2015宜中醫(yī)中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、宜城市中醫(yī)醫(yī)院2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措施按照2015年國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心， 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知 20155號的要求，及對照我院二甲評審中提出的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血 管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措 施，請各科按照要求及科室實際，認(rèn)真執(zhí)行。一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療 活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工 作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實

2、。（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核 心制度，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量監(jiān)督員要加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，加 強監(jiān)管、監(jiān)控。1 、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、質(zhì)量監(jiān)督員等科室 進行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對監(jiān)控情況 進行匯總、評價；同時對現(xiàn)架住院病歷和歸檔病歷進行抽查；不定期對重點問 題進行督查通報。2 、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考 核與綜合評價，提出處理意見，同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員

3、對已出院的病 病進行檢查匯總通服。3 、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。4 、終末監(jiān)督：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)督。（六）科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督：由各科室自我進行檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時改 進。（七）、加強輸血管理整改，檢驗科按照規(guī)定要求，加強對全院輸血工作的 管理。（八）、加強病歷書寫規(guī)范管理，各科質(zhì)控員、醫(yī)務(wù)科及病案管理小組加強 對全院病歷書寫整改監(jiān)管。（九）做好醫(yī)療技術(shù)管理。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、宜 城市中醫(yī)院手術(shù)分級準(zhǔn)入管理制度，資格許可授權(quán)制度，對醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及 資格分級許可授權(quán)進行院科兩級管理。二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進各級人員工作職責(zé)（一）醫(yī)院醫(yī)

4、療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī) 技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī) 院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案， 落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前 培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育。5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意

5、見。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時 召開，研究問題，總結(jié)工作。7、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項， 承辦委員會日常事務(wù)工作。（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、 護師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī) 范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及 對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議

6、。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議， 分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、 存在問題以及改進措施，做好會議記錄。三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督，持續(xù)落實、 檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、 會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級使用 制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)

7、用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。4、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實醫(yī) 療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案 、 醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。&加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度 。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各科人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)， 自 覺接受院、科兩級檢查對存在的問題及時改進。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任

8、、護 士長、質(zhì)量監(jiān)督員是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正 醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收 治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫， 經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名， 按時歸檔

9、，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另一方面 做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā) 生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對后及時糾正，嚴(yán)禁讓病人自 行解決。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工 作，保證患者辦理手續(xù)順暢，

10、杜絕病人來回跑路。（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的 知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情 權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義 務(wù)，做好醫(yī)患溝通。（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對患者造成 創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項檢查或治療（藥 物、手術(shù)等）費用過于昂貴以及帶有實驗性質(zhì)的檢查或治療等情況時，都必須 事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實施。 若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù) 以及

11、要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥 管理局聯(lián)合下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，做到抗菌藥物分級使用，認(rèn) 真落實醫(yī)院抗菌藥物管理責(zé)任制； 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，實行按藥品通用 名處方。（17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時 間記錄，做好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān) 技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)本市上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī) 師診查患者，并報科室主任批準(zhǔn)。（18）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并 對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)

12、；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導(dǎo)。觀察病人并 及時處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對所管病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任 或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷 和治療原則。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師 不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的 病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后 方可進行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。（19） 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘 內(nèi)到達(dá)；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間會診，均需在門診或住

13、 院病歷中詳細(xì)記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班， 并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。(20) 嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作 快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強 醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶 救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救 時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。(21) 手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認(rèn)真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，術(shù) 后麻醉師應(yīng)護送病人到病房并觀察病人至生命體征平

14、穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護士交 待病情后方能離開。(22) 嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大 醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室 的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī) 療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報告，科室負(fù)責(zé)人在接到報告后, 立即進行調(diào)查、核實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。 發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后 6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實寫出 書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起及時向醫(yī)務(wù)科報告有關(guān)信息。各科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的

15、時間 內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé)任并給 予處罰。各科室必須按醫(yī)療事故處理條例的要求制定切實可行且能涵蓋診 療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛(事故)防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相 關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同專科要求的防范細(xì) 則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制、平時演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護人員 并報醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容 之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。（三）加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作1、據(jù)國家 衛(wèi)生計生 委關(guān) 于印發(fā)深 化城鄉(xiāng) 醫(yī)院對口支援工 作方案（2013-2015年）的通

