醫(yī)療審核問題調(diào)研報(bào)告

1、醫(yī)療審核問題調(diào)研報(bào)告 醫(yī)療審核制度是合作醫(yī)療制度實(shí)施的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其目的是審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，降低住院費(fèi)用，確保合作醫(yī)療基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，真正緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問題，有效防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”。我縣在醫(yī)療審核過程中，始終堅(jiān)持“實(shí)事求是、公平公正”的原則，嚴(yán)把審核關(guān)，實(shí)行三級審核制度，確保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行。經(jīng)過四年的審核工作，我們積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也遇到了不少問題，并在工作中不斷探索解決問題的方法。 一、堅(jiān)持醫(yī)療審核實(shí)事求是原則、執(zhí)行公開公示制度 醫(yī)療審核工作是合作醫(yī)療整體工作的重要組成部分，嚴(yán)把醫(yī)療審核關(guān)是確保合作醫(yī)療制度健康運(yùn)行的

2、前提條件。從試點(diǎn)工作啟動以來，我們審核人員在實(shí)際工作中始終堅(jiān)持“實(shí)事求是、公平公正”的原則，客觀真實(shí)地對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核。嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的文件，對參合農(nóng)民因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按比例補(bǔ)償、住院分娩按定額補(bǔ)償，屬于自付項(xiàng)目、不予支付項(xiàng)目、與診斷不相符的治療及超用目錄外用藥等不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目，堅(jiān)持不予補(bǔ)償，對核減的不合理醫(yī)療費(fèi)用，堅(jiān)決核減到位。 審核人員在費(fèi)用審核中，力求做到公平、公正，對審核后的兌現(xiàn)補(bǔ)償進(jìn)行三級公示制度，縣級公示欄設(shè)在縣合管辦。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。村級公示欄設(shè)在村委會和村衛(wèi)生室。 二、執(zhí)行三級審核制度 我縣合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用審核自年下半年

3、開始實(shí)行“三級審核制”。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦（或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科）二審，縣合管辦復(fù)核?？h合管辦審核具體內(nèi)容包括：“十看”即：看費(fèi)用明細(xì)表中各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目；看病歷是否有與病人及病情不符的費(fèi)用；看是否人為延長住院日和不必要的治療；看是否使用規(guī)定的目錄藥物；看大型檢查是否經(jīng)過審批；看藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否按物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無擅定價(jià)格和分解收費(fèi)；看診斷依據(jù)是否充分；看檢查項(xiàng)目的必要性和合理性；看治療藥品與病情是否相符；看有無掛床住院現(xiàn)象。 三、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義，直接關(guān)系到

4、參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實(shí)施過程中，要不斷強(qiáng)化監(jiān)督管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。 我們的做法是： 一、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，檢查、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況；收集來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員關(guān)于合作醫(yī)療的意見及建議；現(xiàn)場解決和協(xié)調(diào)部分合作醫(yī)療工作中存在的問題。 二、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度。做到巡查到科室，核對到床頭，實(shí)行“五查五看”：即查病人，看是否人、證相符；查病情，看是否符合報(bào)銷規(guī)定；查病歷，看記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實(shí)；查處方，看用藥是否符合規(guī)定；查清單，看收費(fèi)是否符合規(guī)定。推行查房責(zé)任制。對經(jīng)辦人員因疏忽導(dǎo)致工作出現(xiàn)失誤，對合作

5、醫(yī)療基金造成損失和損害參合農(nóng)民利益的，要追究相關(guān)人員責(zé)任。 三、嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度。嚴(yán)格遵循轉(zhuǎn)診程序，合理引導(dǎo)病人流向。 四、采取病人回訪制度。在審核中針對有疑問的，利用電話及書信的方式向病人核對真實(shí)情況。 五、對常用抗生素按招標(biāo)價(jià)格進(jìn)行最高限價(jià)。 六、對同類藥品價(jià)格實(shí)行“就低不就高”原則，當(dāng)月審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超量使用同一類藥品價(jià)格高的品種的采取預(yù)警制度。 四、加強(qiáng)醫(yī)療審核隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè) 合作醫(yī)療經(jīng)辦人員素質(zhì)的高低決定著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的成敗。由于合作制度運(yùn)行時(shí)間不長，而且審核人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。所以如何提高審核人員的技術(shù)水平，提高審核技巧，減少或避免審核誤差就顯得非常重要。我縣在合作醫(yī)療試點(diǎn)

