康復醫(yī)學第六節(jié)神經源性腸道的康復評定與處理

1、 第六節(jié)第六節(jié) 神經源性腸道的神經源性腸道的康復評定與處理康復評定與處理 （一）概 述 定義：是指支配腸道的中樞或者周圍神經結構受損或功能紊亂導致的排便功能障礙 病因：脊髓損傷、腦卒中、腦外傷腦腫瘤肌萎縮性脊髓側索硬化癥多發(fā)性硬化、糖尿病等疾?。ㄒ唬└?述 臨床表現：大便失禁或大便排空困難導致患者飲食受限、戶外活動受限精神壓力增加等（一）概 述 機制： 腸道運動、分泌、血流調節(jié)受胃-腸道的神經系統(tǒng)支配，該系統(tǒng)可分為：內在神經系統(tǒng)：即腸源神經系統(tǒng)外在神經系統(tǒng)：即自主神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)通過外在神經系統(tǒng)來調控胃-腸道的內在神經系統(tǒng)機 制 當腸道失去中樞控制時，其當腸道失去中樞控制時，其內在神經系統(tǒng)

2、調節(jié)腸道運動、內在神經系統(tǒng)調節(jié)腸道運動、分泌及血流調節(jié)的作用就受分泌及血流調節(jié)的作用就受到損害到損害大便失禁、排便困難等大便失禁、排便困難等神經源性腸道的癥狀神經源性腸道的癥狀（二）分型 臨床上臨床上根據骶髓反射是否存在而將排便而將排便障礙分為兩種類型：障礙分為兩種類型：1.上運動神經元病變導致的腸道功能障礙2.下運動神經元病變導致的腸道功能障礙1.上運動神經元病變 多見于圓錐以上的脊髓損傷患者 脊髓與結腸之間的反射弧沒中斷，脊髓與結腸之間的反射弧沒中斷，保留了神經反射調節(jié)功能 主要表現為：機械性刺激結腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛門括約肌的靜息張力增加，直腸肛門協(xié)調

3、性運動受損，結腸通過時間延長，常導致患者便秘和腹脹當病變發(fā)生在l2-l4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內、外括約肌均舒張，由結腸集團運動產生排便即大便失禁2.下運動神經元病變 由支配肛門括約肌的由支配肛門括約肌的下運動神經元或外周神經病變引起 多見于圓錐或馬尾神經病變、多發(fā)神經病、盆腔多見于圓錐或馬尾神經病變、多發(fā)神經病、盆腔手術等手術等 主要表現為：脊髓排便反射消失，無便意；肛門括約肌靜息張力降低結腸運轉時間顯著延長，從而出現排便困難直腸肛門協(xié)調運動受損，腹壓增加時會出現“漏糞”現象。（三）功能評定 病史資料 體格檢查 輔助檢查1.病史資料 了解是否有神經系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等了解是否有神經系統(tǒng)疾

4、病、胃腸道疾病等影響胃直腸功能的疾病病史影響胃直腸功能的疾病病史 了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成排便所需時間、排便頻率、大便的如完成排便所需時間、排便頻率、大便的性狀性狀 了解有無使用直腸刺激、計劃外排便、使了解有無使用直腸刺激、計劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等史等 評估腸道癥狀對患者日常生活能力及社會評估腸道癥狀對患者日常生活能力及社會參與能力的影響參與能力的影響2.體格檢查 精神狀態(tài)：了解患者的神志及精神狀態(tài)評估患者的認知能力、語言表達能力等 運動、感覺功能檢查：評估患者的肌力、肌張力

5、及感覺，sci患者應確定運動和感覺受損的平面和程度2.體格檢查 反射檢查：最常用的是球海綿體反射、提睪反射、肛門皮球海綿體反射、提睪反射、肛門皮膚膚反射，可以幫助確定損傷的平面 專項檢查：檢查肛門周圍皮膚的觸覺及針刺覺；通過直腸指檢，評估外擴約肌的張力等3.輔助檢查 腹部平片與結腸鏡、肛鏡等內鏡檢查等：有無腸道結構性異常 直腸動力學檢查 肛管直腸測壓了解肛管直腸內的壓力以及結腸運動； 肛門外括約肌肌電圖檢查了解支配該肌肉的運動神經有無失神經現象 鹽水灌腸實驗：了解直腸對液體控制情況（四）康復治療 根據評定結果及早制定一個綜合性的、個體根據評定結果及早制定一個綜合性的、個體化的腸道管理方案化的腸

