蛛網(wǎng)膜下腔出血精深中醫(yī)病歷

1、XX市中醫(yī)院病程記錄單內科2床劉興芳NO: 10428住院病案心腦血管科2床興芳性別：女年齡：56歲婚 況:己婚職業(yè)：農民出生地：重慶XX民族：漢國 籍：中國家庭地址或單位：住院號：姓名：劉病案號郵政編碼402260-4 -入 院時間：/9/1010:25Am病 史采集 時間：/9/1010:25Am病史陳述者：家屬可靠程度：欠可靠發(fā)病節(jié)氣：白露后問 診：主 訴：頭痛伴嘔吐8 +小時。現(xiàn)病史：患者于入院前8 +小時在休息時無明顯誘因出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性 加劇，伴噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物1次，量約50g/次，無畏寒發(fā)熱、視物旋轉、 頭昏、語言不清、面色蒼白、四肢麻木、大汗淋漓、意識喪失

2、，無大小便失禁、抽搐， 家屬急送到“羅壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，具體診斷不祥，予“ 20 %甘露醇125ml靜脈推注, 止痛治療”后頭痛緩解，噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物2次，量約60g/次。今日到 我院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。自患病以來，精神差，未進食，大小便正常。既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病史。否認結核、肝炎等傳染病 史。無外傷、手術、輸血史，無中毒史，無職業(yè)病史。左眼視力進行性下降2 +年，無 眼痛、眼花、迎風流淚、視物旋轉。呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內分泌代謝、骨關節(jié)、精神神經(jīng)系統(tǒng)回顧無重要病史。過敏史：否認藥物、食物、金屬等過敏史。其它情況：出生于XX,未到過疫區(qū)

3、生活及久居，生活條件可，無特殊嗜好。月經(jīng)3 5史14歲 50歲。已婚，愛人、子女體健。否認家族遺傳病史。2830體格檢查T36.6 CP70次/分R17次/分BP 150/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，正力體型， 神志清楚，言語清晰，懶言，查體合作，對答切題。苔白膩，脈弦滑。全身皮膚溫度、 濕度、彈性可，未見黃染、斑丘疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣及匙狀指（趾）。全身 淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱外觀無畸形，雙眼瞼無水腫，結膜無充血，雙眼晶狀體 混濁，左眼為甚，雙眼球活動自如，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm， 對光反射靈敏，壓眶反射存在。外耳

4、道無溢膿，鼻腔通暢，副鼻竇區(qū)無壓痛。聽力正 常。唇紅，咽無充血，雙扁桃體不腫大。頸阻（+ / -）,頸靜脈無怒張，氣管居中， 甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸動度一致，語顫對等，叩診呈清音，雙肺呼吸 音正常，聞及散在少量濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線 內0.5cm處，無震顫，心界正常，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音。腹平，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾于肋下未捫及，無移動性濁音，腸鳴音 約5-7次/分，雙腎區(qū)無叩痛，肛門直腸外生殖器未查，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查： 神志清楚，壓眶反射存在，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏，頸阻（+ /

5、 -）,余顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引 出。輔助檢查：頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L ;尿分析：葡萄 糖4 + ;肝功、腎功、電解質、凝血象：正常；血脂：甘油三脂2.69 mmol/L ;血分 ，一9129析：WBC:12.8 X 10 /L , RBC 3.69 X 10 /L , Hb: 110g/L ,HCT:317L/L; PLT : 195X 10 /L,L :6.2 %, M: 3.1 %, G: 90.7 %。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛痰濁頭痛西醫(yī)診斷：1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2、肺部感染3、雙眼白內障4、2型糖尿?。?/p>

6、首次病程記錄年9月10日2Pm患者，女，56歲，農民，因“頭痛伴嘔吐8 +小時”于年9月10日10:30Am入院。 病史特點如下：1、中年女性，病程短，起病急，靜息中發(fā)病。2、于入院前8 +小時在休息時無明顯誘因出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性加劇，伴 噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物1次，量約50g/次，急到“羅壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，具體 診斷不祥，予“ 20 %甘露醇125ml靜脈推注，止痛治療”后頭痛緩解，噴射狀嘔吐非 咖啡色樣胃內容物2次，量約60g/次。今日到我院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自患病以來，無畏寒發(fā)熱、視物旋轉、頭昏、語言不清、面色蒼白、四肢麻木、大汗 淋漓、意識喪失，無大小便失禁、

