感染性腹瀉的臨床

1、感染性腹瀉的臨床診治寧波李惠利醫(yī)院急診科方建江感染性腹瀉感染性腹瀉是一種由病毒、細(xì)菌和寄生蟲等病原微生物引起的腸道傳染病,包括甲類傳染病中的霍亂、乙類傳染病中的傷寒與副傷寒、細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾以及丙類感染性腹瀉,主要表現(xiàn)為大便性狀的改變和次數(shù)增多,常因飲用被致瀉性微生物污染的水或食用被污染的食物而發(fā)病,起病急,感染率高,嚴(yán)重影響著人民健康。感染性腹瀉 依據(jù)感染病原體的不同和機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，可伴有惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等，嚴(yán)重者可有發(fā)熱和脫水等臨床表現(xiàn)，腹瀉物的性狀也可有水樣便、血便、膿液便、洗米水樣便、洗肉水樣便等。完整的腹瀉的概念是：每日排便3次或3次以上，總量至少200 g。連

2、續(xù)腹瀉不超過14 d為急性腹瀉，1430 d為持續(xù)腹瀉，超過一個(gè)月為慢性腹瀉。感染性腹瀉持續(xù)時(shí)間與感染病原體的種類性質(zhì)和預(yù)后有關(guān)。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(CDC)關(guān)于食物中毒的定義 二人或二人以上攝取相同之食物而發(fā)生相似之癥狀，并且自可疑的剩余檢體及患者糞便，嘔吐物，血液等人體檢體，或者其它有關(guān)環(huán)境檢體(如：空氣，水，土壤)中分離出相同類型之致病原因如病原性微生物，毒素或有毒化學(xué)物質(zhì)，則稱為一起食物中毒，但如因攝食肉毒桿菌或急性化學(xué)中毒而引起死亡時(shí)，即使只有一人，也視為一起食物中毒中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括了沙門菌腸炎、腸致瀉性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎(包括副溶血性

3、弧菌)、彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌腸炎、輪狀病毒腸炎、諾瓦克病毒腸炎、腸腺病毒腸炎、隱孢子蟲病和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎。其中腸致瀉性大腸桿菌包括腸致病性大腸桿菌(EPEC)、腸產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌 (ETEC)、腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)、腸出血性大腸桿菌產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌(EHECVTEC)、腸聚集性黏附大腸桿菌(EAggEC)5個(gè)病原群。中華人民共和國(guó)食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則關(guān)于食物中毒的定義： 指攝人了含有生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的食品或者把有毒有害物質(zhì)當(dāng)作食品攝人后出現(xiàn)的非傳染性(不屬于傳染病)的急性、亞急性疾病，應(yīng)該修改為食物中毒：指食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含

4、有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的急性、亞急性疾病。1.病原學(xué)感染性腹瀉的主要病原體有：細(xì)菌,包括腸桿菌科、弧菌科、螺菌科、厭氧芽胞桿菌屬和球菌科等；病毒,包括輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒和腸腺病毒、SARS冠狀病毒等；寄生蟲,常見的有溶組織阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、人芽囊原蟲等；真菌,包括念珠菌、曲菌、毛霉菌等。2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)感染性腹瀉一般起病急,不同的病原引起的臨床表現(xiàn)各不相同,如霍亂可有嘔吐、“米泔水”樣便;傷寒和副傷寒以發(fā)熱為主,臨床表現(xiàn)不典型居多,多數(shù)患者不治自愈。3.流行病學(xué)傳染源主要是受感染的人，包括急性和慢性期患者、病原攜帶者（恢復(fù)期、“健康”攜帶者）；也可以是受感染的動(dòng)

