1231單病種質(zhì)量控制臨床表單

1、一、急性心肌梗死適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死（icdjo121.0-121.3, 121.4, 121.9)除外病例:1 由外院診療后轉(zhuǎn)入木院的病例；2 .參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例；3.18歲以下的病例；4. 同一疾病30 內(nèi)垂復(fù)入院；患者姓名：性別： 年齡:住院日期： 年 月曰出院日期：5急性小灶心肌梗死icd-10 121.401；6急性心內(nèi)膜下心肌梗死icd-10 121.402；7.非st抬高性心肌梗死icd-10 121.403；8非冠心病心肌梗死icd-10 121.901病案號(hào)：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間： 年 月 h 時(shí)分到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年刀 h 時(shí)分（一）到

2、達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯毗格雷）。使用時(shí)間 1、即刻 2、wlomin 3、w30min 4、w60min 5、w90min 6、wld 7、>ld 8、 未使用（）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。左心室功能評(píng)價(jià)情況記錄到病歷屮。評(píng)價(jià)時(shí)間口 1、30分鐘內(nèi)2、90分鐘內(nèi)3、1天內(nèi)4、1天以上5、未評(píng)價(jià)（三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；實(shí)施時(shí)間： 1、w30min 2、wlh 3、w2h 4、w4h 5、未實(shí)施2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施pci治療；實(shí)施時(shí)間：1、w60min 2、w90min 3、w24h 4、w48h 5、未實(shí)施3.

3、 需要急診pci患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時(shí)間： 1 > w30min 2> w60min 3、w90min 4、未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用卩受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。使用時(shí)間 1、wlomin 2、w30min 3、w60min 4、w90min 5、wld 6、>ld 7、未使 用（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司阻林、卩受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei） 或血管緊張素ii受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。 1、阿司匹林 口 2、b受體阻滯劑 口3、acei或arb 口4、他汀類 口5、未使用（六）有證據(jù)表明出院

4、時(shí)繼續(xù)使用阿司卩林、卩受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確 適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。口1、阿司皿林 口 2、b受體阻滯劑 口3、acei或arb 4、他 汀類 5、未使用（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。 1、既無(wú)評(píng)價(jià)，亦無(wú)管理2、只評(píng)價(jià)，無(wú)管理3、只管理，無(wú)評(píng)價(jià)4、既有評(píng)價(jià)，又有管理（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。 1、恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉口 2、康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教口 3、預(yù)防宣教（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。二、心力衰竭適川對(duì)象：第一診斷為心力圾竭（icdjo 150）除外病例：1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例3、源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況5、歲以下的病例7、外科手術(shù)后或由于心臟假體的存

5、在179.19、手術(shù)和操作075.4患者姓名：性別： 年齡：住院日期： 年刀日出院日期： 年2、與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例4、心功能i級(jí)的病例6、疾病3（） 口內(nèi)重復(fù)入院8、兒心力衰竭p29.010、異位妊娠或簡(jiǎn)萄胎妊娠000-007 , 008病案號(hào)：月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間:年 月口時(shí)分到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：年 月口時(shí)分（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄到病歷屮。評(píng)價(jià)時(shí)間口1、w30min 2、w90min 3、wld 4、ld 5、未評(píng)價(jià)（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。首劑時(shí)間口1、即刻 2、wiomin 3、w30min 4、w60min 5、w90m

6、in 6、wld 7、ld 8 未使 用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用acei或arb。首劑時(shí)間口1、即刻 2 wlomin 3、w30min 4、w60min 5、w90min 6、wld 7、id 8 未使 用（四）到達(dá)醫(yī)院后使用卩受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。首劑時(shí)間 口1、即刻 2、wlomin 3、w30min 4、w60min 5、w90min 6 wld 7、 id 8、未使 用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。首劑時(shí)間 口1、即刻 2、wlomin 3、w3（）min 4、w60min 5、w90min 6、wld 7、ld 8、未使 ffl（六）有證