7、抽搐，精神差，未進食，大小便正常。3、左眼視力進行性下降2+年，無眼痛、眼花、迎風流淚、視物旋轉。4、查體：T36.6 C, P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中 等，平車推入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，正力體型，神志清楚，言語清晰， 懶言，查體合作，對答切題。苔白膩，脈弦滑。雙眼晶狀體混濁，左眼為甚，雙瞳孔 等大等圓，直徑約0.3cm ,對光反射靈敏。頸阻（+ / ）。雙肺呼吸音正常，聞及散 在少量濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線內0.5cm處，無 震顫，心界正常，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見 異常

8、。神經(jīng)系統(tǒng)查：神志清楚，壓眶反射存在，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm ,對 光反射靈敏，頸阻（+ / ）,余顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理 反射存在，病理征未引出。5、輔助檢查：頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L ;尿分析： 葡萄糖4 + ;肝功、腎功、電解質、凝血象：正常；血脂：甘油三脂2.69 mmol/L ;9129血 分析：WBC:12.8 X 10 /L , RBC 3.69 X 10 /L , Hb: 110g/L ,HCT:317L/L ; PLT : 195 X 10 /L ,L :6.2 %, M: 3.1 %, G: 90.7 %。綜

9、上所述中醫(yī)診斷：頭痛-痰濁頭痛。依據(jù)：中年女性，病程短，起病急，靜息中發(fā)病。在短時間內出現(xiàn)頭部劇烈疼痛， 呈陣發(fā)性加劇，伴嘔吐，為噴射狀嘔吐，嘔吐物為非咖啡色樣胃內容物。辨證分析：患者中年，脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不展。故頭痛。痰 濁上逆，則嘔惡痰涎。苔白膩，脈弦滑為有痰濁之象。鑒別診斷：本病須與痙證相鑒別。痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為 主證，該患者無類似表現(xiàn)，故不難鑒別。西醫(yī)診斷：1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 依據(jù)：（1）中年女性，病程短，起病急，休息時發(fā) 病。（2 ）于入院前8 +小時在休息時無明顯誘因出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性加劇，伴 噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物1次，

10、量約50g/次，急到“羅壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，具體 診斷不祥，予“ 20 %甘露醇125ml靜脈推注，止痛治療”后頭痛緩解，噴射狀嘔吐非 咖啡色樣胃內容物2次，量約60g/次。今日到我院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自患病以來，無畏寒發(fā)熱、視物旋轉、頭昏、語言不清、面色蒼白、四肢麻木、大汗 淋漓、意識喪失，無大小便失禁、抽搐，精神差，未進食，大小便正常。（3）查體： T36.6 C P55次/分 R20次/分BP 126/78mmHg 言語清晰，查體合作，對答切題。心率 55次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查：神志清楚，壓眶反 射存在，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射

11、靈敏，頸阻（+ ）,余顱神經(jīng)檢查 未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。（4）頭顱CT示： 蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)病史、體征、結合頭顱CT可明確診斷，不需鑒別。2、 肺部感染依據(jù)：老年女性，起病急，病程短；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷 明確，無意識改變，平臥位進餐，易引起墜積性肺炎；查雙肺呼吸音正常，聞及散在912少量濕羅音；血分析： WBC:12.8 X 10 /L , RBC 3.69 X 10 /L , Hb : 110g/L ,HCT:317L/L ;9PLT : 195 X 10 /L,L : 6.2 %, M: 3.1 %, G: 90.7 %。診斷明確，無需鑒別。