5、物，包括家畜、家禽、獸類和魚類。傳播途徑 1.經(jīng)水傳播 2.經(jīng)食物傳播：大腸桿菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、諾如病毒、嵌杯狀病毒 3.接觸傳播：小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、空腸彎曲菌、致病性大腸埃希菌、輪狀病毒 4.蠅媒傳播：沙門菌屬感染 5.也有極少數(shù)經(jīng)非糞-口傳播，如小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、輪狀病毒可經(jīng)呼吸道傳播而引起流行人群易感性人對(duì)感染性腹瀉普遍易感，多數(shù)無年齡、性別區(qū)別。但是，輪狀病毒主要侵犯6月齡5歲幼兒，成人輪狀病毒則侵犯少年及成人；糞類圓線蟲、鞭蟲常在年齡較大的兒童中引起腹瀉。細(xì)菌類感染與感染機(jī)會(huì)、感染程度和機(jī)體抵抗力有關(guān)?；疾『笠蛎庖吡θ醵环€(wěn)定，因此可多次感染或復(fù)發(fā)。老年及免疫受抑制的患者亦

6、是腹瀉的高危人群。旅游者因面臨環(huán)境和衛(wèi)生問題的挑戰(zhàn)，亦為腹瀉的特殊高危人群流行特征地區(qū)分布感染性腹瀉呈世界性分布，但發(fā)病情況相差懸殊。在貧窮落后的國(guó)家與地區(qū)，易出現(xiàn)水型或食物型暴發(fā)流行。弧菌類、氣單胞菌類、類志賀毗鄰單胞菌適合在pH高的沿海水域生存，由于海產(chǎn)品污染，相應(yīng)疾病主要發(fā)生在沿海。季節(jié)分布感染性腹瀉全年均可發(fā)病，夏秋季節(jié)為發(fā)病、暴發(fā)與流行的高峰。但有些感染（如輪狀病毒、諾如病毒腹瀉）主要發(fā)生在冬春季節(jié)臨床診斷程序1.準(zhǔn)確收集流行病學(xué)資料詢問患者腹瀉前飲食、飲水、起居與用藥情況；了解患者既往疾病、大便習(xí)慣、工作及生活環(huán)境；查明患者所在地和同飲同食者腹瀉流行病學(xué)史；了解當(dāng)?shù)匮h(huán)的致病菌譜、

7、流行菌（毒）株和群體免疫狀況。 2 客觀認(rèn)識(shí)臨床征象：腹瀉的起病方式與病程經(jīng)過；腹瀉的頻率、性狀及時(shí)間規(guī)律；腹瀉的伴隨癥狀與體征；腹部體檢情況（包括壓痛、反跳痛、腸鳴音等）；患者全身狀況，包括神志意識(shí)、血壓、脈搏與皮膚彈性3 合理進(jìn)行輔助檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)、腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡等估計(jì)最可能的診斷。如發(fā)生在秋冬季節(jié),小兒尤其是2 歲以內(nèi)嬰幼兒多發(fā)的以輪狀病毒腸炎可能性較大;在56 月份成人多發(fā)的要考慮是成人輪狀病毒腸炎;群體發(fā)生的水樣便,多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染;如患者有膿血便或黏液便,伴有里急后重,可考慮為細(xì)菌性痢疾;如患者出現(xiàn)無其他原因

8、引起的持續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、無欲、頭痛、食欲不振、腹脹、皮膚玫瑰疹、脾大,要考慮傷寒和副傷寒。如有條件應(yīng)做病原學(xué)檢查,病原明確后應(yīng)按病原學(xué)進(jìn)行診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷 1 .糞便白細(xì)胞分類 2.病原菌糞便培養(yǎng) 3.電鏡與免疫電鏡檢查：電鏡檢查可直接觀察病毒形態(tài)及檢測(cè)特異性抗原顆粒。如腺病毒、冠狀病毒等，電鏡檢查仍屬必要。 4.免疫學(xué)檢查 5.循環(huán)抗體測(cè)定 6.腸毒素檢測(cè) 7.氣相色譜儀其他檢查 1.結(jié)腸鏡檢查術(shù) 2.結(jié)腸影像學(xué)檢查治療1預(yù)防脫水預(yù)防脫水預(yù)防脫水從腹瀉起病時(shí)開始,通過多飲水或稀粥、湯汁等在家中可制備的液體,或增加母乳喂養(yǎng)次數(shù),或多加一倍水的稀釋奶,或ORS。2選擇適當(dāng)方案治療不同程

