機(jī)械通氣的護(hù)理

1、機(jī)械通氣的護(hù)理內(nèi)二科 一、機(jī)械通氣患者的護(hù)理二、人工氣道護(hù)理三、常見并發(fā)癥及處理四、呼吸機(jī)的撤離五、呼吸機(jī)的維護(hù)與消毒（1）病情觀察 患者在機(jī)械輔助通氣期間，應(yīng)注意評(píng)估機(jī)械通氣效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高機(jī)械通氣的安全性。機(jī)械通氣患者病情觀察重點(diǎn)如下： 1.呼吸功能：觀察呼吸節(jié)律、呼吸深度，評(píng)估有無呼吸困難、人機(jī)對(duì)抗等，機(jī)械通氣患者缺氧時(shí)可出現(xiàn)脈搏、呼吸增快，需嚴(yán)密觀察，注意氣道壓力、呼出潮氣量、SPO2，評(píng)估通氣和氧合狀況，觀察患者皮膚粘膜、口唇和甲床青紫提示低氧血癥。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須給予高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，氧濃度盡量不超過60%，同時(shí)密切觀察有無氧中毒所致肺損傷出現(xiàn)，加

2、強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。 2循環(huán)功能 機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低和后負(fù)荷增加，出現(xiàn)心排血量降低，組織器官灌注不足，表現(xiàn)出現(xiàn)低血壓、心律失常、末梢循環(huán)關(guān)注不良、尿量減少等。 3意識(shí) 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意識(shí)障礙患者，若呼吸機(jī)支持適當(dāng)，患者意識(shí)狀況應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn)。若意識(shí)障礙程度加重應(yīng)考慮呼吸機(jī)支持是否適當(dāng)或患者病情發(fā)生變化。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察觀察意識(shí)狀況，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理。 4血?dú)夥治?機(jī)械通氣30分鐘后應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)估機(jī)械通氣的效果和是否需要調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。若治療有效，患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果應(yīng)趨于正常，若治療無效，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無改

3、善或繼續(xù)惡化，在機(jī)械通氣治療過程中，需根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。 5體溫 觀察氣道分泌物量、色、性狀和味，評(píng)估肺部感染變化情況，患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和原有肺部感染惡化時(shí)，可出現(xiàn)體溫異常改變，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告。 6其他 機(jī)械通氣的患者上消化道出血發(fā)生率為6%-30%。如果原發(fā)病為ARDS或MOF，則發(fā)生率更高，應(yīng)注意觀察應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血和有無腹脹。（2）心理護(hù)理 1.焦慮與恐懼 機(jī)械通氣患者常見的心里反應(yīng)是焦慮與恐懼，主要與機(jī)械通氣的不理解、溝通交流障礙和撤機(jī)等有關(guān)。為緩解患者焦慮與恐懼心里，對(duì)于清醒患者，在機(jī)械通氣前應(yīng)向患者充分解釋機(jī)械通氣的目的、實(shí)施方法、患者可能會(huì)出

4、現(xiàn)的感受和配合注意事項(xiàng)等，機(jī)械通氣患者由于插管或切開，影響患者正常的語言溝通，因此必須與患者建立有效的溝通方式，如通過姿勢、手勢、面部表情和眼神等，也可通過寫字板、卡片等與患者交流，增加視覺信息傳遞。對(duì)有書寫能力的患者，可鼓勵(lì)其把自己的感受和要求寫出來，以供醫(yī)護(hù)人員參考，撤機(jī)前做好患者心理護(hù)理，向患者解釋撤機(jī)的目的、方法、注意事項(xiàng)和撤機(jī)過程中、撤機(jī)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、消除患者的顧慮。 2缺乏安全感 引起機(jī)械通氣患者不安全因素主要有：擔(dān)心呼吸機(jī)出現(xiàn)故障擔(dān)心痰液堵塞氣到擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化擔(dān)心管道脫落等。為增加患者安全感，在準(zhǔn)備呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)保證呼吸機(jī)性能良好并告知患者，按需及時(shí)