12、3、 雙眼白內障依據(jù)：老年女性，病程長，起病緩；雙眼晶狀體混濁，左眼為XX市中醫(yī)院病程記錄單內科2床劉興芳NO: 10428甚，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm ,對光反射靈敏。待患者可起床時請眼科會診可 進一步確診。4、2型糖尿??？ 依據(jù)：老年女性，無酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)；營養(yǎng)中等，平時無 多飲、多食、多尿、消瘦的臨床表現(xiàn)；空腹血糖：9.7mmol/L ；有待多次查隨機血糖、 空腹血糖在排除應激所致血糖升高后可診斷2型糖尿病。診療方案：1、心腦血管科護理常規(guī)。2、一級護理。3、病危、留伴。4、絕對臥床休息。5、持續(xù)吸氧2L/mi n ;心電監(jiān)護。6、西醫(yī)予降顱壓、止血、抗感染、預防腦血管痙攣、

13、預防應激性潰瘍、對癥支持 治療。7、中醫(yī)治以化痰降逆。方用“半夏白術天 麻湯”加減。半夏12g 白術12g天麻12g甘草12g大棗6g生姜15g陳皮12g茯苓12g上方加水500毫升，煎約30分鐘，取汁300毫升，每日一劑，分3次服。因患者病情較重，暫不給予中藥口服治療。& 辨證施護：流質飲食，調情志。2005年9月11日10Am劉馴科主任查房記錄今日劉馴科主任查房：患者訴頭部陣發(fā)性疼痛，能忍受，未訴惡心、嘔吐、畏寒 發(fā)熱、鼻塞、流涕、視物旋轉、頭昏，無大小便失禁、抽搐，查體：T37 C , P70次/ 分，R17次/分，BP124/70mmHg。言語清晰，懶言，查體合作，對答切題。苔

14、白膩，脈 弦滑。雙眼晶狀體混濁，左眼為甚，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。 頸阻（-）。雙肺呼吸音正常，聞及散在少量濕羅音。心腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查： 神志清楚，壓眶反射存在，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏，頸阻（-），-5 -余顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。昨 日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖：8.1mmol/L 。劉馴科主任詳細詢問病史、查體 后指出：結合患者病史、查體、輔檢，患者隨機血糖正常，兩次查空腹血糖高，2型 糖尿病診斷成立；目前診斷依據(jù)同意主管醫(yī)生；目前中醫(yī)診斷：頭痛一痰濁頭痛；西 醫(yī)診斷：1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜

15、下腔出血2、肺部感染3、雙眼白內障4、2型糖尿?。辉\ 斷依據(jù)同意主管醫(yī)生；2型糖尿病診斷明確，老年患者，晚餐前血糖正常，空腹血糖 高，今日加用格列喹酮30mg晚餐前服用以降空腹血糖；老年患者有腦血管疾病，甘 油三脂高，加用吉非羅齊降甘油三脂；患者臥床，肺部感染存在，血分析示感染重， 停用青霉素鈉，改用頭孢噻肟鈉抗炎治療；患者有兩種治療方案：1、保守治療：絕 對臥床休息4 6周，保持病房安靜，降顱壓、止血、預防感染、預防腦血管痙攣、 預防應激性潰瘍、對癥支持治療；患者長期臥床在護理上要注意防止褥瘡發(fā)生，囑家 屬經(jīng)常按摩患者雙下肢以防靜脈血栓形成，保持大便通暢，定時翻身、拍背；注意維持水電解質平衡

16、；患者頭痛，注意止痛治療 需轉入上級醫(yī)院治療，但患者目前不宜搬動 可能。詳細向家屬說明病情，患者病情危重 下部損害、腦心綜合征、繼發(fā)感染等并發(fā)癥 觀察病情變化。已遵照指示執(zhí)行。，以避免誘發(fā)腦血管痙攣。2、手術治療：，若轉運，不排除途中病情加重導致死亡，易出現(xiàn)顱壓腦積水、腦血管痙攣、丘腦，不排除蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)可能。密切2005 年 9 月 11 日 11Am患者于10:20Am時出現(xiàn)非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物一次，量約50g。查T37 C , P70次/分，R17次/分，BP126/80mmHg。雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm ,對 光反射靈敏。頸阻（）。立即予20%甘露醇125ml靜

