心電圖報(bào)告單模板

1、嘉祥縣孟姑集醫(yī)院 心電圖粘貼紙 姓名： 性別： 年齡： 歲 住址： 電話： 建陽市水吉鎮(zhèn)水吉社區(qū)居委會(huì)醫(yī)務(wù)室心電圖申請(qǐng)報(bào)告單 姓 名性別年齡歲心電圖儀型號(hào)ECG-2201G血壓 / mmHg服藥洋地黃類藥品史癥狀臨床診斷檢查項(xiàng)目申請(qǐng)醫(yī)師日期20 年 月 日檢測(cè)記錄項(xiàng) 目實(shí)測(cè)正常值項(xiàng) 目實(shí)測(cè)正常值P 波時(shí)限（秒）0.12QT 時(shí)限（秒）0.32-0.44P-R間期（秒）0.120.20QTc時(shí)限（秒）<0.45QRS時(shí)限（秒） 0.06 0.10心房率（次/分鐘）60100電軸（度） +30°90°心室率（次/分鐘）60100心電圖特征： 心電圖結(jié)論： 報(bào)告日期： 年

2、月 日 報(bào)告者： 本報(bào)告供臨床醫(yī)師參考，不作證明之用各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下： 1申請(qǐng)單 （1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章。 （2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取

3、樣者和被通知人。 （4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。 （5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2報(bào)告單 （1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。 （2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。 （3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。 （4

4、）生命緊急值應(yīng)按危急值處理流程處理，并在報(bào)告單上蓋章。（危急值重要報(bào)告另與醫(yī)師聯(lián)系）（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。 注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。 3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.51cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫。心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查

5、報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單 1檢驗(yàn)申請(qǐng)單 （1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。 (2)緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。 （3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。 （4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2檢驗(yàn)報(bào)告單

6、 （1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。 （2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等。 （3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示（4）生命緊急值應(yīng)按危急值處理流程處理，并在報(bào)告單上蓋章。（危急值重要報(bào)告另與醫(yī)師聯(lián)系）（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

7、（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。 （7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。 （8）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出；電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。 放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 1申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印2急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖?，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。 3申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查

8、部位、方位及目的。 4檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印5報(bào)告內(nèi)容 （1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。 （2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。 （3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。6生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系

9、。7報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。 常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 （一）心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 1申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。 3急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。 4申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。 5檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。 6報(bào)

10、告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、PR 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。 7心電圖報(bào)告診斷要考慮四個(gè)注意點(diǎn)： （1）診斷時(shí)至少要考慮以下四個(gè)問題：心律問題；傳導(dǎo)問題；房室肥大問題；心肌方面的問題。 （2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉尅?(3）分析中有時(shí)可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性，應(yīng)首先考慮常見的、多見的疾病。（4）應(yīng)從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。8心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：（1）心律的類別。 （2）心電圖是否正常。此項(xiàng)可分四類：正常心電圖；大致正常心電圖；可疑心電圖

11、；不正常心電圖。 （3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說明，但必須慎重。 （4）結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對(duì)心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。 （5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。9檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。 10報(bào)告單與圖紙歸入病歷或交患者。（二）（腦電圖）檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 1腦電生理檢查的醫(yī)師必須掌握腦電生理檢查的適應(yīng)證與禁忌證。 2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。 3申請(qǐng)單應(yīng)

12、簡明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。 4報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時(shí)患者體位、意識(shí)情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖形特點(diǎn)；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。 5報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁和圖紙登記歸檔。 超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。 2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。 3急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到

13、病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。 4申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。5報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。6內(nèi)容： （1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等?；驹瓌t是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。 （2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。 （3）淺表器官（如：眼、甲狀

14、腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。 7檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。 8報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔 。 各種報(bào)告單的粘貼要求各種報(bào)告單的粘貼要求：1、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單：眉欄用藍(lán)墨水鋼筆填寫。2、檢驗(yàn)報(bào)告單：（1）粘貼時(shí)，第一張報(bào)告單的上緣與粘貼單上面的黑線相距5毫米（不能蓋住黑線），左緣與報(bào)告單粘貼單之左緣對(duì)齊。（2）兩張報(bào)告單的上緣相距8毫米，左邊同第一張。（3）每張報(bào)告單上部的8毫米空白區(qū)填上“X年X月X日”及檢驗(yàn)項(xiàng)目。如“991015血常規(guī)”（某年的第一個(gè)字與報(bào)告單上標(biāo)題的第一個(gè)字對(duì)齊，以后每張上的第一個(gè)字與第一張報(bào)告單上的第一個(gè)字對(duì)齊）。（4）每頁檢驗(yàn)報(bào)告單最后一張粘貼時(shí)不得遮住粘貼單下面的黑線。3、各種特殊檢查（如A、B超聲波、血?dú)夥治觯﹫?bào)告單，為20.5×13厘米時(shí)，均按時(shí)間順序依照檢驗(yàn)報(bào)告單的要求與檢驗(yàn)報(bào)告單混合粘貼。4、心電圖報(bào)告單的粘貼：（1）心電圖報(bào)告單亦用“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”粘貼，其眉欄各項(xiàng)填寫同