5、吸痰和清除呼吸機(jī)管道積水，保持氣到通暢，加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，讓醫(yī)護(hù)人員身影時(shí)刻都在患者視線內(nèi)，關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適并予相應(yīng)處理等。 二 人工氣道護(hù)理 機(jī)械通氣相關(guān)人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管，護(hù)理重點(diǎn)包括人工氣道固定、濕化和氣管內(nèi)吸引 (一）人工氣道固定 （1.）氣管插管 氣管插管患者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管深度，幾時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨呼吸移動(dòng)，對(duì)使用膠布固定導(dǎo)管的患者注意保護(hù)面部皮膚，防止皮膚撕傷。 （2）氣管切開 氣管切開患者應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，固定松緊度以可以通過一根手指為宜，密切觀察氣管切開口皮膚情況，評(píng)估有無炎性紅、腫和

6、分泌物表現(xiàn)。觀察導(dǎo)管固定帶與頸項(xiàng)皮膚的接觸處，評(píng)估皮膚有無皮膚損傷。 （二）氣管內(nèi)吸引 1.吸引原則 吸引是一種具有潛在損害的操作，不應(yīng)該把吸引做為一個(gè)常規(guī)，應(yīng)在有臨床指針時(shí)進(jìn)行，盡量鼓勵(lì)患者把分泌物自行咳出。 2吸引指針 包括在氣道導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物患者頻繁或持續(xù)嗆咳聽診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音可疑為分泌物引起的SPO2降低氣道峰值壓力升高患者突發(fā)呼吸困難等。 3吸引壓力 一般適宜的負(fù)壓為150-200mmhg，壓力過大易損傷氣管粘膜引起出血等，過小不易清除氣道分泌物。 4吸引方式 包括開放式和密閉式吸引方式 開放式吸引為傳統(tǒng)氣管內(nèi)吸引方式，吸引前必須先斷開患者與呼吸機(jī)之間的連接，容易

7、出現(xiàn)氣道分泌物和呼吸回路冷凝水外噴污染環(huán)境，同時(shí)斷開呼吸機(jī)后PEEP消失，肺容量降低，容易出現(xiàn)肺內(nèi)負(fù)壓增加和低氧血癥等，密閉式吸引對(duì)呼吸和循環(huán)影響較小，可減少吸引過程中肺容量損失和環(huán)境的污染。 研究證明聲門下分泌物吸引可降低VAP發(fā)生率，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意使用負(fù)壓20-150mmhg行聲門下吸引，定時(shí)檢查吸引系統(tǒng)，保持吸引通暢。 5.吸痰注意事項(xiàng) 吸痰前后高濃度吸氧可避免出現(xiàn)低氧血癥，吸痰管的直徑不應(yīng)超過人工氣道導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，以避免氣道內(nèi)較大的負(fù)壓和盡量減少PAO2的下降。每次吸痰時(shí)間不超過15秒，以降低低氧血癥發(fā)生率。為顱腦損傷患者吸痰時(shí)，吸引的間隔時(shí)間應(yīng)盡量超過10分鐘，以免引起顱內(nèi)壓累積

8、性升高。 （三）人工氣道濕化 對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化補(bǔ)充治療是維持氣道粘膜完整、纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染發(fā)生的重要手段之一，常見的溫化和濕化方法包括加熱濕化器加熱濕化、常溫水-氣接觸加濕、使用加濕交換器（人工鼻）和氣管內(nèi)滴注（或輸注）加濕等方法。理想的氣道濕化狀態(tài)是使吸入氣體溫度達(dá)37，相對(duì)濕度達(dá)100%。機(jī)械通氣時(shí)使用加熱濕化對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液。 （四）氣囊護(hù)理 護(hù)理重點(diǎn)包括：推薦使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管采用最小閉合容積法或最小漏氣技術(shù)進(jìn)行氣囊注氣氣囊壓力不超過25-30cm2H2O定時(shí)檢查氣囊壓力，及時(shí)調(diào)整。

