急性胰腺炎36187PPT課件

1、1概概 述述 多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化，胰腺發(fā)生水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高為特點(diǎn)。2 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 臨床多見，以胰腺局部水腫為主，預(yù)后良好。 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 胰腺出血、壞死，臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，可伴有其它器官 功能受損，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克，死亡率高。3病病 因因 國(guó)內(nèi) 膽道疾病 50% 國(guó)外 酒精性60%l膽道疾病（膽源性胰腺炎） 膽石癥 膽道感染 膽道蛔蟲

2、4 共同通道學(xué)說共同通道學(xué)說(common channel theory) 70 80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸的壺腹部，一旦結(jié)石嵌頓在壺腹部，將導(dǎo)致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，胰腺炎和上行膽管炎發(fā)生。56十二指腸乳頭水腫或狹窄Odd括約肌痙攣或Oddi括約肌松弛膽道炎癥通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺78l高脂血癥（高甘油三酯血癥） 既是病因，也是結(jié)果l手術(shù)和創(chuàng)傷 ERCP引起明顯胰腺炎的約占3%9l十二指腸液返流 十二指腸球部穿透性潰瘍 十二指腸憩室炎 胃大部切除術(shù)后輸入襻梗阻 胰腺鉤突部腫瘤10l胰管阻塞 胰管結(jié)石、胰管蛔蟲、胰管腫瘤l高鈣血癥 胰管鈣化、結(jié)石

3、l藥物l感染 急性傳染病11l特發(fā)性胰腺炎 在SAP 中占8%-25% 病因不明 James等認(rèn)為臨床上要排除直徑小于3mm的隱性 結(jié)石和oddis括約肌功能障礙等因素的存在12 發(fā) 病 機(jī) 制13 l胰腺分泌的酶絕大部分以酶原形式存在l酶原存在于腺上皮細(xì)胞的酶原顆粒中l(wèi)胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均有酶抑制劑l胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸、胰管和 膽管存在壓力梯度lOddis括約肌、胰管括約肌均可防止反流胰腺保護(hù)機(jī)制胰腺保護(hù)機(jī)制14自身消化理論15出血血栓 實(shí)質(zhì)壞死，溶血水腫，休克 脂肪酶鈣化灶斑 腸激酶16 胰酶及有毒物質(zhì)入血導(dǎo)致多器官損害，引起多器官功能障礙綜合癥 炎癥細(xì)胞產(chǎn)生并釋放大量?jī)?nèi)源性

4、介質(zhì)，加重多器官功能障礙17急性胰腺炎發(fā)生的基本過程急性胰腺炎發(fā)生的基本過程l胰酶在胰腺內(nèi)被激活l胰腺水腫、炎癥、出血、壞死l胰酶及炎性介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能受損18病病 理理l急性水腫型 大體標(biāo)本 胰腺腫大、分葉模糊、少量的脂肪壞死 鏡下 間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化不明顯 特點(diǎn)：充血、水腫1920臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 癥 狀l 腹痛（95%） 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀誘因性質(zhì)、程度、加重或緩解部位、放射持續(xù)的時(shí)間 21222324l低血壓和休克：僅見于SAP 血液和血漿大量滲出 頻繁嘔吐丟失體液和電解質(zhì) 血中緩激肽增多，血管擴(kuò)張，血管通透性增加 并發(fā)消化道出血

5、25l水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水、代堿、代酸、鉀 、鎂 、鈣 、 高血糖l猝死（少數(shù)）26體體 征征lMAP的體征：較少，上腹壓痛，腸鳴音減少lSAP的體征：較重而持續(xù)27SAP的體征的體征l視診 腹部膨?。焊姑?、腹腔積液 Grey-Turner征：季肋、下腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Cullen征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足搐搦：低血鈣282930并并 發(fā)發(fā) 癥癥l局部并發(fā)癥胰腺膿腫 ( pancreatic abscess ) 重癥胰腺炎起病2 3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹腫塊，持續(xù)高淀粉酶血癥。31胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫( pancr

6、eatic pseudocyst ) 病后病后3 4周，由胰液和壞死組織液化，并在胰周，由胰液和壞死組織液化，并在胰腺內(nèi)腺內(nèi) 或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮，僅見壞死肉芽迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。3233實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l血清淀粉酶 起病后612h，48h，持續(xù)35天，超過正常值3倍可確診。 注意：u淀粉酶高低不一定反應(yīng)病情輕重u胰源性胸腹水淀粉酶明顯高于血淀粉酶u其他的急腹癥可有血清淀粉酶升高，常不超過正常值2倍3435l

