子（彈力纖維生長因子、胰島素樣生長因彈力纖維生長因子、胰島素樣生長因 子子、神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子）等主要在動物實驗和小樣本人群中）等主要在動物實驗和小樣本人群中 應用，證明有效，應用，證明有效，尚待深入尚待深入4 4、正在試用、正在試用: : 阿片拮抗劑、自由基清除劑、蛋白激酶抑制劑阿片拮抗劑、自由基清除劑、蛋白激酶抑制劑 谷氨酸釋放抑制劑、天門冬氨酸受體拮抗劑谷氨酸釋放抑制劑、天門冬氨酸受體拮抗劑 膜穩(wěn)定劑、

9、膜穩(wěn)定劑、 細胞間粘附分子細胞間粘附分子-1-1拮抗劑、生長拮抗劑、生長 因子等，單用無肯定結果因子等，單用無肯定結果 結合使用可能有前途結合使用可能有前途酸中毒問題院內(nèi)目擊ca：并無代酸來院已ca者：呼酸、代酸并存立足于改善通氣和組織灌注初期不必使用碳酸氫鈉： 細胞內(nèi)酸中毒 反常性csf酸中毒 呼吸性酸中毒（co2 產(chǎn)出 通氣排出） 升高組織滲透壓hco3- 使用指征 ：嚴重低hco3- 4mmol/l 嚴重酸血癥ph 7.15 嚴重高氯性酸中毒保證氧合糾正低氧血癥：不論任何原因均應糾正 根據(jù)病情選擇輔助呼吸方式密切觀察血氣狀況：務必使pao2 60mmhg糾正高paco2：改善通氣和循環(huán)功

10、能確保氣管 插管位置正確心功能變化rosc后整體心肌頓抑 致 心肌收縮功能下降:lvsp dp/dt (最大壓力上升率) sv ef hr 心肌順應性下降：lvedp/lvedv 壓力-容積斜率下降影響因素：ca時間 恢復至ca前水平需數(shù)小時至數(shù)周心肌順應性下降 舒張期壓力/容積斜度上升pvacb心室舒張末期容積下降lvdv下降心臟收縮功能不全處理 藥物治療藥物治療：受體激動劑： 多巴酚丁胺 5-15gkg-1min-1. 腎上腺素 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)等 但正性肌力藥增加氧耗 不利于心肌功能恢復 更不利于腦復蘇 慎重權衡利弊機械輔助機械輔助：iabp，vad，部分心肺旁路術左室舒張功能不

11、全處理超聲檢查證實：lvedv擴容提高前負荷使左室充盈壓超過正常借以維持co心律紊亂處理o rosc后早期可有 竇性 室性 （早搏為主） 室上性o 除非導致血流動力學不穩(wěn)定 多數(shù)不必處理o 重點在改善全身狀況呼吸功能維持 呼吸功能障礙呼吸功能障礙：早期i/r致中樞性呼吸衰竭 復蘇操作損傷呼吸器官 按壓胸廓損害 人工氣道氣道粘膜損傷 吸入氣污染，壓力損傷 roll報告報告：肺炎24% 肺水腫30% 致氧合不足 治療原則治療原則：保證氣道通暢氣管插管位置 （x胸片,etco2） 合理選擇機械輔助通氣方式 及時處理人機對抗 有效抗感染治療 適時脫機 輔助呼吸 通氣通氣：simv+ps 若若peep應

12、應5 cm h2o fiofio2 2 45%45% (肺水腫時加大至肺水腫時加大至90%90%或以上或以上) vt 初始初始12-15ml/kg 12-15ml/kg 以以1-2hr1-2hr后后 潮氣量潮氣量 6ml/kg6ml/kg 平臺壓平臺壓30mmhg30mmhg為目標為目標 營養(yǎng)與代謝支持nrosc后1-3天內(nèi)胃和結腸排空障礙nrosc后初期尚有充分營養(yǎng)儲備nrosc后早期維持生命體征穩(wěn)定為重點天內(nèi)代謝支持為重點維持氧和血糖電解質(zhì)酸堿平衡48hr后注意營養(yǎng)支持能量、氮質(zhì)、維生素盡早經(jīng)腸補充胃腸道功能保護nr/i 中損傷最重mods罪魁n早期應激性潰瘍n后期全身感染源泉 胃管:檢測出血，減輕胃脹氣 雷尼替丁50mg iv q12h 或 奧美拉唑