PPH的具體方法和要點

1、PPH的具體方法和要點(zt)PPH (procedure for prolapse and hemorrhoids )直腸黏膜 環(huán)釘合術是在肛墊學說”的理論基礎上設計的一個新的手 術，意大利的Longo在1998年首先將此技術用于治療痔的 脫垂，認為PPH環(huán)形切除直腸下端 23厘米黏膜和黏膜下 組織，恢復直腸下端正常解剖結構，即肛墊回位。同時，黏 膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血流供應，術后痔 體萎縮，由于該手術方法符合生理、手術簡單、術后并發(fā)癥 少，在國內(nèi)外迅速得到廣泛推廣和應用。PPH治療原理：PPH設計的出發(fā)點是基于上述理論及治 療觀念，其機制包括：在痔上環(huán)形切除約3厘米直腸末端

2、PPH均有的黏膜和黏膜下層，并一次性完成其吻合，能夠上提痔組織， 并使其重新回復和固定于原來位置；由于完全切除了來自 直腸下動脈的血液供應，因此顯著減少了痔的充血和肥大， 能夠使痔回復原來大?。桓貕|上提復位后，恢復了肛管取 正常的解剖結構，使盆底肌群逐漸恢復至支持功能。由于最 大限度地保留了肛墊組織，保留了肛管區(qū)域解剖及組織結構 的完整，而且在具有豐富感覺神經(jīng)末梢的肛周區(qū)域沒有切 口，從理論上講PPH不僅能較完滿的解決周術后的疼痛問題， 而且對術后肛門功能的影響也十分輕微。有關痔的出血、脫 垂等治療效果，PPH與傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術比較無明顯差異。 但在術后疼痛、住院時間、恢復工作時間等方面，明顯

3、優(yōu)勢。PPH在國內(nèi)已經(jīng)開展1萬余例PPH適應癥：主要是III度、IV度內(nèi)痔和混合痔，其中內(nèi) 痔為II度III度的患者，手術時一定要注意盡可能地保留直腸 肛管移行上皮(ATZ上皮)和正常的肛墊。PPH手術的優(yōu)點 在于它不是將全部痔組織切除，而是將齒狀線上25厘米的直腸黏膜環(huán)形切除，將脫垂的痔組織懸吊在正常的位置， 由于環(huán)形切除時阻斷了部分血供，痔組織部分萎縮，從而達 到治療的目的，同時，很好的保護了肛門節(jié)制功能。PPH作為一種治療脫垂痔的新方法，主要癥狀緩解率高，住院時間 短，很快恢復正常工作和生活，術后疼痛輕，受到患者的歡 迎，但吻合器價格較高。術后疼痛輕不等于無痛，仍有1/3左右出現(xiàn)疼痛，有

4、的也較劇烈。PPH手術方法：1 .腸道準備與體位：術前晚上清潔灌腸2次，手術當天清潔灌腸2次，如為急診手術如混合痔嵌頓可以當天清潔灌腸 2次。手術采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常規(guī)用碘 伏消毒會陰部皮膚和直腸腔。2. 了解痔核的具體情況：適當擴肛，了解痔核大小、分布、 脫垂情況及有無并發(fā)癥如肛乳頭肥大等。3. 用無創(chuàng)傷鉗(Allies)分別在3個母痔處夾住肛緣皮膚， 使痔 塊及直腸下端黏膜輕度外翻。 用涂有碘伏的特制的 CAD33環(huán) 形擴X器的內(nèi)芯進行擴肛，松開無創(chuàng)傷鉗 (Allies)，然后插入肛管，取出內(nèi)栓。將肛周前后左右各縫一針，固定擴X器，透過透明的肛管擴 X器確認齒狀線的位置，了

5、解齒裝線位置， 根據(jù)痔核分布及脫垂情況設計荷包縫合位置。4. 在痔核和脫垂最明顯對側置入肛鏡PSA33（肛鏡縫扎器）肛鏡縫扎器是270度的圓筒裝，距離齒狀線上方約4厘米處用2-0進口腸線沿黏膜下層做一個荷包縫合，通過轉動肛鏡 縫扎器，大約每隔 60度縫1針，完成直腸一周荷包縫合需 縫46針?？p合僅在黏膜及黏膜下層進行，應該避免傷及 肌層。并確?？p合完整。5. 退出PSA33適當收緊荷包縫合線， 示指插入直腸了解荷 包縫合的實際位置及收緊時情況。6 .將特制的PPH吻合器（HCS33 X開到最大限度，在其頂 端涂少許液狀石蠟，經(jīng)肛管擴 X器將其頭端插入到荷包縫合 線的上方，必須確認吻合頭放置超過