16、知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201321號）文件要求，開展中醫(yī)適宜 技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作，成立“宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團”對鄭集衛(wèi)生院、王集衛(wèi)生院、流水衛(wèi)生院進行對 口支援，開展基層醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門診、住院 部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量。安排晉稱中高級醫(yī)務(wù)人員參加對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu) 建設(shè)工作，并定期到對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)坐診，承擔(dān)基層常見病、多發(fā)病、 疑難病癥的診療服務(wù)，幫助被指導(dǎo)單位獨立開展中醫(yī)適宜技術(shù)，提高診療服務(wù) 質(zhì)量和預(yù)防保健能力。宜城市中醫(yī)醫(yī)院2015年臨床醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)工作方案 宜中醫(yī)20155號文件要求從2015年3月1日起開始，每3個

17、月一輪，擬晉升 主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的臨床醫(yī)生到鄭集衛(wèi)生院、王集衛(wèi)生院、流 水衛(wèi)生院工作，臨時醫(yī)療服務(wù)3個月，服務(wù)期間與單位工作脫鉤。臨床醫(yī)生在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)期間，應(yīng)加強自身政治素質(zhì)和道德修養(yǎng)，參加受援衛(wèi)生院的臨 床診療工作，承擔(dān)基層常見病、多發(fā)病、疑難病癥的診療服務(wù)，開展臨床教學(xué) 和技術(shù)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)院的技術(shù)水平。同時注意做好以下工作：（1）向基層衛(wèi)生機構(gòu)干部職工宣傳黨和政府的衛(wèi)生工作方針政策；（2）向基層衛(wèi)生機構(gòu)干部職工宣傳全市衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的信息和經(jīng)驗；（3）幫助基層衛(wèi)生機構(gòu)建立和完善行政管理、醫(yī)療工作的規(guī)程和規(guī)范；（4）根據(jù)本人專長，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機構(gòu)做好預(yù)防、醫(yī)療、保

18、健、康復(fù)、健 康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等工作；（5）參加烈性傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件搶救工作；（6）參加救災(zāi)防病醫(yī)療隊；（7）參加“文化、衛(wèi)生、科技三下鄉(xiāng)”活動；(8) 接受組織指派到農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的會診、手術(shù)、體檢等醫(yī)療工作；(9) 接受組織指派到農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的講學(xué)等教育和科研工作；(10) 組織指派到農(nóng)村的其他臨時性工作任務(wù)。2、持續(xù)開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導(dǎo)， 并接受我院的培訓(xùn)。醫(yī)院成立“中醫(yī)專科專病及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點項目 建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任 副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)

19、推廣 試點項目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，督導(dǎo)落實方案實施，及時 研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效 的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結(jié)，組織督 導(dǎo)檢查。是醫(yī)院全面搜集整理已經(jīng)開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣 遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術(shù)。是根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理 局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向 社會廣泛征集、評價和認(rèn)定中醫(yī)藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗方。組織搜集、 整理、評審、認(rèn)定“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，面向全市推廣 應(yīng)用。不斷提高中醫(yī)藥特色技術(shù)應(yīng)

20、用領(lǐng)域。廣泛宣傳中醫(yī)藥適宜技術(shù)的特色優(yōu) 勢，向廣大人民群眾普及簡便易行的中醫(yī)藥防病、治病、預(yù)防、保健、養(yǎng)生知 識，提高自我防病保健能力。組織舉辦全市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣 應(yīng)用培訓(xùn)班形勢。采取輪訓(xùn)的方式，每年舉辦24期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn) 班，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員。加強鄉(xiāng)村醫(yī)師中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的培訓(xùn)：我 院計劃于2015年對全區(qū)中醫(yī)人員和本院中醫(yī)醫(yī)藥人員、 部分護理人員進行再次 培訓(xùn)，內(nèi)容主要為中醫(yī)理論、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、針灸學(xué)、推拿學(xué)等基本 知識內(nèi)容培訓(xùn)。使鄉(xiāng)村醫(yī)生進一步掌握了農(nóng)村常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥防治技 術(shù)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的中醫(yī)藥特色服務(wù)能力和水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在維護

21、農(nóng)民 群眾健康、建設(shè)社會主義新農(nóng)村中的優(yōu)勢和作用。（四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施1、強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的 監(jiān)管。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范（最新版） 的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實，不能憑經(jīng)驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記 錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽 名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實到人。所有病程記錄均 需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再 書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病

22、歷，甲級病歷達(dá)到 95%以上。2、加強重點病歷的檢查管理（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后 24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷 必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見， 患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶 救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī) 師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以 上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽 字。（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意 夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面 告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托 人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律 效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定 監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或 當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實