傳染性重癥病人的集束化治療

1、傳染性重癥病人的集束化治療傳染性重癥病人的集束化治療 低灌注低灌注低氧血癥低氧血癥炎癥因子炎癥因子激活釋放激活釋放低血容量低血容量/ /休克休克膿毒癥膿毒癥, mods1 1、液體復(fù)蘇、液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇的目的是迅速恢復(fù)有效血容量和維持血壓正常水平，保證組織細(xì)胞和器官的灌注。 各器官要求液體復(fù)蘇的條件各不同，如腦、內(nèi)臟器官的臨界血壓各不相同，血壓過低或持續(xù)的時間過長，雖有可能“成功地”復(fù)蘇，但可能導(dǎo)致延遲的多器官功能障礙和腸壞死繼發(fā)性膿毒癥。egdtegdt是是icuicu液體復(fù)蘇的基本方法液體復(fù)蘇的基本方法egdt (early goal-directed th

2、erapy) 早期目標(biāo)（導(dǎo)向）早期目標(biāo)（導(dǎo)向）治療治療即最初即最初6小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)cvp（中心靜脈壓）（中心靜脈壓）8-12mmhgmap（平均動脈壓）（平均動脈壓）65mmhgurine output（尿量）（尿量）0.5ml/kg/hrsvco2（中心靜脈氧飽和度）（中心靜脈氧飽和度）70%sao2（動脈血氧飽和度）（動脈血氧飽和度）93%hct（紅細(xì)胞壓積）（紅細(xì)胞壓積）30%0 02020404060608080100100死亡率死亡率28day28day90day90day 住院時間住院時間egdt groupegdt groupstandard

3、 groupstandard groupegdt使使severe sepsis 的死亡率由的死亡率由46.5%降至降至30.5%rivers e et al. n engl j med. 2001; 345: 1368-77. egdtegdt的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容血液動力學(xué)的穩(wěn)定！血液動力學(xué)的穩(wěn)定！rivers在egdt中指出：為使病人的cvp達(dá)到8-12mmhg，可使用500ml膠體或1000ml晶體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，直到cvp達(dá)標(biāo)。這就要求臨床所使用的液體，具有良好的容量效力，和維持時間。晶膠體聯(lián)合使用：晶膠比2:1首次復(fù)蘇時液體輸入量：3%體重（嚴(yán)靜 浙江醫(yī)院）所選用的液體要具有良好的容

4、量效力，是egdt得以成功實施的基礎(chǔ)！萬汶與其他液體相比，可更快的恢復(fù)有效循環(huán)血量，恢復(fù)血液動力學(xué)指標(biāo)，并維持4-6小時血液動力學(xué)的穩(wěn)定實際上，在臨床解決血液動力學(xué)的穩(wěn)定，只是液體復(fù)蘇的一部分egdt的終極目標(biāo)及終點(diǎn)是，恢復(fù)有效的組織灌注改善微循環(huán)改善微循環(huán)。- rivers 2001補(bǔ)堿問題：補(bǔ)堿問題：ph7.15不提倡應(yīng)用小蘇達(dá)。有哪些組織灌注評價指標(biāo)？胃腸粘膜phi，微循環(huán)的敏感指標(biāo)do2，vo2 氧供氧耗臟器血流量，如腸系膜動靜脈血流量 對嚴(yán)重膿毒癥或引起組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇。 血乳酸升高可識別出一個高危、尚無低血壓，但已有低灌注的患者。2.毛

5、細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征 隨著對危重癥患者搶救成功率的提高，臨床上越來越重視在許多危重患者中常出現(xiàn)的毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，cls），出現(xiàn)cls時給臨床治療帶來困難，同時也是影響搶救成功的因素之一。 定義定義 cls是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙。引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時可發(fā)生多器官功能衰竭。病因病因 引起cls的病因有多種，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、體外循環(huán)術(shù)后（尤其是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后）及再灌注損傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷或急性呼吸窘迫

6、綜合征（ards）、燒傷，也是重組白細(xì)胞介素-2和多西紫杉醇等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷等某些突發(fā)因素可使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞過度激活，使炎性細(xì)胞因子釋放和介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與，引起全身炎性反應(yīng)綜合征（sirs） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離、出現(xiàn)裂隙，經(jīng)毛細(xì)血管運(yùn)輸通道的孔徑增大、血管通透性增高，血管內(nèi)白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓升高間質(zhì)水腫，全身性水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥，組織缺氧，加重細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致多器官功能障

7、礙綜合征（mods）。cls涉及全身多個重要臟器（如肺的滲出、心包腔的滲出，甚至腦室的滲出），尤其是肺間質(zhì)的滲出，導(dǎo)致氣體交換障礙，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥。cls是損傷后炎癥反應(yīng)的早期信號，并與損傷嚴(yán)重程度成比例。治療治療 處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度，減少炎性介質(zhì)的作用：祛除引起cls的病因才能減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，防止毛細(xì)血管滲漏。 治療 提高血漿膠體滲透壓：人血清白蛋白的分子量為66270道爾頓，占血漿膠體滲透壓的80%。cls時白蛋白也滲漏到組織間隙，組織間隙膠體滲透壓增高，使更多的水分積聚在組織間隙內(nèi)，因此要少用天然膠體溶液白蛋白。治療治療 要以人工膠體補(bǔ)充血容量，人工膠體羥乙基淀粉分