9、度脫水選擇適當(dāng)方案治療不同程度脫水 1無脫水征患者無脫水征患者可在家庭治療。家庭治療四原則: (1)給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水:母乳喂養(yǎng)兒增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)和時(shí)間,還可另外添加ORS或清潔水。( 2)繼續(xù)喂養(yǎng),以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良:母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng),母乳不會(huì)加重腹瀉。( 3)補(bǔ)鋅。(4)密切觀察病情:若患兒癥狀不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀,應(yīng)找醫(yī)師診治: 腹瀉次數(shù)和量增加; 不能正常飲食; 頻繁嘔吐;發(fā)熱; 明顯口渴; 糞便帶血。輕度脫水輕度脫水 口服ORS及時(shí)糾正脫水。ORS用量(mL) =體質(zhì)量( kg) 75;當(dāng)患兒想喝更多ORS,可多給。6 個(gè)月以下非母乳喂養(yǎng)兒在此期間另予1002

10、00 mL清潔水。密切觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS。以下情況提示口服補(bǔ)液療法可能失敗: ( 1 ) 持續(xù)、頻繁、大量腹瀉 10 20 mL / ( kgh) ; (2) ORS液服用量不足; ( 3)頻繁、嚴(yán)重嘔吐。重度脫水重度脫水 需立即靜脈輸液,按100 mL / kg計(jì)算。在補(bǔ)液過程中,每1 2 小時(shí)評(píng)估1 次患者脫水情況,如無改善,則加快補(bǔ)液速度。一旦患者可口服ORS,則立即給予,在靜脈補(bǔ)液結(jié)束前評(píng)估脫水情況,以便選擇適當(dāng)?shù)姆桨咐^續(xù)治療。6 h重新評(píng)估病情,選擇合適治療方案。繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食患兒繼續(xù)食用有營(yíng)養(yǎng)和易消化的日常食物,少量多次。避免含粗纖維的蔬菜和水果,高糖食物會(huì)

11、加重腹瀉。母乳喂養(yǎng)兒可增加喂奶次數(shù)和時(shí)間,以防止體質(zhì)量減輕。喂水不能代替食物。腹瀉停止后每天加餐1次,持續(xù)1周,以助患兒恢復(fù)體質(zhì)量。 補(bǔ)鋅：補(bǔ)鋅：腹瀉患兒(急性、持續(xù)性、或血便)腹瀉開始后均需補(bǔ)鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予補(bǔ)鋅治療, 6 月齡以上每天補(bǔ)充元素鋅20 mg, 6月齡以下每天補(bǔ)充元素鋅10 mg,共10 14 d(元素鋅20 mg 相當(dāng)于硫酸鋅100 mg, 葡萄糖酸鋅140 mg) 。合理用藥絕大多數(shù)感染性腹瀉是自限性的,多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染,只要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液治療,預(yù)防和糾正脫水,一般可不用抗生素。但對(duì)重癥或疑似為霍亂、細(xì)菌性痢疾的患者,或有發(fā)熱、黏液膿血便的腹瀉病患者可選

12、用敏感的抗菌藥物治療,一般盡量少用止吐和止瀉藥物其他治療其他治療目前尚無安全和有效的止瀉藥物。注意應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證?？股貙?duì)多數(shù)引起腹瀉的病原體無效,不加選擇的應(yīng)用可增加一些病原體對(duì)抗生素的耐藥性,加之抗生素昂貴,為減少不必要的浪費(fèi),不能常規(guī)應(yīng)用抗生素。血便、痢疾和霍亂是使用抗生素的適應(yīng)證。吸附劑(例如瓷土、膠質(zhì)、活性炭)對(duì)治療急性腹瀉無效,僅使大便輕微變稠,不能減少液體和鹽的丟失?？箘?dòng)力藥例如鴉片酊可能是有害的,尤其對(duì)5 歲以下小兒。這些藥雖可暫時(shí)減輕腹痛,但延緩了腹瀉病原體的排出,延長(zhǎng)了病程,嬰兒不適當(dāng)應(yīng)用這類藥物可能是危險(xiǎn)的,甚至是致命的。如患兒出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等合并癥,則給予相應(yīng)對(duì)

