檢驗科規(guī)章制度

1、規(guī)章制度（-）工作制度1. 標本采集、運送制度（1）門診病人血液標本由中心抽血室工作人員抽取。（2）急診病人血液標本由急診值班人員抽?。?）住院病人血液標本由病區(qū)護士抽取。（4）抽血全部使用負壓真空管，一人一帶一墊一針，無菌操作。（5）腦脊液、關節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床 醫(yī)師留取。（6）尿液、糞便、痰液等標本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導、并交待注意事 項后，病人自行留取。（7）所有采集標本必須及時送檢，并應注明標本采集時間，急診標本應注明“芻”O(jiān)（8）標本容器上必須貼有檢驗報告單聯(lián)號。（9）同一標本，對應多張化驗單檢查時，需將所有化驗單聯(lián)號一并貼上。（10）住院病人標

2、本運送工作一律由病區(qū)護工負責，不接受住院病人或家屬 自行送檢標本。2 .標本驗收制度（1）門、急診檢驗標本由接診人員負責驗收，其他標本由各實驗室工作人員 負責驗收。（2）驗收內容包括檢驗申請單填寫是否完整、標本及采集容器是否合格、標 本及申請單聯(lián)號是否一致、是否已交費等。（3）驗收不合格標本應立即拒收，沒有立即拒收應在當日退回。（4）所有拒收或退回標本均應在登記本上登記，登記內容包括：病人姓名、 病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收（退回）原因、拒收時間、經(jīng)手人 等。3 .候檢標本保存制度（1）候檢標本是指當口不做檢測或由于某種原因不能在規(guī)定時間內進行檢測 標本。（2）候檢標本保存前提是不影響

3、檢測結果，所有因放置時間過長可影響檢測 結果項目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標本保存。（3）候檢標本保存條件視檢測項目不同而定。（4）候檢標本保存由各實驗室項目檢測者負責。4 .標本編號、離心制度（1）編號前需對檢驗項目、檢驗標本進行第二次核對驗收，以免檢測錯誤。（2）編號時需耐心、仔細、字跡清楚，標本及化驗單編號號應一致，避免重 號、漏號。（3）發(fā)現(xiàn)編號有重號時應及時向室負責人匯報，采取措施、妥善處理，并在 差錯、投訴登記本上進行登記。（4）需要用血清或血漿測定項目，應盡快離心分離標本，離心速度和時間應 按測定項目要求執(zhí)行，不得任意更改。（5）離心前標本剝離應防止標本溶血和標本間交叉污染。

4、（6）離心破碎標本應在結果登記本和化驗單上注明，并及時通知醫(yī)生和病人。5 .檢驗結果審核制度（1）審核者必須是主管檢驗師以上工作人員。（2）審核內容包括：檢查項目是否符合、檢驗報告是否完整等。（3）部分病人做疾病試驗組合檢查，應審核結果間相關性。（4）同一病人多次進行同種項目檢查應審核前后結果一致性。（5）審核者對檢驗報告單質量負責。6 .結果記錄保存制度（1）各項檢驗結果原始數(shù)據(jù)均應有書面或微機存盤記錄。（2）結果記錄包括病人姓名、病區(qū)、床號、檢查項目、檢查結果、檢查時間 等。（3）所有記錄至少保存2年，原始檢驗申請單保存半年。（4）計算機保存數(shù)據(jù)，每3個月需備份一次，以防數(shù)據(jù)丟失。（5）各

5、實驗室結果記錄均應有專人、定點保存，不得隨意存放。（6）檢驗結果記錄只有患者或及患者治療有關臨床醫(yī)師有權查閱。7 .檢驗結果報告制度（1）發(fā)檢驗報告前必須確認當天質控標本測定值在受控范圍內。（2）報告單必須按檢驗結果審核制度審核，由測定者和審核者共同蓋章后方 可發(fā)出，急診檢驗結果及時電話報告臨床，正式報告單由上級醫(yī)生審核簽 章后發(fā)放。（3）檢驗報告結果必須真實、可靠，不得出具虛假報告單。（4）報告單必須包括檢測實驗室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號、 標本類別、報告時間、測定值和參考值等，急診及某些特殊項目要填寫收 到時間和發(fā)出時間。（5）檢驗報告單必須在科室規(guī)定時間內發(fā)放，逾期不能發(fā)出

6、需向科室匯報， 說明原因，并在登記本上登記。（6）除門、急診以外，科室所有化驗結果均應有專人在規(guī)定時間內投放到指 定地點。（7）檢驗結果報告必須使用法定計量單位。8 .分析后標本保存、備查制度（1）除尿液和糞便標本外，其他標本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能 棄去。（2）各室標本應按測定日期分別保存，以便查找。（3）保存標本在臨床醫(yī)師或患者要求情況下可以對其檢測結果重新復查。9 .重要結果登記報告制度（1）重要結果報告四個方面：1）生命緊急值：如血糖過低，血鉀過低或過 高；2）重大傳染病、耐藥菌等，如發(fā)現(xiàn)霍亂、艾滋病等；3）血、腦脊液、 骨髓培養(yǎng)陽性；4）白細胞過高或過低、血小板過低。（2）