8、子量為（100200）kd（目前臨床常應(yīng)用的羥乙基淀粉有賀斯和萬紋，其中前者分子量為200kd；后者為130kd），cls時也不能滲漏到組織間隙并可改善cls。治療治療 在保證循環(huán)的條件下限制入水量：過多的補(bǔ)液可引起組織間隙水腫，細(xì)胞水腫、肺水腫加重，心包、胸腹腔滲出增多，加重器官功能損害。 治療治療 改善毛細(xì)血管通透性：激素可抑制炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對炎性介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效，并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。 治療治療 保證組織供氧：cls在肺部表現(xiàn)為與ards相似的病理過程，均為毛細(xì)血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺的順應(yīng)性下降，

9、應(yīng)采用較高的吸入氧濃度；機(jī)械通氣時增加呼氣末正壓，延長吸氣時間。 治療治療 在發(fā)作期保證重要臟器灌流，在密切監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，但在恢復(fù)期警惕大量液體回滲引起的肺水腫，適當(dāng)利尿以減輕肺水腫程度。 3 3 血液凈化治療血液凈化治療灌流血濾灌流+血濾連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（cbpcbp）主要作用）主要作用 a、清除代謝產(chǎn)物；維持水、電，酸堿及滲透壓平衡。 b、清除炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物、毒素、脂質(zhì)、異性蛋白等 c、調(diào)節(jié)免疫 d、穩(wěn)定血流動力學(xué) e、保證營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的作用。 使患者保持在相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，維持重要臟器功能，爭取時間對原發(fā)病進(jìn)行治療。開始開始 cbpcbp治療時機(jī)和持續(xù)時間治

10、療時機(jī)和持續(xù)時間 由于有關(guān) cpb治療膿毒癥機(jī)制尚未完全研究清楚 ,目前對開始 cbp治療時機(jī)、 持續(xù)時間、治療方式 (濾器選擇及置換液劑量 )等問題尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。開始開始 cbpcbp治療時機(jī)和持續(xù)時間治療時機(jī)和持續(xù)時間 瑞金醫(yī)院提倡早期短時 ,并制定了如下有實際應(yīng)用價值的方案:在治療時機(jī)上強(qiáng)調(diào)早 (起病 72 h以內(nèi) ,且越早效果越顯著 ) ;在治療持續(xù)時間方面強(qiáng)調(diào)全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)被緩解 (在調(diào)節(jié)好體液平衡基礎(chǔ)上 ,當(dāng)脈搏 ( p) 90次 /min,呼吸 (r) 2o次 /min) ,應(yīng)該終止 cbp。 經(jīng)驗：經(jīng)驗： cbp對膿毒癥患者，治療開始越早越好，應(yīng)從sirs開始，超濾率

11、35ml/kg/h為宜。采用高通量濾器 4545 ml/kg/h效果更佳。連續(xù)治療比間斷治療效果好。4 4、免疫調(diào)理治療、免疫調(diào)理治療 加強(qiáng)免疫調(diào)理治療，包括細(xì)胞和體液免疫治療及中醫(yī)藥免疫調(diào)理治療，設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，積極幫助機(jī)體恢復(fù)自身免疫調(diào)控力，及時通過對炎癥、免疫細(xì)胞的直接干預(yù)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，有效預(yù)防膿毒癥和mods的進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展。5 5、盡早啟動胃腸、盡早啟動胃腸意義：1）維持正常胃腸道生理功能；2）防止應(yīng)激性胃腸道損傷；3）防止病菌及毒素移位。6 6、營養(yǎng)支持治療、營養(yǎng)支持治療1 1）腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（parenteralparenteral nutrition

12、 nutrition，pnpn） 2 2）腸內(nèi)腸內(nèi)+ +腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)3 3）腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutritionenteral nutrition，en） 重癥病人的營養(yǎng)量（建議）重癥病人的營養(yǎng)量（建議）早期（應(yīng)激期 1w） 20-25 kcal /kg/d npc:n100:1中期（穩(wěn)定期 2w） 25-30 kcal/kg/d npc:n2w） 30-35kcal/kg/d npc:n=150;1 2000kcal/d 增加運(yùn)動量7 7、適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥和抗生素、適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥和抗生素?fù)屜葥屜冉?jīng)驗經(jīng)驗病原學(xué)病原學(xué)1.抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir 達(dá)菲）。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg bid, 療程5天，兒童慎用。從美國最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋（zanamivir）是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。2.抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。8 8、多器官功能支持治療、多器