膽道T管造影及拔管術(shù)

1、T 管術(shù)后與拔T 管操作流程（附纖膽鏡取石）T 管引流常見(jiàn)形式及目的、意義：1、 主要用于膽總管切開(kāi)取石，探查術(shù)后：膽道切開(kāi)后常規(guī)防治不同型號(hào)的 T 管，以防止膽汁滲漏，通常保留至少2 周后拔出，在術(shù)后 12 天左右試閉 T 管，觀察病人有無(wú)腹脹腹痛，有則開(kāi)放，間隔2 6 小時(shí)再關(guān)閉，反復(fù)試閉，直至無(wú)任何不良癥狀，約 2 周時(shí)造影。2、 膽管癌切除術(shù)后： 膽管癌手術(shù)多采取肝門(mén)膽管成型后做空腸R-Y 吻合， 主要可以減小膽道壓力，膽汁外滲，同時(shí)對(duì)吻合口有支撐作用，同樣在術(shù)后 2 周時(shí)造影。3、 肝內(nèi)外膽管結(jié)石， 肝門(mén)膽管空腸R-Y 吻合術(shù)后： 多選擇較粗的 T 管， 就是為防止肝內(nèi)殘余結(jié)石脫落肝

2、外再發(fā)膽總管結(jié)石，另外可以在術(shù)后 2 月后作為通道行纖膽鏡取石，造影時(shí)間 2 周后。4、 肝移植術(shù)后：肝移植膽管端端吻合，常常見(jiàn)吻合口狹窄，作為支撐管在 3 月左右拔管。5、 膽道損傷后：根據(jù)膽管損傷形式，程度，有不同的留置時(shí)間：離斷或半離斷： 3 月，一 般性 2 周。T 管造影操作要點(diǎn)1、 做碘過(guò)敏試驗(yàn)：陰性用一般造影劑，過(guò)敏者選擇非離子型造影劑。2、 在胃腸造影機(jī)或DSA 機(jī)進(jìn)行，附帶抗過(guò)敏急救藥物，消毒物品。3、 造影前最好開(kāi)放T 管一段時(shí)間，使膽道內(nèi)壓力下降， T 管內(nèi)膽汁留出。4、 造影劑為用生理鹽水原液稀釋一倍后， 先用力抽出膽管內(nèi)或T 館內(nèi)殘余氣泡， 緩慢注射使病人無(wú)痛脹感覺(jué)，

3、一般推注壓力小于 20cm 水柱，透視下觀看造影劑分布，流出，在不同時(shí)間留片。結(jié)果滿(mǎn)意后科抽出造影劑，開(kāi)放引流。不滿(mǎn)意的重復(fù)1 次?；夭》坷^續(xù)開(kāi)放 T 管 1 天后，待造影報(bào)告發(fā)出后，方可閉管，觀察1 2 天無(wú)癥狀可以帶管出院，囑病人在2 4 周拔管。拔 T 管操作要點(diǎn)1、 拔管時(shí)間：目前教科書(shū)中仍是無(wú)殘余結(jié)石、腹水、膽道造影正常者，術(shù)后 2 周可拔管。但在臨床中，的確遇到 T 管竇道斷裂的情況。所以目前拔管時(shí)間多在術(shù)后 1 月以上，我科規(guī)定：術(shù)后至少4 周，肝硬化腹水患者3 月，營(yíng)養(yǎng)不良者2 月，肝移植術(shù)后3 月，肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后23 月入院拔管并行纖膽鏡檢查、取石，之后再重新植入 T 管

4、（詳見(jiàn)術(shù)后取石篇） ，膽管癌膽腸吻合術(shù)后36 月。竇道斷裂常見(jiàn)原因：目前使用的 T 管多為硅膠管，而非乳膠管，形成的竇道不完全；第二是病人有腹水、營(yíng)養(yǎng)不良；三是操作過(guò)程中用力不均勻，中途停頓；四是T 管粗，斷臂太長(zhǎng)或不是半邊管。2、 操作：開(kāi)放 T 管，使膽汁自然流出，約在10 分后拔管，用力均勻，中途不停頓，離體后檢查 T 管完整度，膽汁流出不要堵塞，不流膽汁后再覆蓋，臥床1 小時(shí)以上。囑咐病人注意腹部癥狀。拔管多選擇在空腹時(shí)更安全。拔 T 管并發(fā)癥與處理1、 竇道斷裂：發(fā)生時(shí)病人即刻或在活動(dòng)后出現(xiàn)上腹痛逐漸擴(kuò)散至下腹，并加重，或者拔管后膽汁不外流。應(yīng)即刻行纖膽鏡檢查，找到斷裂處，鹽水沖洗，

5、放置引流管于斷裂的近端或附近。這樣處理病人多可以不發(fā)生泛發(fā)型腹膜炎，不用手術(shù)處理。2、 T 管斷裂：多因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)，膠管老化，部分是T 管斷臂縫于膽管壁上，依據(jù)斷裂點(diǎn)可以局部切開(kāi)取出，近端斷的需要開(kāi)腹取出。3、 T 管拔不出：原因是包裹緊密，管壁被縫于膽管， T 管斷臂太長(zhǎng)，全邊，或在腹腔內(nèi)反復(fù)折曲。最好造影下觀察拔管過(guò)程，實(shí)在拔不出需要再觀察1 2 周。纖膽鏡術(shù)后取石操作要點(diǎn)與流程纖維膽道鏡（纖膽鏡）主要用于配合術(shù)中、術(shù)后取石治療與診斷。我科應(yīng)用較為廣泛。適應(yīng)癥1、 急診與擇期膽石癥膽管手術(shù)中取石與檢查。2、 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后常規(guī)經(jīng) T 管檢查與取石。3、 膽囊結(jié)石膽囊炎PTGD 后竇道經(jīng)擴(kuò)

6、張后，膽囊取石治療。4、 肝內(nèi)膽管結(jié)石PTCD 后，竇道經(jīng)擴(kuò)張后取石。5、 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥處理： PTCD ， T 管。操作要點(diǎn)1、 通常不用麻醉。2、 在專(zhuān)門(mén)的取石操作房間或手術(shù)室進(jìn)行，做好消毒隔離。3、 引流管及周?chē)つw常規(guī)消毒后拔出引流管，鋪洞巾。4、 在竇道口注入液體石蠟，增加鏡身出入的順暢，減少竇道水腫和斷裂機(jī)會(huì)。5、 鏡子進(jìn)入時(shí)要在看見(jiàn)空腔時(shí)邊進(jìn)邊看，不能盲目進(jìn)，以免竇道斷裂。6、 進(jìn)入膽總管時(shí)先入遠(yuǎn)端檢查，再退鏡入肝總管、肝內(nèi)膽管左支、右支。7、 見(jiàn)到結(jié)石可以用網(wǎng)籃取。纖膽鏡使用注意事項(xiàng)1、 不 能用力推進(jìn)，使鏡身折曲，并鏡身全程保持伸直狀態(tài)，左手控制操作柄，右手把持鏡身。2、 網(wǎng)籃在鏡身內(nèi)不許打開(kāi)，退出時(shí)必須收回網(wǎng)籃，取到結(jié)石后收住前端不能過(guò)緊，與鏡身一并推出膽管， 如遇結(jié)石大退出困難， 不可強(qiáng)行拔出， 可能引起膽管內(nèi)膜撕脫損傷出血。3、 大塊結(jié)石可以配合等離子碎石刀操作。4、