9、三、常見并發(fā)癥及處理使用機(jī)械通氣得當(dāng)可改善患者氧合，緩解低氧血癥，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞，使用不當(dāng)會(huì)帶來一些并發(fā)癥，甚至危及患者生命。（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥1.脫管 與導(dǎo)管固定不佳和牽拉等有關(guān)系，表現(xiàn)為呼吸機(jī)低潮氣量報(bào)警、喉部發(fā)聲和窒息的等，出現(xiàn)脫管應(yīng)緊急處理，保持氣到通暢，應(yīng)用簡易呼吸器通氣和供氧，必要時(shí)重新氣管內(nèi)插管。2.氣道阻塞 由痰栓、異物、導(dǎo)管扭曲、氣囊脫出嵌頓導(dǎo)管口、導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口嵌頓氣管隆嵴、脫管等引起，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息。出現(xiàn)氣道阻塞應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)處理，如調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管等，如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔出氣管導(dǎo)管、重

10、新建立人工氣道。 3氣道損傷 與插管時(shí)機(jī)械性損傷、氣道內(nèi)吸痰、氣道腐蝕、導(dǎo)管壓迫氣道和氣囊壓迫氣道黏膜有關(guān)，表現(xiàn)為出血、肉芽增生、氣管食管瘺等，為避免氣道損傷，插管前應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，帶管過程中保持導(dǎo)管中立位，合理吸痰，做好氣囊護(hù)理等。（二）機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥1、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱膈氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫等。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生、機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30-35cmho2,以免氣

11、壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的PEEp,以預(yù)防萎陷傷，出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即胸腔閉式引流。 2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎，VAP與口咽部分泌物和胃腸內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危險(xiǎn)因素包括高齡、APACHEII評(píng)分高，急慢性肺部疾病、長時(shí)間機(jī)械通氣、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等。預(yù)防措施主要包括：半臥位，床頭抬高30-45，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間長和程度過深，避免口咽部和胃內(nèi)容物反流入口腔誤吸，進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，規(guī)范使用呼吸機(jī)管道，不同患者之間必須更換呼吸機(jī)管道，長期帶機(jī)患者定期更換，做好口腔護(hù)理，盡早撤機(jī)四、呼吸機(jī)的撤離 當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)，延遲撤機(jī)將

12、增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用，過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加在插管率的病死率。 （一)撤機(jī)指征 機(jī)械通氣患者由于疾病的個(gè)體化差異，撤機(jī)指征也具有一定差異性，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南，患者達(dá)到以下條件可考慮撤機(jī)，包括導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標(biāo)：pao2/Fio2150-200mmhg，PEEP5-8cmH2o，F(xiàn)io240%，PH7.25.COPD患者要求PH7.30，Pao260mmhg，F(xiàn)io240%，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需血管活性藥物的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺有自主呼吸能力和較

13、強(qiáng)的咳嗽能力。 （二）撤機(jī)方法 1.直接撤機(jī) 適用于原心肺功能好，支持時(shí)間短的患者，若患者自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，可直接撤離呼吸機(jī)，讓其自主呼吸。 2.呼吸模式過渡 適用于原心肺功能較差，支持時(shí)間較長的患者，通過改變呼吸支持模式和參數(shù)降低呼吸機(jī)支持水平逐步過渡撤機(jī)，如使用SIMV、PSV等模式過渡。 3間接撤機(jī) 在脫機(jī)間隙使用射流給氧、T形管給氧等間接支持，逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，宜在白天進(jìn)行。 （三）撤機(jī)實(shí)施 選擇充分休息后的上午進(jìn)行撤機(jī)，此時(shí)患者狀態(tài)較好，醫(yī)護(hù)人員較多，能保證搶救及時(shí)有效。撤機(jī)后嚴(yán)密觀察患者病情，包括呼吸狀況、Spo2、心率、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受撤機(jī)指征并進(jìn)行相應(yīng)處理。

