80歲以上老年髖部骨折的手術(shù)治療

1、pfna治療80歲以上高齡患者股骨粗隆間骨折何永清阮朝陽項昶張綱朱祥威錢錚浙江省海寧市人民醫(yī)院骨二科314400【摘要】目的探討應(yīng)用pfna在高齡患者股骨粗隆間骨折治療中的效果。方法回 顧分析86例8093歲股骨粗隆間骨折手術(shù)治療患者，分成pfna內(nèi)固定組和對 照組，pfna組54例采用閉合復(fù)位pfna內(nèi)固定術(shù)，對照組32例采用傳統(tǒng)開放復(fù) 位釘板內(nèi)固定術(shù)。統(tǒng)計兩組病人的手術(shù)吋間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時 間，髓關(guān)節(jié)功能情況并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果pf勸內(nèi)固定組的手術(shù)時間、岀血 量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及骨折愈合時間均明顯少于對照組（p<001）,覩關(guān) 節(jié)功能harris評分則明顯優(yōu)丁

2、對照組（p001） 結(jié)論 應(yīng)用pfna治療高齡患 者股骨粗隆間骨折優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。【關(guān)鍵詞】高齡 股骨粗隆間骨折 手術(shù)治療股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折0，高齡患者各器官代償功能急劇下降 且常常合并有不同程度的內(nèi)科疾病，因而其治療仍然是骨科的一大難題。鑒于長 期臥床容易帶來諸多致命性的并發(fā)癥，口前學(xué)界已普遍承認(rèn)手術(shù)治療的明顯優(yōu) 勢。然而，如何能盡量縮短手術(shù)時間并以盡量少的創(chuàng)傷來獲得盡量好的治療效果, 將是骨科臨床永無止境的追求。木院2008年1月1 2010年12月30 口采 用pfna手術(shù)治療80歲以上高齡患者股骨粗隆間骨折54例，取得較好療效，報 告如下。1. 1 一般資料86例8093歲股

3、骨粗隆間骨折手術(shù)治療患者，分成pfna內(nèi)固 定組和對照組見表lo并發(fā)癥以慢支肺氣腫、心血管疾?。ǜ哐獕杭肮谛牟。?、 糖尿病、腦梗塞、重度貧血、低蛋白血癥幾種進(jìn)行統(tǒng)計。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理兩組病例 在年齡、性別、骨折分型、合并癥以及受傷至手術(shù)的時間都沒有統(tǒng)計學(xué)差別 （p>0. 05）。表1 86例8093歲股骨粗隆間骨折一般情況組別性 別年 齡骨折分型（evan' s）后手的可 傷至術(shù)叭y并癥女iiiiiiv1種2種3種或 以上pfna 組223285.6±2.41319233.6 ±0.724126對照 紐.122086.3±2.8811133. 2

4、77;0.513731.2治療方法 兩組均采用碩膜外麻醉或氣管插管全麻，全麻病人常規(guī)留置導(dǎo) 尿管。pfna組骨科牽引床上復(fù)位，c臂x光機透視證實復(fù)位滿意，妥善固定肢 體，用記號筆在皮膚上標(biāo)注大粗隆頂點，常規(guī)消毒，鋪無菌山單，自大粗隆頂點 上2cm處向后上方作弧形切口約3cm,切開皮膚皮下組織、臀肌筋膜，鈍性分離 臀中肌，食指定位粗隆尖，確定進(jìn)釘點，進(jìn)釘點位置在處。插入導(dǎo)針，透視證實導(dǎo)針位于股骨上段髓內(nèi)中央，軟組織保護(hù)器保護(hù)卜專用電動開11器開11并擴髓,根據(jù)髓腔情況選擇合適型號pfna髓釘，組合安裝主釘和瞄準(zhǔn)架，插入主釘，透 視確定深度適當(dāng)，安裝股骨頸釘瞄準(zhǔn)架，調(diào)整前傾角并打入導(dǎo)針達(dá)軟骨面下，