7、據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、acei或arb、0受體阻滯劑和醛固酮拮抗 劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。 1、利尿劑口2、鉀劑口 3、acei或arb 口4、卩受體阻滯劑口5、醛固酮拮抗劑 6、未使用（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、acei或arb、卩受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑， 有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。 1、利尿劑口2、acei或arb 口3、b受體阻滯劑口 4、醛固洞受體阻滯劑口5、未使用（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證?？冢ň牛榛颊咛峁┬牧λソ叩慕】到逃?。 1、治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議口2、控制危險(xiǎn)因素限鹽、適呈飲食、控制液體入量口3、戒酒、戒酒口4、非物治療前、后指導(dǎo)

8、與教育（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、肺炎 適用對(duì)象：第一診斷為肺炎（icd-10 j13-j15, j18） 除外病例：院診療后轉(zhuǎn)入木院5、呼吸機(jī)和關(guān)性肺炎vap臨床藥物與器械試驗(yàn)6、護(hù)理院相關(guān)性肺炎hcap肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無(wú)效7、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院醫(yī)院獲得性肺炎hap8、肺ca矽肺不能除外患者姓名：性別： 年齡：病案號(hào)：住院口期：年 月曰岀院口期： 年 月 口標(biāo)準(zhǔn)住院口 714天發(fā)病時(shí)間：年 月 日時(shí)分到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 口時(shí)分（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病歷評(píng)估時(shí)間：口1、wlh 2、w2h 3、w4h 4、w8h 5、w24h 6、24

9、h 7、 未評(píng)估（二）氧合評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病歷評(píng)估時(shí)間：口1、wlh 2、w2h 3、w4h 4、w8h 5、w24h 6、24h 7、 未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)口2. 住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。首劑時(shí)間口1、w30min2、wlh3、w2h 4、w4h 5、4h1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；1、第一代頭砲2、第二代頭抱3、2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；1、第一代頭抱2、第二代頭砲3、3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。1、第一代頭抱2、第二代頭他3、

10、（五）起始抗菌藥物選擇。他他他其其其（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。病情評(píng)估情況記錄入病歷病情評(píng)估時(shí)間口 1、13天 2、37天 3、未評(píng)估處理口1、繼續(xù)原有治療 2、調(diào)整抗菌藥物（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）?？?、w3天2、w7天3、w2周4、2 周（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 1、提供戒煙戒酒咨詢口2、肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院（標(biāo)準(zhǔn)住院|=|714犬）。若超過(guò)請(qǐng)說(shuō)明原因腦梗死適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（icd-10 163）除外病例:6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、出血性腦梗死1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的

11、病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥169.35、腦梗死反復(fù)門診治療無(wú)效（-）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；口2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估； wsomin w60minli >60min3. 完成頭顱彩像學(xué)檢查（ct/mri）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢 查）、心電圖（ecg）等項(xiàng)檢查?？冢ǘ╈o脈應(yīng)用組織纖溶晦原激活劑（tpa）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。評(píng)估情況記錄 入病歷1. 實(shí)施靜脈jpa或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；評(píng)估時(shí)間口1、wlh 2、w2h 3、w3h 4、 w6h2. 應(yīng)用靜脈tpa或尿激酶治療。評(píng)估時(shí)間口1、wlh 2、w2h 3、w3h 4、w 6h（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。治療時(shí)間口1、w6h 2、w12h3、w24h4? w48h 5、未治療（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷首次評(píng)價(jià)時(shí)間口 1、w6h 2、w12h 3、w24h 4、w48h 5、未評(píng)價(jià)（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。評(píng)價(jià)時(shí)間口1、w24h 2、w48h 3、wlw 4、>lw 5、未評(píng)價(jià) 管理口 1、無(wú)管理 2、有管理（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)?？谠u(píng)價(jià)情況記錄入病歷（七）預(yù)防深靜脈