13、癥支持治療病因治療基本上可分為3類：無需特效治療，如病毒性腹瀉、普通型細(xì)菌性食物中毒、分泌性腹瀉等；按病情酌情使用抗生素，如空腸彎曲菌、ETEC、EIEC、非傷寒沙門菌、耶爾森菌感染等；有抗生素治療指征，如志賀菌、傷寒沙門菌、溶組織阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染等。對(duì)于細(xì)菌性腹瀉，現(xiàn)多選用喹諾酮類抗生素（18歲以下禁用）。微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。微生態(tài)制劑在國(guó)內(nèi)已開始廣泛應(yīng)用，常為雙岐桿菌、嗜乳酸桿菌和糞鏈球菌制劑，如地衣芽孢桿菌活菌膠囊（整腸生）、雙歧桿菌活菌膠囊（麗珠腸樂）、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）等。常用的微生態(tài)制劑中，一類是活

14、菌制劑，利用一些對(duì)人體無害甚至有益的活菌，克服菌群失調(diào)，部分取代抗生素的防病治病作用；另一類是死菌或其代謝產(chǎn)物，可以調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。值得注意的是，多數(shù)微生態(tài)制劑為活菌制劑，從原則上講，不宜與抗生素同時(shí)使用。如果必須同時(shí)使用抗生素時(shí)，應(yīng)選用死菌或其代謝產(chǎn)物。對(duì)癥治療使用抗蠕動(dòng)藥物、粘附劑及抗分泌藥物?？谷鋭?dòng)藥物或解痙劑：可用于分泌性腹瀉、慢性非感染性腹瀉，可減少腸道分泌。粘附劑或收斂劑：如白陶土、活性炭等，可與細(xì)菌內(nèi)毒素結(jié)合，一般不作常規(guī)治療使用。對(duì)分泌性腹瀉可增加大便成形度，減少水分丟失?？狗置谒幬铮横槍?duì)腸毒素作用機(jī)制，選用適當(dāng)抑制劑。小檗堿可抑制腸毒素活化，并延長(zhǎng)其潛伏期腹瀉的評(píng)估及分類腹

15、瀉的評(píng)估及分類腹瀉病的治療進(jìn)展:補(bǔ)液療法 ( 1)低滲ORS:新配方ORS將鈉濃度降至75 mmol /L、葡萄糖濃度降至75 mmol /L、總滲透壓降至245 mmol/L.研究表明,低滲ORS有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間,減少靜脈補(bǔ)液約33% ,減少糞便排出量約20% ,減少嘔吐次數(shù)約30% ,用于霍亂患兒的治療與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較同樣安全、有效。低滲ORS可同時(shí)用于預(yù)防脫水和糾正脫水。( 2)補(bǔ)鋅:有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2 3 個(gè)月發(fā)生腹瀉?？垢腥警煼?抗感染治療不作為首選，因?yàn)榇蠖鄶?shù)感染性腹瀉是自限性的。在感染性腹瀉中，病毒感染所占的比例較高，使用抗生素?zé)o效。對(duì)于有膿血便、伴

16、全身中毒癥狀者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用口服抗感染藥，推薦使用氟喹諾酮類、磺胺類抗菌藥物。新型腸道抗菌藥利福昔明(Rifaxmin)是利福霉素的衍生物，1987年在意大利上市。該藥的最大特點(diǎn)為口服后在胃腸道內(nèi)不被吸收，抗菌作用強(qiáng)，抗芮譜廣，對(duì)革蘭陽性需氧菌中的金黃色化膿性葡萄球菌、表皮葡萄球菌及糞鏈球菌，革蘭陰性兼性厭氧菌中的沙門菌屬、大腸埃希菌、志賀菌屬、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、球菌，革蘭陰性厭氧菌中的擬桿菌屬均有高度抗菌活性抑制腸蠕動(dòng)、抗分泌和腸黏膜保護(hù)療法 感染性腹瀉患者不宜使用抑制腸蠕動(dòng)的藥物，這類藥物方面町能延緩細(xì)菌及其毒素的排泄，增加毒素吸收，另外還可能引起鼓腸，延長(zhǎng)腹瀉時(shí)間。在抗分泌藥物中，水楊