7、生化檢查生化檢查 血糖血糖升高升高 肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、高膽紅素血癥升高、高膽紅素血癥 血鈣血鈣下降下降 ：與臨床嚴(yán)重程度平行：與臨床嚴(yán)重程度平行 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，250mg/L重癥重癥36影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l腹部腹部B超超 首選的和最常用的方法 判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無膽道疾病lX線胸腹部平片線胸腹部平片 排除其他急腹癥、提供間接證據(jù) 胸腔積液、肺葉不張、膈肌抬高等37l腹部增強(qiáng)腹部增強(qiáng)CT 診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法 診斷胰腺壞死的最佳方法 有助于分型 38D級(jí) E級(jí)39E級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)CT分級(jí)40診診 斷

8、斷u臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性上腹痛 u血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍 u影像學(xué)提示胰腺有無形態(tài)改變 u排除其它疾病者41Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí) 年齡55歲 血糖11mmol/L 白細(xì)胞16109/L AST250U/L LDH350U/L42輕癥急性胰腺炎（MAP）的診斷 u具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變 u無器官功能障礙或局部并發(fā)癥 u對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好 uRanson評(píng)分3項(xiàng)或APACHE-評(píng)分8 uCT分級(jí)為A、B、C （CTSI2分）43 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷）的診斷44以下情況按重癥急性胰腺炎處置以下情況按重癥急性胰腺炎處置u臨床癥狀：休克u體

9、征：腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Gullen征u實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣11.2mmol/L（無糖尿病病史）,血淀粉酶突然下降u腹腔診斷性穿刺：腹水高淀粉酶活性45例如：急性胰腺炎（膽源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（膽源性、輕型）臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括 分型診斷分型診斷 病因診斷病因診斷 并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷46鑒鑒 別別 診診 斷斷u消化性潰瘍急性穿孔u(yù)膽石癥、急性膽囊炎u(yù)急性腸梗阻u急性闌尾炎u(yù)心肌梗塞47治治 療療治療原則：綜合治療治療原則：綜合治療,個(gè)體化治療個(gè)體化治療lMAP禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、止痛、抗生素、抑酸4849營(yíng)養(yǎng)支持治療 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total

10、 parenteral nutrition,TPN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN） 谷氨酰胺制劑解痙鎮(zhèn)痛： 膽堿能受體拮抗劑(阿托品，654-2) 呱替啶(杜冷丁) 禁用嗎啡 50抗菌藥物 原則：對(duì)腸道移位細(xì)菌敏感的抗生素 對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素 首選：氟喹諾酮類、亞胺培南 聯(lián)合對(duì)厭氧菌有效的抗生素51減少胰腺外分泌 生長(zhǎng)抑素(somatostatin) 抑制胰酶合成、分泌 減輕腹痛、減少局部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間 改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞52抑制胰酶活性 適用于SAP的早期 加貝酯 5-FU、烏司他丁53急性胰腺炎的飲食處理急性胰腺炎的飲食處理5455中醫(yī)中藥中

11、醫(yī)中藥 清胰湯、大黃、大承氣湯血液濾過、腹腔灌洗血液濾過、腹腔灌洗清除循環(huán)系統(tǒng)或腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、 炎性因子處理多器官功能衰竭5657預(yù)預(yù) 后后58預(yù)預(yù) 防防積極治療膽道疾病戒酒避免暴飲暴食59病 例 分 析 患者，女性，42歲，于大量飲酒及高脂餐后出現(xiàn)中上腹痛10小時(shí)，腹痛為持續(xù)劇性，伴陣發(fā)性加重，疼痛向背部放射，彎腰屈膝位疼痛可稍緩解，伴腹脹、發(fā)熱、嘔吐胃內(nèi)容物3次，自服胃藥（具體不詳）后腹痛無緩解，發(fā)病至今無肛門排氣排便。 入院后查體：血壓90/60mmHG，呼吸33次/分，脈搏110次/分，急性痛苦面容，神智清楚，查體合作，對(duì)答切題，皮膚鞏膜黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部飽滿，全腹壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，莫菲征陽(yáng)性，腹肌略緊張，腸鳴音未聞及，移動(dòng)性濁音陰性。 輔助檢查：血常規(guī)WBC19.03109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%；血淀粉酶1809U/L，血脂肪酶2320U/L；肝功ALT126u/L，AST2