17、脈推注，胃復安10mg肌肉注射。 約10分鐘后上述癥狀消失。繼續(xù)密切觀察病情變化。2005 年 9 月 12 日 9Am患者訴偶有頭部隱隱脹痛，能忍受，未訴惡心、嘔吐、畏寒發(fā)熱、鼻塞、流涕、視物旋轉、頭昏，無大小便失禁、抽搐，查體：T36.5 C , P70次/分，R18次/分，-6 -BP120/72mmHg。神志清楚，言 語清晰，懶言，查體合作，對 答切題。雙瞳孔等大等圓， 直徑約0.3cm，對光反射靈敏。頸阻（）。雙肺呼吸音正常，聞及散在少量濕羅音。 心腹部未見異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。昨日晚餐 前血糖：正常；今日空腹血糖：6.4mmol/L 。治療同前。2

18、005 年 9 月 13 日 3Pm患者于今日1:50Pm時頭部脹痛加重，噴射狀嘔吐非咖啡樣胃內容物約50g，煩躁。 查T36.7 C , P70次/分，R18次/分，BP134/88mmHg。神志清楚，言語清晰，懶言，查 體合作，對答切題。雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。頸阻（）。雙 肺呼吸音正常，聞及散在少量濕羅音。生理反射存在，病理征未引出。考慮患者腦血 管痙攣加重，有顱內高壓，立即予吸氧2L/分，20 %甘露醇125ml以降顱壓，胃復安 10mg肌肉注射以止吐，異丙嗪25mg肌肉注射以鎮(zhèn)靜止痛。急查電解質回示：K+ 3.71mmol/L,Na + 131mmol/L ,

19、Cl _105mmol/L,Ca +2.02mmol/L ; Pi0.62 mmol/L ;血糖：8.59 mmol/L ;血分析：正常。30分鐘后患者訴頭部隱隱脹痛，未訴其它不適。繼續(xù)觀察病 情變化。今日空腹血糖7.6 mmol/L ,大便常規(guī)+隱血：正常。2005 年 9 月 14 日 9Am患者訴偶有頭部隱隱脹痛。精神食欲可，大小便正常。查體同昨日。今日空腹血 糖6.4mmol/L 。繼續(xù)降顱壓、抗感染、預防腦血管痙攣、預防應激性潰瘍、對癥支持 治療。2005 年 9 月 15 日 9Am患者病情平穩(wěn)，無變化。大小便正常。今日空腹血糖6.1mmol/L 。今日停用吸氧、 麻仁丸，囑患者多

20、進食蔬菜，余治療不變。2005 年 9 月 16 日 8Am患者訴偶有頭部隱隱脹痛，偶有加重，但能忍受。未解大便。查BP116/68mmHg。-7 -神志清楚，言語清晰，懶言，查體合作，對答切題。雙肺聞及散在少量濕羅音。今日 空腹血糖6.6mmol/L 。近日患者空腹血糖在7.1 mmol/L，暫停監(jiān)測血糖。余治療不變。 2005年9月17日10Am劉馴科主任查 房記錄今日劉馴科主任查房：患者訴偶有頭部隱隱昏痛，偶有加重，但能忍受。未解大 便。查BP116/68mmHg。神志清楚，言語清晰，懶言，查體合作，對答切題。雙肺聞及 散在少量濕羅音。今日空腹血糖6.6mmol/L 。劉馴科主任查房后指

21、出：患者出現(xiàn)頭痛 偶有加重考慮腦血管痙攣所致，注意觀察病情變化，以防顱內壓升高；患者經(jīng)我科治 療后病情明顯好轉，繼續(xù)目前治療。已遵照指示執(zhí)行。2005 年 9 月 18 日 9Am患者訴偶有頭部隱隱昏痛，未訴其它不適。查體同前日。治療同前。2005 年 9 月 19 日 9Am患者訴偶有頭部隱隱昏痛，訴輕微咳嗽、咯少量白色粘液痰，未訴其它不適。查 BP112/68mmHg 。雙肺聞及散在少量濕羅音。近日加用必嗽平止咳化痰治療。近日患者 病情平穩(wěn)，停病危改病重，停一級護理為二級護理。繼續(xù)降顱壓、抗感染、預防腦血 管痙攣、預防應激性潰瘍、對癥支持治療。2005 年 9 月 20 日 9Am患者病情