5、正 側(cè)位透視證實導(dǎo)針位于股骨頸屮央，選擇合適長度的頸釘用專用工具打入股骨頸 并鎖定，再鎖定股骨干鎖釘，再次透視證實內(nèi)固定安裝良好，拆除瞄準(zhǔn)架，沖洗 縫合小切口。對照組平臥位，墊高患側(cè)臀部約30度，采用diis、dcs、股骨上段 鎖定鋼板等進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定，必要時放置引流。1.3統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用spss10. 0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用 組間比較t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗。2. 結(jié)果pf7a組獲隨訪51例，對照組獲隨訪30例。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、出 血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間、競關(guān)節(jié)功能評分情況比較見表2。pfna 組手術(shù)特殊病例見圖1、圖2、圖3.表2兩組手術(shù)時間

6、、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間、豔關(guān)節(jié)功能評分情況比較組別例數(shù)(隨訪 數(shù))手術(shù)時間 (min)出血罐(ml)骨折臨床 愈合時間 (d)術(shù)后并發(fā) 癥瓠關(guān)節(jié) harris 評 分pfna 組54 (51)46. 8±5. 36& 6 ±10. 1106.6 ±11.21183. 9±7. 3對照組32 (30)112.4 土7.6223.4±15. 7113.5±13.6867.8±6.4統(tǒng)計值t二25. 8t=28. 4t 二 1. 3x2=5. 6t=17. 9p<0.01p<0. 01p>

7、0. 05p<0. 01p<0. 013.討論股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折0，就骨折本身而言大多需要接受外 科治療。過去，高齡特別是80歲以上患者股骨粗隆間骨折常被認(rèn)為是手術(shù)禁忌 而多半采用非手術(shù)療法，生活質(zhì)量極度低下，甚而因此被奪去生命。近20多年 來，曲于麻醉和手術(shù)技術(shù)的提高以及手術(shù)材料、手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，治療方 面取得了顯著進(jìn)展。3. 1高齡股骨粗隆間骨折治療的難點高齡股肯粗隆間骨折的治療存在兩個方面的困難。一是高齡患者全身狀況 差，常伴有多種或多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，麻醉及手術(shù)的耐受力較差，明顯增加了手術(shù) 的風(fēng)險，無論是醫(yī)生還是患方往往顧慮頗多，尤其是患方往往難于理解和配合治

8、 療；二是由于存在明顯的骨質(zhì)疏松，常使固定的強度降低，固定時間延長，負(fù)重 時間延遲，影響全身情況和肢體功能的恢復(fù)。因此，對手術(shù)治療高齡股骨粗隆間 骨折提岀了更高的要求。手術(shù)時間應(yīng)盡可能短，創(chuàng)傷盡可能小，盡量減少對內(nèi)環(huán) 境干擾。雖然手術(shù)存在一定的風(fēng)險，但相比于非手術(shù)治療由于長期臥床導(dǎo)致系列 致命性的并發(fā)癥而言還是最佳選擇。筆者以為對高齡患者股骨粗隆間骨折應(yīng)持積 極的態(tài)度，不宜過分強調(diào)合并癥的治療而延謀了手術(shù)時間。只要一般情況尚可， 傷前尚能自主活動，精神狀態(tài)尚好，無心衰、呼衰、腎衰，新近無腦血管意外或 急性心梗，家屬乂能夠理解，在積極治療并存病的同時應(yīng)盡早手術(shù)治療。從本組 患者的治療效果看預(yù)后還