17、酸鉍劑仍然被推薦使用。最近研制成功r一種腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲，可保護(hù)內(nèi)源性腦啡肽免受降解，延長(zhǎng)消化道內(nèi)源性腦啡肽的牛理活性，減少水和電解質(zhì)的過度分泌。國(guó)內(nèi)也已有產(chǎn)品上市。腸黏膜保護(hù)劑也是治療腹瀉癥的類藥物，在我國(guó)已經(jīng)廣泛使用多年的思密達(dá)是該類藥物的代表，可以粘附在消化道黏膜，吸附毒素，促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞再生與修復(fù)。糾正微生態(tài)失衡 腹瀉癥可能是微生態(tài)失衡的原因，因此，糾正微生態(tài)失衡的治療措施越來越顯得重要。益生菌和益生元對(duì)腸道有保護(hù)功能和或糾正腸道菌群的失衡。益生菌是腸道正常寄生的細(xì)菌，主要代表是嗜乳酸桿菌和雙歧桿菌，有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，對(duì)腹瀉癥有輔助治療意義。益生元是指能夠選擇性地刺激腸內(nèi)

18、一種或幾種有益菌生長(zhǎng)繁殖，而且不被宿主消化的物質(zhì)。如低聚果糖、低聚乳果糖、低聚半乳糖、低聚甘露糖、低聚木糖等。這些物質(zhì)作為雙歧桿菌增殖因子，有助于雙歧桿菌在腸道內(nèi)增殖。國(guó)產(chǎn)制劑拉克替醇是益生元的一類代表藥。腹瀉病治療指南新指南中仍強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液的重要性,推薦使用低滲ORS配方取代標(biāo)準(zhǔn)ORS配方,并且強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時(shí)及早補(bǔ)鋅。指出腹瀉病的關(guān)鍵性治療(預(yù)防和治療脫水、繼續(xù)喂養(yǎng)、選擇性應(yīng)用抗生素和補(bǔ)鋅10 14 d)將明顯降低腹瀉病死率。細(xì)菌性痢疾是近年成人感染性腹瀉最常見的疾病。好發(fā)于夏秋季,患者常有不潔飲食或與菌痢患者接觸史。患者急起發(fā)熱、腹痛、腹瀉及里急后重,嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和(或

19、)中毒性腦病。腹瀉初起為水樣便,每日十余次,后為黏液膿血便,腹痛以左下腹為主。外周血象呈現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。糞便鏡檢見滿視野散在的紅細(xì)胞,以及大量成堆的白細(xì)胞( 每高倍視野15個(gè)) ,糞便培養(yǎng)見痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。急性菌痢抗菌治療常使用喹諾酮類抗生素,也可選用三代頭孢菌素、慶大霉素或復(fù)方磺胺甲基異惡唑等抗生素。毒血癥癥狀重者可給予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素,脫水者可給予口服或靜脈補(bǔ)液病毒性腸炎其臨床特點(diǎn)為季節(jié)性強(qiáng)、高度傳染性、臨床癥狀輕,病程自限。其中,人輪狀病毒(RV)感染較為常見, RV感染多見于5歲以下兒童,秋冬季發(fā)病,是我國(guó)住院和門診腹瀉患兒的主要病因。成年人RV

