腸外營養(yǎng)適應癥

1、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑 ） 、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。 目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、 體重增加和創(chuàng)傷愈合， 幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。 ?【腸外營養(yǎng)的適應證】 ?腸外營養(yǎng)的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者， 也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。 ?（ 一） 腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證?1胃腸道梗阻?2 .胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除>70% 80%;小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺

2、血、多發(fā)腸痿；放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7 天。 ?3 .重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。 ?4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。?5嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)- 熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。?外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1 。 ?（二） 腸外營養(yǎng)支持有效的適應證 ?1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10 天；預計大手術(shù)后 5-

3、7 天胃腸功能不能恢復者，應于術(shù)后 48h 內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。 ?2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 ?3炎性腸道疾病： Crohn 氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復。 ?4 .嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失A10% （平時體重）的病人，應于

4、術(shù)前 710 天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復進食為止。 ?5 .重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后 12 周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應給予腸外營養(yǎng)支持（表4-2-1）。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭（表 4-2-2） 、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良， 因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持 （ 表 4-2-3） 。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD

5、臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPDI人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸 （至少lg /kg d）,對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。 炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持46 周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻。 ?【腸外營養(yǎng)的禁忌證】 ?1胃腸功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或 5 天內(nèi)可恢復胃腸功能者。?2不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。?3 需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。?4心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。?【腸外營養(yǎng)輸注途徑】 ?

6、選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（ 住院與否 ） 以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。 ?1經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑?適應證：短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsmLH2Ot;中心靜脈置管禁忌或不可行者；導管感染或有膿毒癥者。？優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥 （ 機械、感染） ，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。 ？2經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑？（1）適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsmLH2O者。？（2） 置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。 ?優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC) ：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，