9、是比較好的。3. 2 pfna的固定原理及其優(yōu)勢pfna由股骨頸釘、股骨髓釘和鎖釘三部分組成。髓釘為空心設(shè)計，尾端冇 6。外偏角。這樣就可以使用導(dǎo)針引導(dǎo)置入髓釘,使得在微創(chuàng)下完成手術(shù)成為可能。 頸釘?shù)穆菪镀哂袑挻蟮谋砻娣e和逐漸增加的芯直徑，可確保最大程度的骨質(zhì) 填壓以及理想的錨合，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退岀。套 筒與螺旋刀片的鎖定完成后，透視可以發(fā)現(xiàn)刀片與套筒z間先前的間隙消失，這 一鎖定機制實際上同時也能對骨折斷端加壓，骨折端旋轉(zhuǎn)移位的趨勢得到控制。 螺旋刀片的鎖定是僅限于刀片與套筒之間，在解鎖狀態(tài)下，套筒和刀片之間是可 以活動的，隨著套筒的推進(jìn)，深部的刀片則是螺旋式

10、前進(jìn)，其所獲得的骨隧道 是螺旋式的，在橫截面上呈四頁狀，因而把持力更人。尾端套筒設(shè)計為橢圓柱形, 髓內(nèi)釘上也是橢圓形的孔，進(jìn)一步增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。因而使用pfna進(jìn)行固定不 必考慮近端骨折是否完整以及是否穩(wěn)定，因為它是通過對股骨頭頸的牢同抓取、 頸釘和髓釘?shù)挠行фi定及正常遠(yuǎn)端股骨的支撐來完成其固定的。基于pfna具有 上述特點，應(yīng)用其治療老年骨質(zhì)疏松性骨折存在明顯優(yōu)勢。骨折可以閉合復(fù)位， 手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，固定更符合生物力學(xué)的要求，同時并發(fā)癥少，功能恢復(fù)早。3. 3應(yīng)用pfna治療高齡患者股骨粗隆間骨折的體會術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全而檢查和評估，必耍時請相關(guān)科室會診，將患者的內(nèi)環(huán)境盡 量調(diào)整到最佳狀態(tài)，這

11、樣可以大大降低手術(shù)的風(fēng)險。估計三天內(nèi)不能手術(shù)者，給 予患肢骨牽引非常必要。骨牽引不但可以減少出血、緩解疼痛、避免二次損傷， 更重要的是通過緊張周圍關(guān)節(jié)囊、肌肉和韌帶使骨折基本維持在較好的對位狀 態(tài)，有利于手術(shù)復(fù)位固定。術(shù)中透視精確定位粗隆尖的位置，便于在其后上方設(shè) 計出最短切口，減少創(chuàng)傷。對于evanslll型、iv型骨折，進(jìn)針點骨結(jié)構(gòu)常遭破 壞，應(yīng)在插入導(dǎo)針后采用空心鉆快速進(jìn)入以免骨塊被擠開而無法獲得理想釘?shù)馈?髓釘要根據(jù)骨折的具體情況保證足夠的長度，非加長型有170mm. 200mm和 240mm可供選擇。螺旋刀片的理想位置應(yīng)該在股骨頸中央偏下，骨折越嚴(yán)重越 要保證其位置的止確，否則容易造

12、成切割導(dǎo)致手術(shù)失敗。參考文獻(xiàn)1.蘇瑞鑒，覃了忠老年股骨粗隆間骨折及相關(guān)研究進(jìn)展j.實用骨科雜志，2002, 8(6)： 431-432.2.shah mr, aharonoff gb, wolinsky p, et al.outcome after hip fracture in idividuals ninety years of age and older j .j orthop trauma, 2001, 15(1)： 3439.3. 程立明，李健.8()歲以上高齡股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療j.骨與關(guān)節(jié)損傷雜 志,2002,17(5):379-3814. 方秀統(tǒng)，張新，王博等，老年人股骨粗降間骨折術(shù)后死亡分析，骨少關(guān)節(jié)損傷雜，忐，2004,19 (7)： 4445. 胡三寶，唐子華，王邵光等，老年患者股骨粗隆間骨折治療方法的選擇與預(yù)后探討