7、檢驗出以上結果必須及時電話向臨床醫(yī)師報告。報告時間及報告人必須 登記。10 .室內質控制度（1）各實驗室必須將室內質控工作貫穿到口常檢驗中，質控方法可根據(jù)具體 測定項目不同自行選擇，根據(jù)國內外質控技術發(fā)展趨勢逐步完善。（2）每天室內質控標本需及病人標本同時測定，只有當質控結果達到實驗室 設定接受范圍，才能簽發(fā)當天化驗報告。（3）當室內質控結果出現(xiàn)失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應 該在重做質控結果在控后，對相應所有失控患者標本進行重新測定，方可 發(fā)出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。（4）質控品訂購由各實驗室上報計劃，科室統(tǒng)一安排。（5）質控品保存由各實驗室指定專人負責

8、。（6）質控品檢測全過程需嚴格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。（7）更換質控品應在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一 段時間，不得使用過期質控品。（8）各實驗室每月末要對當月室內質控結果進行分析評價并及以往各月結 果進行比較，制定下一個月質控計劃。將質控原始數(shù)據(jù)及質控圖匯總整理 后存檔保存。（9）各實驗室工作人員每口需對冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設備工作狀況進 行檢查。（10）科室所有使用儀器必須定期按一定要求進行校準和評估，同類儀器和 同類項目測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結果準確性和一 致性。（11）科室對檢驗報告質量每年進行兩次抽查評估。（12）各實驗室都應備有

9、室內質控登記本，登記內容包括：質控項目、質控品來源、質控品批號和有效期、測定結果、失控分析及處理措施、階段小 結。11 .室間質評制度（1）各實驗室必須無條件參加科室規(guī)定室間質評項目。（2）各實驗室室間質評活動由室負責人統(tǒng)一安排，科室質量主管督促實施。（3）質控樣品需用常規(guī)方法由日常工作人員及病人標本一同測定。不得將質 控樣品轉送其他實驗室檢測，也不得就檢測結果及其他實驗室進行交流。（4）每次室間質評標本檢測需有詳細書面記錄，記錄內容包括：測定項目、 測定方法、出現(xiàn)問題、報告結果、反饋結果、原因分析、操作人員簽名、 室負責人簽名（編號）。（5）室間質評結果須由實驗室負責人及操作者共同按要求填寫

10、，并進行認真 審核，交科主任簽字和質控主管登記備案后，用掛號信寄出。（6）對剩余室間質評樣品必須盡可能進行保存，以便收到反饋結果后，對不 合格項目進行重新測定（在不影響檢測結果情況下）o（7）各實驗室收到室間質評反饋成績后，需交科主任簽閱，再交科室質量主 管統(tǒng)一保存?zhèn)浒?。對不合格項目需集體討論，分析原因。（8）科室每年7月份和1月份第二個星期一下午各召開1次室間質評分析會, 通報總結各室室間質評成績，提出改進措施。（二）管理制度12 檢驗方法保證制度（1）根據(jù)臨床要求選擇開展檢驗項目，必須滿足臨床需要各實驗室使用檢驗 方法必須能獲得準確、可靠實驗數(shù)據(jù)，必須得到中國藥品監(jiān)督管理局（SDA） 批準

11、認可。（2）在本科室使用方法必須得到科主任同意。（3）所用檢驗方法質量必須有校準程序和室內質控程序作保證。（4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定檢驗方法，不得任意更改，如確需 更改，必須履行科室檢驗方法或檢驗試劑更改程序。13 檢驗方法和/或試劑更換程序（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管 主任批準后才能更換。（2）在使用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏 差評估（NCCLS文件EP9-A）,以了解兩方法測定得到結果是否相同或差異 是否在充許范圍內；2）分析方法線性、偏差和不精密度評估（NCCLS文 件EP10-T2）,以了解分析偏差、不精

12、密度、漂移等是否符合要求。（3）更換檢驗方法和試劑要有溯源性依據(jù)，更換方法應采用國際或國家有關 科學文獻或雜志公布推薦方法，要有符合醫(yī)學檢驗要求程序，包括采樣、 處理、運輸、貯存、檢查項目準備等。（4）更換新方法必須有性能要求，包括：準確度、精密度、特異性、干擾因 素影響、分析靈敏度、檢驗結果報告范圍、線性、參考值范圍、校準程序 和室內質控規(guī)則等。14 儀器使用維護制度（1）科室應保證所有儀器設備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要正常工作狀態(tài)。（2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細檔案，其內容應包括：儀 器設備名稱；儀器型號；生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服務者名稱、地址及 聯(lián)系方式；儀器編號；所屬單位儀器設