6、荷包縫合圈，然后收緊 縫線半打結。7.用配套的持線器（ST100）經(jīng)HCS33痔吻合器側孔將縫線 拉出，向手柄方向用力牽引結扎線，使被縫合結扎的黏膜及 黏膜下組織進入吻合器套管內(nèi)。20秒。逆時針方向&在向外用力牽引結扎線的同時，順時針方向旋緊吻合器， 直至顯示紅色指示針到近底部，收緊吻合器并擊發(fā)，同時完 成內(nèi)痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。9. 吻合器擊發(fā)后，保持其在關閉狀態(tài)約松開吻合器，輕輕拔出。10. 認真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局 部用3-0可吸收縫線止血。在肛管內(nèi)置入太寧栓1枚（或痔瘡寧栓1枚加意思丁 2粒）。上肛門引流管。丁字帶加壓固定。PPH手術注意

7、事項：1. 荷包縫合的問題：荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高 度一般在距齒狀線 5厘米左右。我們的經(jīng)驗是荷包縫合位置距齒狀線34厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線11.5厘米的位置。這樣對解決痔出血和肛墊復位最有利?？p合起始 的位置，應在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提教明 顯?？p合的深度宜在黏膜下層。2. 旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。 旋緊后再次確認荷包縫合無誤，黏膜完全進入釘倉。3. 完成吻合前，女性患者應常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道 后壁牽入造成直腸陰道痿。4. 完成吻合后，應該仔細檢查吻合口，如有吻合口不全或吻 合口裂開應補充縫合，如有搏動性出血，一定要縫扎止血

8、。PPH并發(fā)癥以及處理方法：1. 發(fā)生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術后肛門疼痛引起膀胱 逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。因此術后注意防治尿 潴留，對于老年人必要時留置尿管。2. 肛門疼痛：可能與術中擴肛引起的輕度肛門皮膚損傷有關。3. 出血：主要位于吻合口部位、量較少，不需特殊處理。吻合后要認真檢查吻合口是否有活動性出血，對于有搏動性出 血應該局部縫合止血。吻合釘大約在1周左右脫落，可能會出現(xiàn)出血，所以PPH的病人最好1周后出院。4. 便次增多。5排便困難，持續(xù)1年左右。術后4天若還沒有大便，需要 用生理鹽水灌腸。PPH術的操作技巧及術后并發(fā)癥的預防、處理（zt）術后疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢、肛門狹

9、窄、大便失禁等是傳 統(tǒng)痔手術治療常見的并發(fā)癥。重度痔（川、W度）的治療， 傳統(tǒng)的方法有硬化劑注射1和結扎術等，治療后常有難以忍 受的肛門疼痛和復發(fā)可能，隨著對痔的認識深入，痔病的近 代概念認為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（AnalCushions）,是正常結構。當長期或反復的腹內(nèi)壓增高，干擾 了盆底肌的生理機能；再加上Treitz肌退行性變或動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，使肛墊下移從而產(chǎn)生了痔病的癥狀。其治療方 法發(fā)生了革命性的變化，1998年Longo等報道通過直腸下 端黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除治療川、W度脫垂內(nèi)痔的新方 法，又稱PPH術。治療機理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜,同時將遠近兩端直腸黏

10、膜吻合，使脫垂的肛墊組織上提，另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應，使過分增生擴X的肛墊區(qū)血管因血供減少而部分萎縮，從而達到阻止 其下垂的目的，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對排便的反 射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響。PPH術作為一種創(chuàng)新性的手術術式在國際上得到了廣泛應用，取得滿意 療效，其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)術式低，其中常見的為出血、 肛門疼痛和尿潴留。術中操作規(guī)X及技巧：取截石位，麻醉成功后用2指再用4指輕柔擴肛，使肛門盡量松弛，肛管內(nèi)能容納 3指者 不做常規(guī)擴肛；用 3把Allis鉗于右后、右前、左側夾住肛 緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），將肛管擴 X器（CAD