6、道管理方案 目標： 降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率 降低對藥物的依賴性 幫助患者建立胃結腸反射、直結腸反射、直腸肛門反射 使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機制獨立完成排便腸道管理 具體治療方法如下：1.定時排便制度 2.促進直結腸反射的建立 3.腹部按摩4.排便體位5.飲食管理 6. 灌腸 7. brindley型骶神經前根（s1s4）刺激 8. 藥物治療9. 外科治療10.其他治療措施1.定時排便制度 參照患者既往的習慣安排排便時間 養(yǎng)成每日定時排便的習慣 通過訓練逐步建立排便反射 也可每日早餐后進行排便，因為此時胃結腸反射最強。2.促進直結腸反射的建立 手指直腸刺激可緩解神經肌

7、肉痙攣，誘發(fā)直腸手指直腸刺激可緩解神經肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進結腸尤其是降結腸的蠕動肛門反射，促進結腸尤其是降結腸的蠕動 具體操作:食指或中指戴指套，涂潤滑油，緩緩插入直腸在不損傷直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運動并緩慢牽伸肛管，誘導排便反射。 刺激時間：持續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進行3.腹部按摩 作用能增強直腸蠕動動力縮短結腸通過時間促進感覺反饋傳入和傳出減輕腹脹，增加每周的大便次數 方法可從盲腸部位開始，順著結腸的走行，沿順時針方向走行，每天至少15分鐘4.排便體位 可采用使肛門直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位此時重力作用可使大便易于通過也易于增加腹壓，有益于提高患者自尊、減

8、少護理工作量、減輕心臟負擔 ； 若不能取蹲、坐位，則以左側臥位較好4.排便體位 脊髓損傷的患者可使用輔助裝置協(xié)助排便 輔助裝置包括：一站立臺和一改良馬桶站立臺可減輕脊髓損傷患者的便秘； 如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著減少排便的護理時間桶裝置可以顯著減少排便的護理時間5.飲食管理 粗纖維飲食 (如糙米、全麥食品、蔬菜等)，通過改變糞團性狀以降低直腸排空阻力 不過，很多研究顯示：高纖維飲食可引起脊髓損傷患者結腸通過時間延長，與健康人相比并不能改善直腸功能 單純增加膳食纖維對提高直腸管理的療效意義不大5.飲食管理 飲食需飲食需避免刺激性食物刺激

9、性食物 可適量可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積，從而增加糞便容積和流動次性，縮短結腸通過時間和流動次性，縮短結腸通過時間 也可攝人也可攝人適量的液體( (不含酒精、咖啡、利不含酒精、咖啡、利尿劑等尿劑等) )6.灌 腸 小劑量藥物灌腸 15分鐘后即會出現腸蠕動 可減少自主神經過反射的發(fā)生 適用適用t6以上的以上的sci患者患者 灌腸后痔的發(fā)生率較高 經常灌腸可導致灌腸依賴、腸穿孔、結腸經常灌腸可導致灌腸依賴、腸穿孔、結腸炎、電解質紊亂等不良反應炎、電解質紊亂等不良反應6.灌 腸 christensen 等發(fā)現利用具有節(jié)制功能的等發(fā)現利用具有節(jié)制功能的導管裝置進行灌腸，可增強排便控制能力，

10、導管裝置進行灌腸，可增強排便控制能力，提高生活質量提高生活質量 具體操作為： 將導管插入直腸，在給藥時在肛門附近利用氣囊固定導管使其不易脫出，給藥結束后放氣囊，將導管拔出7.brindley型骶神經前根（s1s4）刺激 該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可用于誘該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可用于誘發(fā)排便發(fā)排便 刺激時，直腸和括約肌同時收縮刺激時，直腸和括約肌同時收縮 停止刺激后肛門外括約肌立即舒張，而直腸停止刺激后肛門外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便8.藥物治療 新斯的明：有效促進神經源性腸道患者腸道蠕動主要作用于副交感神經而增加對結腸的副交感神經沖動

11、的傳入 西沙比利：可減少神經源性腸道的便秘，縮短傳輸時間8.藥物治療 口服緩瀉劑：軟化糞便，刺激腸蠕動，如：車前子、硫酸鎂、乳果糖、酚酞、番瀉葉、麻仁丸等長期應用可誘發(fā)或加重便秘，并產生依賴 直腸栓劑：甘油栓劑、及開塞露等可潤滑直腸，刺激腸蠕動，引發(fā)直腸肛門反射促進排便9.外科治療 使患者腸道功能達到最佳的能力有限 選擇何種術式取決于結腸運輸試驗 常用術式：結腸造口術回腸造口術 造口術可出現改道性結腸炎、腸梗阻、造口局部缺血、造口回縮、造口脫垂等并發(fā)癥10.其他治療措施 大便失禁需注意局部清潔衛(wèi)生加強盆底肌訓練可適當給予直腸收斂性藥物、直腸動力控制藥物對于合并直腸炎癥的患者需注意抗感染治療10.其他治療