臨床營(yíng)養(yǎng)科特殊飲食醫(yī)囑單

1、臨床營(yíng)養(yǎng)科特殊飲食醫(yī)囑單吉林省醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科特殊飲食醫(yī)囑單醫(yī)囑日 期病區(qū)床號(hào)姓名飲食醫(yī)囑內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師 簽字停用日期三、標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)病歷病區(qū)：科室:江蘇省床號(hào)：醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科住院病人營(yíng)養(yǎng)病歷姓名：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：婚姻：現(xiàn)住址：出生地：文化程度：病史敘述者：入院h期：營(yíng)養(yǎng)治療起止時(shí)間:至治療天數(shù)主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史:個(gè)人史：臨床診斷：臨床診治過程概要：營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)診斷：營(yíng)養(yǎng)診療滿意度評(píng)價(jià)：滿意、一般、不滿意。（患者簽名：）笫頁病區(qū)：科室:床號(hào)：姓名：住院號(hào):營(yíng)養(yǎng)體格檢查-般狀況身高：cm實(shí)際體重：kg標(biāo)準(zhǔn)體重：kg體質(zhì)指數(shù)(bmt):意識(shí)：清不清良屮差 體重：胖一般

2、差食欲：佳中差梢神：愉快一般憂郁勞動(dòng)強(qiáng)度：重、中、輕營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚彈性：正常差出血點(diǎn):無少多黃疸:有無干燥：有無毛囊角化:有 無冇 無鱗皮 脂溢性皮炎頭部 蚩發(fā)：正常 疏密 有無禿發(fā) 有無光澤鼻腔w：有無眼：正常蒼口充血t燥角膜:正常軟化潰瘍眼臉炎m：丄e常蒼白干裂出血潰瘍五：止常糜爛潰瘍?nèi)轭^萎縮乳頭肥大u :正常裂隙潰瘍齒齦:正常出血蒼白潰瘍頸部：甲狀腺:正常腫大結(jié)節(jié)碩軟胸部:正常雞胸漏斗胸串珠哈氏溝腹部:平坦 膨隆凹陷 w：不大增大 ml：不大增大四肢:正常粗大細(xì)小水腫手鐲下肢“0”型腿“x”型腿反射指叩、趾卬:正常有無光澤匙甲脊?fàn)顓n其它:第頁病區(qū)：科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)依據(jù)，請(qǐng)

3、用丁選擇所用方法(一項(xiàng)或兩項(xiàng))主觀全而評(píng)價(jià)方法(sga)主觀癥狀的變化1.體重變化a無變化或增加bv5%05%2.膳食變化a無變化或增加b輕微變化c顯著變化3 胃腸道癥狀a無b較輕c較重4.應(yīng)激反應(yīng)a無b輕度c重度5.活動(dòng)能力a減退b能起床活動(dòng)c臥床休息人體測(cè)量結(jié)果1.肌肉消耗a無b輕度c重度2.皮褶厚度(mm)a>8b<8c<6. 53.踝水腫a無b輕度c重度注：-體重變化，考慮過去6個(gè)月或近2周的，若過去5個(gè)月變化顯著,但近1個(gè)月無丟失或增加，或近2周經(jīng)治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項(xiàng)不予考慮。2、胃腸道癥狀：至少持續(xù)2周，偶爾一兩次不予考慮。3、應(yīng)激參照：大而積燒傷、髙燒

4、或大量出血屬于高應(yīng)激；長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬于中等 應(yīng)激；長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤屬于低應(yīng)激。4、評(píng)價(jià)結(jié)果中，有五項(xiàng)以上屬于b組或c組，可定為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良。測(cè)定人體組成的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(bca)人體測(cè)最結(jié)果輕度營(yíng)養(yǎng)不良 中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良占理想體重%a8090%b6080%c<60%肱三頭肌皮褶厚度占人群標(biāo)準(zhǔn)值(男12. 5mm,女16. 5mm)%a8090%b6080%c<60%上臂肌用占人群標(biāo)準(zhǔn)值(男25. 3mm,女 23. 2mm)%a8090%b6080%c<60%體質(zhì)指數(shù)a17l& 5b1617c< 16生化數(shù)據(jù)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(io9/l)a1.

