醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份考核分析報(bào)告[共五篇] (3)

1、醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份考核分析報(bào)告共五篇 醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報(bào)告 醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷223項(xiàng)，共計(jì)扣分488分，加分項(xiàng)3項(xiàng)，共計(jì)30分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下： 一、臨床科室重點(diǎn)工作管理 1、危急值管理：本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級(jí)追蹤運(yùn)行病歷的處臵情況，發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時(shí)記錄或記錄項(xiàng)目不全，在此著重指出對(duì)于不需處理的危急值（如術(shù)后d-二聚體升高），病程記錄中也要做出無(wú)需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無(wú)任何處臵體現(xiàn)。原因

2、分析：部分科室管理松懈，培訓(xùn)、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識(shí)不到位，尚沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到危急值的重要性；少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話(huà)后忘記。整改意見(jiàn)：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對(duì)核心制度的監(jiān)管力度，責(zé)任到人。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現(xiàn)。加強(qiáng)對(duì)低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。 2、臨床路徑管理 全院目前執(zhí)行32個(gè)臨床路徑，根據(jù)科室上報(bào)情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個(gè)科室未交臨床路徑報(bào)表，5個(gè)科室未

3、按照新版本報(bào)送。在科室臨床路徑管理小組會(huì)議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭(zhēng)取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過(guò)籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同。整改意見(jiàn)：科室要于每月26日上午將臨床路徑管理報(bào)表以電子版的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科，過(guò)期視為未報(bào)。為完善上報(bào)內(nèi)容，按質(zhì)量管理辦公室下發(fā)的新版本報(bào)送。科室臨床路徑管理小組會(huì)議是對(duì)臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進(jìn)，科室小組成員要各司其責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會(huì)議并作出發(fā)言，會(huì)議要落實(shí)到實(shí)處，對(duì)于個(gè)案病例要做出分析，月分析內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進(jìn)措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點(diǎn)

4、，做出臨床路徑開(kāi)展的動(dòng)態(tài)分析。 二、病案質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對(duì)運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行了全院檢查。 1、運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。（1）應(yīng)用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無(wú)體現(xiàn)。（2）病程中大量粘貼化驗(yàn)、報(bào)告結(jié)果，但對(duì)異常結(jié)果的分析、處理記錄沒(méi)有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細(xì)，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒(méi)有記錄病史時(shí)間、手術(shù)情況、術(shù)后心功能、術(shù)后用藥等情況。（4）現(xiàn)病史內(nèi)容簡(jiǎn)單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時(shí)，對(duì)于危急值、輸血記錄等重要內(nèi)容記錄不及時(shí)。（6）粘貼

5、內(nèi)容錯(cuò)誤，病程記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)粘貼過(guò)多，多個(gè)病程內(nèi)容重復(fù)，不能根據(jù)每日實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數(shù)值。（7）病歷模板的內(nèi)容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導(dǎo)致出現(xiàn)時(shí)間、性別錯(cuò)誤情況。 2、終末病歷質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：（1）仍有少數(shù)姓名前后不一致、性別錯(cuò)誤、輔檢報(bào)告夾錯(cuò)、無(wú)出院記錄等嚴(yán)重錯(cuò)誤出現(xiàn)。（2）首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)不全，如藥物過(guò)敏史、手術(shù)操作未填。少數(shù)有反面未打印。（3）診斷編碼錯(cuò)誤，修改不及時(shí)。整改意見(jiàn)： 1、病歷現(xiàn)病史、既往史書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。 2、病程記錄內(nèi)容少的原因不是上級(jí)醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對(duì)病人病情沒(méi)有充分、全面掌握，做到全面了解病史、

6、病情變化，病程內(nèi)容必然會(huì)有可記得內(nèi)容，而且能幫助書(shū)寫(xiě)者自身能力提高。 3、各臨床科室應(yīng)該不斷完善、修改本科室模板，在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不健全的應(yīng)及時(shí)修改，避免重復(fù)出現(xiàn)錯(cuò)誤。 三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 1、制度管理 經(jīng)過(guò)4個(gè)月的考核，部分科室仍未重視，落實(shí)每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組未能真正的履行職責(zé)，只是安排人員書(shū)寫(xiě)記錄，而真正的召開(kāi)會(huì)議討論沒(méi)有實(shí)現(xiàn)；科室交接班實(shí)際開(kāi)展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當(dāng)班醫(yī)師對(duì)科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點(diǎn)提出，部分科室在檢查時(shí)人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對(duì)于不能及時(shí)出具相關(guān)資料的科室視為“未見(jiàn)到”。整改意見(jiàn)：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認(rèn)識(shí)，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會(huì)議落實(shí)，記錄詳實(shí)。各科室要加強(qiáng)重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實(shí)到實(shí)處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對(duì)科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時(shí)，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。 2、技術(shù)管理 檢查了科室的醫(yī)師手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)，多數(shù)科室對(duì)醫(yī)師的授權(quán)在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權(quán)長(zhǎng)期未做更新。整改意見(jiàn)：手術(shù)授權(quán)、抗生素授