6、工作中，非常重視審核人員的培訓(xùn)工作。一是積極參加省新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室組織醫(yī)療審核人員的培訓(xùn)，使其增加對外交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會，增強(qiáng)工作信心；二是每月利用各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作人員集中報(bào)表的機(jī)會開展學(xué)習(xí)相關(guān)的工作制度，掌握醫(yī)療審核的目的、重點(diǎn)、方法和技巧；三是集體審核結(jié)束后，將審核的問題采取集中討論的方式促進(jìn)大家掌握審核中的技巧。通過這一系列措施有效提高審核人員的管理能力，為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 五、健全醫(yī)療審核工作的相關(guān)制度 一是制訂縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室工作手冊等制度職責(zé)，將業(yè)務(wù)工作中的責(zé)、權(quán)、利等進(jìn)一步予以明確。 二是制訂了考評細(xì)則。在年度工作中，我們根據(jù)工作

7、人員的日常工作表現(xiàn)和業(yè)績進(jìn)行考評。 三是建立了外傷原因調(diào)查機(jī)制。為確保合作醫(yī)療基金的安全，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診外傷參合患者時(shí)將病人的基本資料及時(shí)上報(bào)至縣合管辦，由縣合管辦統(tǒng)一安排相關(guān)人員對患者的外傷病因進(jìn)行調(diào)查，并如實(shí)記錄調(diào)查結(jié)果，同時(shí)還要求調(diào)查人和被調(diào)查人在外傷病因調(diào)查記錄上簽字，確保調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。 四是建立健全了合作醫(yī)療運(yùn)行情況的公示和通報(bào)。在年度工作中，為確保合作醫(yī)療工作的公開、公正和透明，確保廣大參合農(nóng)民的知情和監(jiān)督權(quán)，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合患者辦理了費(fèi)用報(bào)銷后，定時(shí)將每月報(bào)銷情況進(jìn)行公示，同時(shí)還通過“縣政務(wù)與編制信息公開網(wǎng)”將合作醫(yī)療核銷情況進(jìn)行公示，主動接受人民

8、群眾的監(jiān)督。 六、審核工作中遇到的問題及難題 由于合作醫(yī)療制度運(yùn)行時(shí)間不長，在醫(yī)藥費(fèi)用審核過程中遇到了不少的問題及難題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是延長住院日和進(jìn)行不必要的治療；二是不合理檢查、不合理用藥，濫用抗生素及違背抗生素使用原則；三是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不規(guī)范。難題：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及我們自身工作人員對合作醫(yī)療制度的持續(xù)性發(fā)展的認(rèn)識不深，只顧眼前利益，導(dǎo)致制度執(zhí)行不嚴(yán)；二是外傷調(diào)查難度大，尚需多部門之間的配合；三是審核人員的知識面不夠廣，隨著醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，目前的知識面已難以滿足工作需要。 針對上述這些情況，我縣合管辦在嚴(yán)把醫(yī)療審核關(guān)時(shí)采取了以下相應(yīng)措施：一是嚴(yán)格審核，對查出的不合理的費(fèi)用堅(jiān)決核減到位，決不估息；其次對外傷采取實(shí)地調(diào)查和暗訪相結(jié)合的方式，對外地就醫(yī)的采取電話查詢等方式；二是嚴(yán)格查房制度，由縣合管辦組織督查小組每月不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查房一次，防止弄虛作假及虛掛床位的現(xiàn)象發(fā)生。三