22、平穩(wěn)，無變化。查BP112/66mmHg 。頸軟。雙肺未聞及濕羅音。生理反射 存在，病理征未引出。6 氨基乙酸已用10日，病情明顯好轉，今日將6 氨基乙酸 12g改為8g，甘露醇Q6h靜脈推注改為Q12h靜脈推注，尼莫地平60mgQ6h改為40mgTid， 余不變。2005年9月21日10Am劉馴科主任查房記錄今日劉馴科主任查房：患者訴偶有頭部隱隱昏痛，輕微咳嗽、咯少量白色粘液痰。 未訴其它不適。查BP112/68mmHg。雙肺未聞及干濕羅音。胸 片：雙肺紋理增多，左心-8 -XX市中醫(yī)院病程記錄單內科2床劉興芳NO: 10428緣略豐滿；復查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血基本完全吸收。劉馴科主任

23、查房后指出： 患者肺部體征消失，咳嗽、咯痰無明顯變化，今日停用頭孢噻肟鈉改用氯唑西林鈉抗 炎；加用復方甘草合劑止咳化痰，避免因咳嗽加重頭痛；6氨基乙酸要逐漸減量， 以免病情反復；繼續(xù)降顱壓、抗感染、預防腦血管痙攣、預防應激性潰瘍、對癥支持 治療。已遵照指示執(zhí)行。2005 年 9 月 23 日 9Am患者訴偶有輕微咳嗽、咯少量白色粘液痰。未訴頭昏痛及其它不適。精神食欲可。 查BP112/68mmHg。心肺腹未見異常。昨日晚餐前血糖：10.0mmol/L ，今日空腹血糖： 11.3mmol/L 。再次囑患者糖尿病飲食。今日調整6 氨基乙酸劑量，停用氯唑西林鈉， 余治療不變。2005 年 9 月 2

24、6 日 9Am患者訴偶有輕微咳嗽、咯少量白色粘液痰。近兩日感右眼不適。未訴頭昏痛及其 它不適。精神食欲可，大小便正常。近日晚餐前血糖：正常，空腹血糖在7.9mmol/L 10.2mmol/L 之間。查BP112/68mmHg。右 眼結膜 充血。心肺腹未見異常。生理反射 存在，病理征未引出。五官科會診示：右眼異物，右眼結膜炎，右眼白內障；處理： 沖洗右眼，利福平眼液點右眼 Tid，白內停眼液點右眼 Tid。今日補充診斷：右眼 結膜炎。予利福平眼液2滴點右眼 Tid，白內停眼液2滴點右眼 Tid?；颊哂诮袢?10Am自動出院。-11 -2005年9月26日11Am出院記錄患者劉興芳，女，56歲，農

25、民，于2005年9月10日10:30Am入院，經(jīng)治療病情 明顯好轉，于2005年9月26日10Am出院。共住院17天，住院號：10428，CT號： 3018，X 線號：21342。患者因“頭痛伴嘔吐8 +小時”入院。于入院前8 +小時在休息時無明顯誘因出現(xiàn) 頭部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性加劇，伴噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物1次，量約50g/ 次，急到“羅壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，具體診斷不祥，予“ 20 %甘露醇125ml靜脈推注,止 痛治療”后頭痛緩解，噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物2次，量約60g/次。今日到我 院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。自患病以來，無畏寒發(fā)熱、視物旋轉、頭昏、語 言不清、面色蒼白、四肢麻木、大汗淋漓、意識喪失，無大小便失禁、抽搐，精神差， 未進食，大小便正常。左眼視力進行性下降2+年，無眼痛、眼花、迎風流淚、視物旋轉。查體：T36.6 C, P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車 推入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，正力體型，神志清楚，言語清晰，懶言， 查體合作，對答切題。苔白膩，脈弦滑。雙眼晶