5、22. 0bo.曠1.2c<0.8肌阡身高指數(shù)a8090%b6080%c<60%血白蛋白(g/l)a3035b2530c<25運(yùn)鐵蛋白(g/l)al. 51. 8bl. 01. 5c< 1.0前白蛋白(mg/l)a160180b120"160c< 120評(píng)價(jià)結(jié)果簽名r期年月fm病區(qū)：科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào):營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃1. 營(yíng)養(yǎng)途徑治療膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(鼻飼、胃造痿、peg、鼻腸管、空腸造痿、pej)2. 營(yíng)養(yǎng)治療(原則、預(yù)計(jì)出現(xiàn)問題、注意事項(xiàng))：3.營(yíng)養(yǎng)治療方案膳食：糧谷類：g 肉類：g 蛋類：g豆制品類：g 奶類：g 汕脂類：g蔬菜類：g 水果類：g

6、其它：g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品：第頁營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)檢測(cè)記錄fl期類別能量kcal氮熱比蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物gfl期組分及含量備注口期般情況嘔葉腹瀉便秘食欲人 體 測(cè) 量體重(kg)上臂圍(cm)三頭肌皮褶厚度(mm)血 液 檢血紅蛋白(g/l)白細(xì)胞(xio7l)淋巴細(xì)胞(xio7l)査 指 標(biāo)總蛋白（g/l）白蛋白（g/l）前白蛋白（mg/l）運(yùn)鐵蛋白（g/l）甘油=酯(mmol/l)總膽固醇（mmol/l）尿素氮（mmol/l）葡萄糖(mmol/l)肌肝(umol/l)尿酸(mmol/l)餐后2h血糖（mmol/l）尿 液 檢 查 指 標(biāo)24h 尿肌sf (umol/l)24h尿尿素氮(mmol/

7、l)尿糖：早中晚其他第頁隨訪記錄和階段小結(jié) 出院后膳食指導(dǎo)及建議:四、營(yíng)養(yǎng)門診病歷書寫規(guī)范營(yíng)養(yǎng)門診病歷 2000-11- 17*科初診 * （主訴內(nèi)容，頂格書寫） * （現(xiàn)病史內(nèi)容第-行空兩格書寫） * （第二行起頂格書寫） 既往史：* （既往史 內(nèi)容順序書寫） 檢杳：* （順序書寫） * （第二行起頂格書寫） * （輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫） * （輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1. *viz2、處理：1、* * (順序 書 寫)2、* (第一行起頂格書寫)（順序書寫）* （第二行起頂格書寫）* （簽名，在右卜方書與）五、營(yíng)養(yǎng)篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)佔(zhàn)量表第一步：首次營(yíng)養(yǎng)篩杏是：如果以上任一問題回答“

8、是”，則總接進(jìn)入笫二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如果所有-的問題i川答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)杏1次。比如患者計(jì)劃接受腹部人手術(shù)治療, 可以進(jìn)行預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩杳 第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分"沒有0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有0分正常營(yíng)養(yǎng)需耍量輕度1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入比 正常需要量低25%50%。輕度1分需要量輕度捉高：鍛關(guān)節(jié)骨折，慢性疾 病有急性并發(fā)癥者:肝硬化表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證過的疾病。 nrs 2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)

9、需要量略冇增加，但町以通過口那 和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋口質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房川靠機(jī)械通氣支持，蛋口質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工世 養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。¥ 對(duì)于下列所有nrs評(píng)分分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。包括：1）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（ =3分）2）嚴(yán)重疾?。ǘ?分）3）中度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損+輕度疾病（2+1分）4）輕度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損+中度疾?。?+2分）, c0pd*, 血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分一般情況差或2個(gè)刀內(nèi)體重丟失5% 或者食物攝入比正常需耍量低 50% 75 %。中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)j卒中”, 重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分bmk18. 5且一般情況差或1個(gè)月內(nèi) 體重丟失5% （或3個(gè)刀體垂下降 15%）或者前一周食物攝入比正常 需要量低75%100%。重度3分需要最明顯增加：顱腦