14、 （四）不能耐受撤機(jī)的指征 患者出現(xiàn)以下變化應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：呼吸頻率30次/分鐘血壓升高或降低超過20mmhg。心率增加或減慢超過20次/分鐘Pao260mmhg，Paco255mmhg，出現(xiàn)煩躁、出汗及尿量進(jìn)行性較少。 （五）呼吸機(jī)依賴及護(hù)理 呼吸機(jī)依賴是指機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)通氣支持的實(shí)際時(shí)間超過根據(jù)患者病情所預(yù)期的通氣支持時(shí)間的一種狀況，患者至少有一次撤機(jī)失敗，呼吸機(jī)依賴的原因包括生理和心里因素兩方面，生理因素包括氣體交換降低、通氣負(fù)荷增加、通氣需求增加、通氣驅(qū)動(dòng)力降低和呼吸肌疲勞等，心理因素包括不能控制呼吸模式、缺乏動(dòng)機(jī)和信心及精神錯(cuò)亂等。 部分機(jī)械通氣患者從生理指標(biāo)看可以脫機(jī)，

15、但由于懷疑自己的呼吸能力、缺乏信心等原因，擔(dān)心脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難和窒息等，因而不愿意脫機(jī)，對(duì)呼吸機(jī)心里依賴的患者，應(yīng)確切告知其生理指標(biāo)以達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)嘗試脫機(jī)，脫機(jī)時(shí)做好安全保障措施，床旁嚴(yán)密觀察患者，及時(shí)向患者反饋其各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定的信息，增強(qiáng)患者對(duì)脫機(jī)的信心。五、呼吸機(jī)的維護(hù)與消毒 （一）呼吸機(jī)的維護(hù) 1定期保養(yǎng) 定期檢查更換氧電池、活瓣、皮墊、過濾器及過濾網(wǎng)等，呼吸機(jī)每工作1000小時(shí)，應(yīng)由工程師進(jìn)行保養(yǎng)及檢修，建立保養(yǎng)得維修檔案。 2、使用前檢測 （1）電源檢測：檢查電源線有無漏電、接觸不良、檢查蓄電池的蓄電能力 （2）氣密性檢測:檢查呼吸機(jī)的呼吸回路有無漏氣，采用潮氣量測定法、壓

16、力表檢測和耳聽手摸等方法檢測 (3)設(shè)置項(xiàng)目檢測：檢測呼吸機(jī)模式和參數(shù)能否準(zhǔn)確設(shè)置 （4）報(bào)警系統(tǒng)檢測：使用模擬肺模擬呼吸機(jī)的正常工作狀態(tài)和報(bào)警狀態(tài)，檢測報(bào)警系統(tǒng)的性能是否完好 （5）檢測系統(tǒng)的檢測:檢測呼吸機(jī)的呼吸頻率、氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量等項(xiàng)目能否正常顯示。 （）附加功能檢測：檢測濕化器、霧化器等功能是否完好。 .使用中維護(hù) （）管道的氣密性：檢查呼吸回路有無脫落、漏氣等 （）管道的通暢性：檢查呼吸回路有無扭曲、打折、壓閉等 （）主機(jī)防水：禁止在主機(jī)表面上放置治療盤、護(hù)理盤、液體瓶、水杯等，防止主機(jī)進(jìn)水影響功能 （）防止人為暴力損傷：在推動(dòng)呼吸機(jī)時(shí)，要穩(wěn)妥用力，防止摔倒 （）主機(jī)散熱：使用中的呼吸機(jī)應(yīng)放在較大的空間，防止主機(jī)因散熱不好而工作異常，甚至停止工作（）工作狀態(tài)；觀察呼吸機(jī)各種設(shè)置和檢測有無異常變動(dòng)，各種導(dǎo)線、傳感器有無松脫，保持