醫(yī)用輻射防護(hù)調(diào)查表(完整版)

1、附件1:放射診療單位基本情況調(diào)查表醫(yī)院名稱邛睞市人民醫(yī)院醫(yī)院地址邛睞市南環(huán)路60號法人代表黃有孝組織機構(gòu)代碼郵編611530聯(lián)系人鄧瑜萍固定電川省 成都市 邛睞市有o無o按期校驗是o否o發(fā)證時間20年 月 日發(fā)證機關(guān)許可證號許可項目放射治療口 核醫(yī)學(xué)口介入放射學(xué)口x射線診斷口放射診療許可情況放射工作人員數(shù)20人放射工作人員證持證人數(shù)20人建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)建立個人計量監(jiān)測檔案人數(shù)室 科s(t)員人a) 理(a 護(hù) z(注明 備說高級中級初級高級中級初級高級中級初級高級中級初級影像科 （放射科）eenunnnn匚匚科 放nncunnc室

2、 科xjz 型冷數(shù) 大般人 rp /(科 像 影6665520 a20人全年放射工作人員培訓(xùn)人數(shù)20人放療科其他科室x射線診斷人次（每年）核醫(yī)學(xué)診斷人次（每年）放射治療人次（每年）核醫(yī)學(xué)治療人次（每年）3萬人次250人放射治療設(shè)備放療劑量儀口 后裝機專用活度計口 校準(zhǔn)水模口tps口放療劑量掃描裝口rrx2模擬定位機口imrt驗證模體口甲狀腺屏蔽口2件性腺屏蔽口2件放射診斷設(shè)備患者個人防護(hù)用品乳腺屏蔽口1件眼晶體屏蔽口1件立體移動式防護(hù)屏0件核醫(yī)學(xué)設(shè)備活度計口表面污染儀口配套設(shè)備 配置情況填表人：鄧瑜萍填表日期：2011年3月31日附件2：放射診療設(shè)備及核素調(diào)查表醫(yī)院名稱：丄（di新人民醫(yī)院備型

3、 設(shè)類射斷備 放診設(shè)o o o o 昇屏機003 光腺科2 熒乳牙ct 060 0o )2增xsdr劉 像字 6 影(數(shù)乳200 年> o >8 c s9 ( d9 (11 燈，il:ro 射算1曲郛 x (it2 丸></射療備 放治設(shè)o o o o 適刀子 刀憐娥細(xì) x調(diào)射重 o o 002 器伽x加 1己 乙 速咅部子 加 探o o o o o 機瑪 裝旋 卅伽機后回 f部裝子子 鉆頭后中電核醫(yī)學(xué)設(shè)備oo o ox)/et器 p 著 ct et眠 p 巨介入 放射學(xué) 設(shè)備o o號 型 備 設(shè)型 類 備 設(shè)期 日 裝 安o 用 停o 讓 轉(zhuǎn)o 廢 又 5o 用 在o

4、 否 o 是o 否 o 是o 否 o 是o 否 o 是o 無 o 效 無 o 效 有o 否 o 是o 否 o 是核素名稱常用活度bq 或ci核素使用情況用途附件3：意外照射事故情況調(diào)查表職業(yè)人員意外照射醫(yī)院名稱：事故1時間地點意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量msv事故描述及后果醫(yī)院名稱：事故2時間地點意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量msv事故描述及后果患者意外照射醫(yī)院名稱：事故1時間地點意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量msv事故描述及后果醫(yī)院名稱：事故2時間地點意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量msv事故描述及后果附件4：填表說明（o表示單選 口表示多選） 放射診療單位基本情況調(diào)查表1. 醫(yī)院名

5、稱請?zhí)顚戓t(yī)院全稱，應(yīng)與放射診療許可證上醫(yī)院名稱一致2. 醫(yī)院地址請?zhí)顚戓t(yī)院詳細(xì)地址3. 放射工作人員列表：a）影像科含普通攝影、透視、乳腺攝影、ct、cr、drb）高、中、初級均職代表職稱c）如果科室設(shè)置與表格中不一樣，請?zhí)顚懺谄渌剖覚谀恐校⑶以趥?注說明處說明情況（其他科室：如口腔科、泌尿外科、骨科等等）4. 放射治療人次是按一人一個療程算一人次的方法計算5. 配套設(shè)備配置情況：醫(yī)院有的配套設(shè)備名稱后面的口中劃/6. 有哪些穩(wěn)定性檢測設(shè)備，如有請在右側(cè)欄內(nèi)填上具體設(shè)備名稱和數(shù)量 意外照射事故情況調(diào)查表（該表可復(fù)印多頁填寫）1. 事故時間請?zhí)顚懢唧w發(fā)生的日期和時間2. 事故后果描述應(yīng)包括：

6、事故發(fā)生的原因及過程詳細(xì)描述、每個人受照計量、醫(yī)學(xué)診 斷結(jié)果及經(jīng)濟損失等。 放射診療設(shè)備調(diào)查表（該表可復(fù)印多頁填寫）1. 設(shè)備調(diào)查表一臺設(shè)備填寫一張表，試點醫(yī)院的所有設(shè)備應(yīng)填寫登記，不應(yīng)缺項漏項。2. 設(shè)備編號請?zhí)顚懺撛O(shè)備的出廠編號，無出廠編號的填寫醫(yī)院指定的編號。該編號是 識別設(shè)備唯一性的標(biāo)識，請務(wù)必填寫準(zhǔn)確、完整。3. 設(shè)備分類： 放射診斷設(shè)備：x射線攝影機、熒光屏透視機、影像增強器透視機、計算機x 射線攝影機（cr）、數(shù)字x射線攝影機（dr）、乳腺屏片攝影機、乳腺cr、乳 腺dr、牙科機、數(shù)字減影血管造影機（dsa ）、ct 放射治療設(shè)備：鉆-60機、加速器、x刀、頭部伽瑪?shù)丁Ⅲw部伽瑪?shù)?、調(diào)強適 形加速器、后裝機、深部x線機、射波刀、中子后