13、備編號；購置口期；使用 保修期；儀器放置地點；電源要求；操作手冊或使用說明書；（11）使 用記錄；故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；責任人。（3）操作人員應懂得所使用儀器操作原理并按操作步驟進行規(guī)范操作。儀器 責任人應參及新購置儀器安裝調試和崗前培訓。（4）儀器保養(yǎng)，分為預防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設備操作手冊中有 詳盡書面說明，使用者應按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結 束工作后規(guī)定做保養(yǎng)工作；預防性保養(yǎng)指定期（1周，1月）做保養(yǎng)工作。 有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時亦要定期更換。15 試劑訂購制度（1）科室試劑訂購計劃經(jīng)科主任簽字后，由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學工程處或試劑 部。各室試

14、劑訂購計劃由各室負責人根據(jù)使用量和庫存量每周二和周五兩 次以書面形式報科秘書。（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應符合相關法規(guī)。 應進行質量、價格、售后服務等方面比較，杜絕偽劣產(chǎn)品。（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。16 環(huán)境衛(wèi)生責任制（1）科內應保持整潔舒適工作環(huán)境。（2）嚴格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例要求，對科內環(huán)境衛(wèi)生責任區(qū) 明確分工，嚴格檢查。（3）各室物品器具擺放應整潔有序，工作完畢后須對相應設施和環(huán)境進行消 毒?？苾仍O施如有損壞影響使用或有礙整潔，應及時報告。（4）在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用電源插頭，檢驗儀器 由使用人員負責清潔，儀器內

15、部結構清潔由維修工程師負責。（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應按規(guī)定要求使用, 不同類型清潔劑或消毒劑不得混合使用。（6）每天各室應更換垃圾袋，儲放于指定地點，垃圾桶周圍應保持干凈。垃 圾應分類處理，用不同顏色垃圾袋分裝,所有垃圾均應高壓滅菌后棄去。（7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得 離開，不能讓污染物處于無人照管狀況。（8）科室對新來護工應進行上崗前業(yè)務培訓。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作重要 性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，了解各種清潔劑和消毒劑性能 及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾要 求。17 實驗室安全管

16、理制度（1）臨床實驗室安全管理目：按照國家頒布法令、法規(guī)和單位制訂安全生產(chǎn) 工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進入臨床實驗室人員安全，保證儀 器設備、有毒和易燃、易爆試劑安全使用，使工作人員在安全環(huán)境和條件 下完成日常工作。（2）建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組，實行安全事故行政責任追 究制。（3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和貴重儀器責任到人。進 行安全教育和安全督查。（4）電、水、煤氣使用安全：對科室用電總負荷予以測算，并留有余地，防 止超負荷。不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替，以防止電路 起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應根據(jù)儀器設備要求 和工作性質

17、配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時一定要有人看守。使 用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化 氣時要有人看守，以防燃氣外泄發(fā)生事故，使用完畢后一定要關好開關。 下班前一定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，注意防盜。（5）使用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當環(huán)境中正確 操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件發(fā)生。（6）對工作中可能發(fā)生以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒 等，應有應急處理預案。（7）防火設施 各室內保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應備 有足夠數(shù)量滅火器和防火沙箱。18 投訴處理制度（1）科室每天有一位行政主任主要負

18、責接待、處理投訴。（2）每位職工都必須認真接受病人和臨床醫(yī)師在服務和質量上投訴，不得推 諉。（3）科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必須受理。（4）接受患者投訴處理程序是：接待記錄一查明原因一耐心解釋一有錯賠禮f是錯必糾f必要時賠償患者經(jīng)濟損失f讓投訴者滿意。（5）接受臨床醫(yī)師投訴處理程序是：接待記錄一查明原因一及時改正一改進 工作一避免同類錯誤。（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在, 提出改進方案，為進入下一個質控環(huán)節(jié)做好準備。19 人員培訓制度（1）全科員工均享有繼續(xù)教育權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促 進學科發(fā)展義務。（2）科室固定一名行政

19、主任專門負責人才培養(yǎng)、人員培訓，并盡可能地為員 工提供外出學習機會。（3）科室每兩周舉行一次業(yè)務講座，全年不少于24次。（4）有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、 交流等，以自學為主。（5）新來工作人員必須經(jīng)過上崗培訓方可簽發(fā)報告單，培訓內容包括職業(yè)道 德、工作態(tài)度、工作能力。（6；檢驗士必須參加科室業(yè)務學習，全年不少于20次，應主動自學本專業(yè) 基礎理論、基本知識、基本操作，每年參加實習生出科考試。（7）檢驗師應積極參加科室業(yè)務學習，全年不少于15次，應能勝任全科各 實驗室工作，掌握儀器使用，主動自學，必須在任職期滿后能一次性通過 職稱考試。（8）主管檢驗師應主動參加科室業(yè)務學習，全年不少于10次，積極自學了 解本學科發(fā)展動態(tài)，每年在