20、 感染,無明顯的季節(jié)性。在高發(fā)季節(jié)如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、黃色水樣便,且同時(shí)伴有腹痛,除外其他腹瀉,應(yīng)考慮本病的可能性,確診有賴于免疫電鏡發(fā)現(xiàn)RV。其他病毒如諾沃克病毒、腸腺病毒及脊髓灰質(zhì)炎病毒等也可引起水樣腹瀉,鑒別診斷主要取決于病原學(xué)檢查。治療以對(duì)癥及支持治療為主,輕度脫水予口服補(bǔ)液(ORS) ,中重度脫水伴電解質(zhì)紊亂者宜靜脈補(bǔ)液。急性壞死性出血性腸炎與C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有關(guān),以腸出血為特點(diǎn)。發(fā)病前多有不潔飲食史,散發(fā)性。急性起病,突然腹痛、腹瀉、便血及嘔吐,伴中等度發(fā)熱,可出現(xiàn)腸麻痹和休克。當(dāng)考慮本病的可能時(shí),如外周血象白細(xì)胞升高,腹部X線平片見空腸充氣和液平面,氣腹,則可確診?？?/p>

21、菌治療可使用氨芐青霉素、慶大霉素或三代頭孢菌素,中毒癥狀重者可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素。當(dāng)內(nèi)科治療無效時(shí),可行外科手術(shù)治療。白色念珠菌性腸炎長(zhǎng)期接受廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物治療的衰弱患者,出現(xiàn)頑固性腹瀉,由稀糊樣便變?yōu)轲ひ簶踊蚰撗獦颖?部分患者可有偽膜樣便出現(xiàn),此時(shí)應(yīng)注意白色念珠菌性腸炎。連續(xù)多次糞便培養(yǎng)可有眾多的真菌菌落,新鮮糞鏡檢發(fā)現(xiàn)酵母樣芽生孢子及假菌絲可確診。停用或調(diào)整廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物的使用。再給以抗真菌藥物治療,可選用制霉菌素、克霉唑、氯康唑等。腸阿米巴病散發(fā)性,患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便,可呈急性或慢性發(fā)作。腹痛以右下腹為著,典型的暗紅色果醬樣便,腥

22、臭,糞質(zhì)多,含血及黏液。糞便中、結(jié)腸潰瘍邊緣部分涂片可查到吞噬紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體,此時(shí)可確診為腸阿米巴病。暴發(fā)型阿米巴痢疾患者有嚴(yán)重的中毒癥狀,每日排便達(dá)1520次或更多,有明顯的腸絞痛、里急后重甚至脫肛,常有惡心、嘔吐。糞便呈米湯樣乃至血水樣,往往混有片狀黏膜脫落,并有惡臭。急性腸阿米巴病首選甲硝唑口服,也可選用替硝唑,療程結(jié)束后應(yīng)加用雙碘喹啉等腸內(nèi)抗阿米巴藥。嚴(yán)重的阿米巴痢疾或暴發(fā)性阿米巴痢疾選用甲硝唑靜脈滴注。慢性腸阿米巴病常選用雙喹啉或喹碘仿?；魜y好發(fā)于夏秋季,多數(shù)有進(jìn)食海鮮及海產(chǎn)品史,或接觸霍亂患者史。起病急,先瀉后吐,多為無痛性腹瀉,黃色水樣便或米泔水樣便,后噴射狀嘔吐,

23、初為水樣,后期可為米泔水樣,并由此引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、循環(huán)衰竭。外周血象呈現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。糞便涂片顯微鏡下見魚群樣排列的革蘭染色陰性弧菌,動(dòng)力試驗(yàn)陽性,制動(dòng)試驗(yàn)可區(qū)分O1群及O139群感染,以上2項(xiàng)糞便檢查可作為霍亂流行期間的快速診斷方法。糞便培養(yǎng)霍亂弧菌生長(zhǎng),或血清凝集效價(jià)呈4倍以上生長(zhǎng)可確診。對(duì)霍亂患者應(yīng)嚴(yán)格隔離,及時(shí)補(bǔ)液,可使用多西環(huán)素、喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲基異惡唑等抗生素。輕者可口服補(bǔ)液,常使用ORS,重者可靜脈補(bǔ)液,通常選用541液。其他常見腸道菌感染致病性大腸桿菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、沙門菌及副溶血弧菌等也是引起腹瀉的重要致病

