內(nèi)科系列重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程(DOC)

1、2重點(diǎn)病種急診服務(wù)總流程圖急診患者（自行來院或 120120 急救送來的患者）J進(jìn)入門診門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具J送至急診科J急診接診急診護(hù)士立即測(cè) T T、P P、R R、BP,BP,觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診查看患者，處臵、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。JJ醫(yī)生給予必要的處臵后，根 據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定 患者去向，做好記錄、簽字等。相關(guān)?？萍痹\留離院住院治療院觀察觀察隨時(shí)復(fù)診經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)交費(fèi)。J檢查結(jié)果送至 急診首診醫(yī)生經(jīng)評(píng)估患者危重J護(hù)送入急診搶救室或相關(guān)?？?搶救室搶救，護(hù)士電話 通知相關(guān)科室急診會(huì)

2、診。J視病情送入手術(shù)室或 ICUICU 病房3急性缺血性腦卒中急診診治流程到達(dá)急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。10分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)1290分鐘內(nèi)急性心梗急診救治流程緊急評(píng)估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度 有無脈搏，循環(huán)是否充分 神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏清除氣道異物，保持氣道 通暢；大管徑管吸痰 氣管切開或者插管J穩(wěn)定*后心肺復(fù)蘇（-停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視廠快速評(píng)估（10分鐘）大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖阿司匹林160

3、325mg嚼服簡(jiǎn)捷而有目的詢問病史和體格檢查硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520pg/min靜脈滴注4審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸k._ _ J必要時(shí)床邊X線檢查3回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖rST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*LJ7ST段壓低或T波倒置LJ8-ST段和T波正?；蜃兓療o意義L6r19ST段抬高性心肌梗死（STEMI）L_ _ J10非ST段抬咼心肌梗死 （NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型L心絞痛（UA）11中低危性不穩(wěn)定型

4、心絞痛（UA）Lj胸痛發(fā)作時(shí)間W12小時(shí)13是15早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存 在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后 仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺 血才介入治療介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI:入院-球囊介入W90分 鐘CABG:（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間W30分鐘1430分鐘內(nèi) 輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）性受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如 地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注） 氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油爐受體阻滯劑 氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPnb/ma拮抗劑血管緊

5、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 他汀類19輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油爐受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPnb/ma拮抗劑20收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）2122是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣 蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)估診斷性冠脈造影如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB:左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：爐受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Ti

6、d氯吡格雷：首劑300mg,此后75mg/d,連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg - h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，BidGPnb/ma拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10 g/（kg-h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10用/kg靜脈推注，繼以0.15 g/（kg-min）維持48小時(shí)ACEI/ARB:卡托普利6.2550mg Tid，氯沙坦50100mg Qd,厄貝沙坦150300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀1020mg Qn，辛伐他汀2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀6呼吸衰竭急診救治流程與

7、規(guī)范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其 原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧， 二氧化碳潴留。 以 及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造 條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。（ 一 ） 在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。 痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣 管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸 出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以 建立人工氣道。（二）一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過臵入四腔漂浮 導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺

8、動(dòng)脈壓 （PAP） 、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓 （PCWP、） 肺循環(huán)阻力 、PV02、 cvo2、 OsQt 及熱稀法測(cè)定心輸出 量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì) 機(jī)械通氣治療特別是 PEEP 對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（三）血管通道的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用 的鎖骨下靜脈留臵穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可臵留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。（四）鼻飼導(dǎo)管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水， 但 科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等， 一時(shí)可造 成急性胃擴(kuò)張， 這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆

9、， 鼻飼導(dǎo)管不僅減輕 胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無消化道出血的傾向。 同時(shí)亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng) 用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五）尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段， 通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、 缺氧過程中的表現(xiàn)。 腎 功能衰竭給搶救帶來一定的困難， 而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死 亡率可高達(dá) 70以上。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道 通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2 維持 8. OKPa 以上)和酸 堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。7糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其 它并發(fā)癥。(一)呼吸支持治療1.氧療 ：氧療是

10、治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個(gè)基本概念須明確：(1)氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引 起副作用；(2) 氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整 治療 ；(3) 氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病 因的治療。長(zhǎng)期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷 ( 氧中 毒 ) ，因此 應(yīng)在保持適當(dāng) PaO2(8. OKPa)的前題下盡量降低 Fi 值，通常 FiO2 0. 6, PaO2 仍 90%以上。PEEP 一般用0.49 1.47KPa（5 -15cmH2O 為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 PaO2 和

11、改善全身的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量： 在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量 輕度負(fù)8平衡 （500 至 1000mld）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞， 防止白細(xì)胞 、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ； 穩(wěn)定溶酶體膜， 降低補(bǔ)體活性， 抑 制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素 A 的生成；保護(hù)肺H型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì) 液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo) , 隨時(shí)加以調(diào)整 。 （ 五）抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及 敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物

12、控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血： 防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化 碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多 , 酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊 亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣 使用壓力過高等等， 應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施， 經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給 予升壓藥維持血壓。（八 ） 營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)?致能量消耗上升，機(jī)體處于負(fù)代謝 ，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能， 感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救 時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺(tái)物， 以及各種維生素和

13、 微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 正確掌握補(bǔ)液量 (20-40ml kg/d) 及單位時(shí)間內(nèi)的 人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。 須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓 ( 維持 在 0 , 667-1 . 33KPa 即 5 10mmHg)以避免發(fā)生肺水腫 。血容 量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療 中應(yīng)(1)嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度 ，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。 (2) 檢查呼吸 機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨

14、時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3) 加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防 呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。 (4) 加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者 的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的 清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及 時(shí)加緊救治，9采取果斷措施，不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立各種通 道，綜臺(tái)性治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。10急性呼吸衰竭搶救程序A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道A :迅速氣管內(nèi)插管，清除氣 道分泌物，氣道濕化A&B 支氣管擴(kuò)張劑B :鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、吸痰、祛痰劑，霧化吸入、糖皮質(zhì)激素氧療A:短期內(nèi)較