11、33），插入肛管內(nèi)，松開Allis鉗，分別在肛緣1, 5, 7， 11點處各縫一針固定 CAD33,有利于荷包縫合保持在同一平 面及吻合擊發(fā)時使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的檢 查止血；碘伏棉球消毒肛管，仔細尋找并確定齒狀線，確 保吻合口位于齒狀線上約2cm，使用肛鏡縫扎器（PAS33于齒狀線上34.5cm處，從3或9點始4#絲線在直腸壺腹 黏膜和黏膜下做荷包間隔約30°角，距齒線始終保持相同距離，不可高低不平，亦不能縫合過深損傷、縫合直腸壁深層 組織，按順時針方向邊旋轉 PAS33邊縫合，直到縫合一周為 止，取出PAS33輕輕收緊荷包，用右手示指檢查荷包，如 荷包針距均勻且據(jù)齒

12、狀線距離基本一致，為荷包縫合滿意， 無需做第二個荷包。 滿意的荷包縫合是 PPH術成功的關鍵步驟，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管較多， 術后容易出血；位置過高，手術所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽 拉和懸吊作用減弱，手術效果不明顯，甚至于無效； PPH 吻合器旋開到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方， 荷包線打結時不宜太緊，確保吻合器中心桿輕松滑動，直腸 黏膜充分進入吻合器倉內(nèi)，避免直腸黏膜切割不全及影響肛 墊提吊效果；使用配套掛線器通過 PPH吻合器側孔將打結 后的荷包線拉出，旋緊吻合器時助手用適當?shù)牧Τ掷m(xù)牽拉荷 包縫合線，并保持直腸、肛管擴X器，吻合器縱軸線一致，使吻合口處于水平位

13、置。待指示刻度到安全域的底端，擊發(fā) 前女性病人應行陰道指診，確定陰道壁未被拉入吻合器。擊 發(fā)吻合器，聽到 喀嚓”聲響，即吻合器切割完成，保持其在 關閉狀態(tài)約 2030s,起到壓迫止血的作用；旋開、拿出 吻合器，檢查吻合口吻合是否滿意、有無活動性出血，可用 3-0絲線8”縫合止血。無菌油紗、紗布、導尿管做成可排氣 的油紗卷，塞入肛門壓迫止血；檢查切除的直腸下端腸壁 應完整，成桶狀，高 1.72.5cm，證明手術成功。術后并發(fā)癥的預防和處理：出血：手術后比較常見的 并發(fā)癥，主要位于吻合口部位，大部分患者出血較少，不需 特殊處理。少量出血，可采用1 : 200, 000腎上腺素浸潤或電凝止血，效果佳

14、。如出血較多可用Foley尿管的氣囊壓迫止血，留置2448h ;疼痛、醫(yī)源性肛裂：PPH手術肛周皮膚沒有創(chuàng)面，術后不應有肛門部疼痛，但術前擴肛時動作 粗暴或擴肛過度及Allis鉗鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚 的撕裂和損傷以及肛門括約肌損傷，因此術后出現(xiàn)肛門部的 疼痛。如無肛裂，一般手術當晚疼痛明顯，次日即可緩解， 除少數(shù)患者需要痛劑，一般均可耐受。但出現(xiàn)肛裂需坐浴、 局部用藥即可；肛管狹窄：因荷包縫合太高，過多的切除 黏膜寬度，能發(fā)生輕度吻合線狹窄，在門診經(jīng)肛門鏡擴肛即 可治愈；肛門失禁：原因有荷包縫合太靠近齒線、術前吻 合器未涂抹潤滑劑，荷包線收得過緊并打結，荷包下方直腸 壁過多切除、旋緊吻合器時荷包縫線牽引力量過大，使過多 黏膜進入吻合器套管，部分切除或損傷括約肌、損傷黏膜下 神經(jīng)，引發(fā)感覺性失禁。預防這類并發(fā)癥需術者技術精湛及 臨床經(jīng)驗豐富；尿潴留：可能與硬膜外麻醉或腰麻以及術 后肛門疼痛反射性引起尿道括約肌收縮有關，經(jīng)導尿短期即 可恢復；殘留痔：主要發(fā)生在W。痔，有重度黏膜脫出，與荷包縫合太高或切除黏膜不全有關。3個月后殘留痔癥狀不能緩解時需要再次手術；糞塊嵌塞、感染：與術前腸道 準備不充分有關。術后應用廣譜抗生