24、菌,其臨床仍有腹痛、腹瀉,發(fā)熱表現(xiàn),然確診須根據(jù)糞培養(yǎng)分離出相應(yīng)的病原體。治療可選用喹諾酮類、氨基糖甙類或三代頭孢類等抗生素?？股叵嚓P(guān)性腹瀉 抗生素相關(guān)性腹瀉為應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的腹瀉。幾乎所有的抗生素都可能誘發(fā)抗生素相關(guān)腹瀉，而廣譜抗生素及針對(duì)厭氧菌的抗生素引起抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生率更高，如青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等j。與抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素有使用抗生素的種類和療程、年齡(65歲)、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、其他慢性腸道病變、免疫抑制劑的應(yīng)用、既往抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生史、手術(shù)、鼻飼等?？股叵嚓P(guān)性腹瀉 抗生素相關(guān)性腹瀉患者的臨床癥狀呈多樣性，大多數(shù)病例表現(xiàn)為較輕的

25、腹瀉癥狀 ，不需要特殊治療，停用或更換為其他引起腹瀉可能性較低的抗生素癥狀即可緩解；但在老年人，即使是一般的腹瀉癥狀，也可能導(dǎo)致脫水等較嚴(yán)重的后果?？股叵嚓P(guān)腹瀉也可為較嚴(yán)重的偽膜性腸炎 。部分偽膜性腸炎病例僅表現(xiàn)輕度腹瀉，但嚴(yán)重的可為發(fā)熱、嚴(yán)重腹瀉、劇烈腹痛、大便潛血并檢出膿細(xì)胞，可危及生命抗生素相關(guān)性腹瀉 最重要的致病菌為難辨梭狀芽胞桿菌感染，20 25 的抗生素相關(guān)性腹瀉由該菌引起。其他病原體有產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、抗藥沙門菌以及念珠菌等 。對(duì)于最嚴(yán)重的臨床類型一偽膜性腸炎，幾乎所有的病例均由難辨梭狀芽孢桿菌引起 需要應(yīng)用糖肽類抗生素治療 。導(dǎo)致難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)

26、性腹瀉的最常見的抗生素為克林霉素、頭孢菌素、氨芐西林及阿莫西林，尤其是靜脈給藥的頭孢菌素類。最近的研究結(jié)果表明，有證據(jù)支持產(chǎn)酸克雷伯菌也是引起偽膜性腸炎的病原菌之一預(yù)防預(yù)防開展衛(wèi)生宣傳教育,加強(qiáng)全民健身鍛煉,提高機(jī)體抗病能力,宣傳腹瀉病危害性、預(yù)防方法、發(fā)病后就診知識(shí)及處理辦法,提倡母乳喂養(yǎng)。管理好傳染源,早期發(fā)現(xiàn)患者及時(shí)隔離治療,做好對(duì)患者糞便消毒處理,防止醫(yī)源性傳播,抓好飲食、飲水衛(wèi)生。加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)和疫情報(bào)告,做好預(yù)防接種。容易誤診的腹瀉急性腸系膜血管缺血性疾病是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足或回流受阻導(dǎo)致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)障礙的一種綜合征。主要包括急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、急性腸系膜上靜脈血栓形成、非閉塞性腸系膜缺血。其中腸系膜靜脈血栓形成最少見除了一些暴發(fā)型的病例,腸系膜上靜脈血栓形成病程一般較長(zhǎng)。從發(fā)病到入院平均5 d。腸系膜上靜脈血栓形成發(fā)病初期常有腹部不適、腹瀉、厭食等胃腸道前驅(qū)癥狀。后期均出現(xiàn)腹痛、腹脹,但缺乏特異性。隨病程進(jìn)展,可出現(xiàn)嘔血或血便、血性腹水、腹膜炎及感染中毒性休克。與動(dòng)脈血栓相比,腸系膜上靜脈血栓形成患者很少有與進(jìn)食相關(guān)的腹痛,發(fā)熱、腹脹、大便潛