醫(yī)學(xué)影像學(xué)消化系統(tǒng)

1、消化系統(tǒng)· 總論· 檢查方法一、胃腸道檢查方法（一）普通X線檢查：腹部平片、透視 通常拍攝仰臥前后位和立位片，可采用側(cè)臥位水平投照攝片。主要用于觀察膈下有無游離氣體、腸腔內(nèi)有無異常液氣面、鈣化或陽性結(jié)石、腹腔內(nèi)器官大體觀察。（二）鋇劑檢查1.單純鋇劑造影檢查：充盈相、粘膜相、加壓像2.氣鋇雙重檢查技術(shù)：是指用高密度的鋇液和低密度的氣體共同在腔內(nèi)形成影像的技術(shù)?？娠@示胃小區(qū)、胃小溝和結(jié)腸的無名區(qū)、無名溝及早期胃癌、胃炎的微小改變。 疑有胃腸道穿孔時(shí)，禁用硫酸鋇，可改用有機(jī)碘水溶液對比劑。3.鋇劑檢查注意要點(diǎn) 造影前應(yīng)禁食6小時(shí)以上，造影前3天不服用含重金屬元素的藥物。 作鋇灌

2、腸者檢查前1天晚需服輕瀉劑清潔腸道，或于檢查前2小時(shí)行清潔灌腸。 透視和攝片、功能改變和形態(tài)學(xué)改變相結(jié)合。（三）血管造影 主要用于診斷胃腸道血管性病變，如血管栓塞、動脈瘤和動靜脈血管畸形等。 尋找小腸內(nèi)富血管性腫瘤，如類癌、異位嗜鉻細(xì)胞瘤等。 了解胃腸道出血的病因和部位。 對發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行介入治療。（四）CT檢查1.檢查前準(zhǔn)備：一周內(nèi)不服含重金屬的藥物，不作胃腸道鋇餐檢查，一般需禁食68小時(shí)。分段飲清水8001000ml2.平掃+增強(qiáng)（可雙期或多期）3.CT仿真內(nèi)鏡檢查（CT virtual endoscopy）（五）MRI檢查 在顯示消化道管壁結(jié)構(gòu)、管腔外改變以及腹部其他器官、結(jié)構(gòu)異常方面較

3、有價(jià)值（六）超聲 超聲內(nèi)鏡（七）核醫(yī)學(xué) 功能特點(diǎn)，PET-CT二 肝臟檢查方法（一）X線 X線平片的診斷價(jià)值不大，上消化道鋇餐造影可了解肝臟疾病所致胃腸道的繼發(fā)改變（二）肝血管造影：肝動脈造影、間接門靜脈造影（三）CT檢查 平掃：掃描層厚/層距=10mm；對小病灶可用25mm的薄層局部放大掃描。一般常規(guī)均需做平掃。非動態(tài)增強(qiáng)掃描：靜脈推注完造影劑后再行CT掃描。動態(tài)增強(qiáng)掃描：分為同層面動態(tài)增強(qiáng)掃描；雙相進(jìn)床式動態(tài)增強(qiáng)掃描。三期掃描：肝動脈期 門靜脈期 肝實(shí)質(zhì)期 （四） MRI檢查 使用體部表面線圈；掃描層厚10mm，間隔10mm。對較小的病灶可采用2mm薄層掃描。 MR平掃：使用自旋回波（SE

4、）或快速自旋回波（TSE）、梯度回波（FLASH）序列。一般先作橫斷面T1WI（器官解剖)及T2WI(病理），必要時(shí)加作冠狀面和矢狀面成像。 MR增強(qiáng)：用順磁性釓-二乙三胺五醋酸（Gd-DTPA）超順磁性氧化鐵粒子（SPIO）肝細(xì)胞特異性對比劑（Mn-DPDP)。（五）超聲（六）核醫(yī)學(xué)：PET及PET-CT三、膽囊檢查方法（一）X線檢查 X線平片、口服或靜脈膽囊、膽系造影，在臨床上已很少使用。內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）：經(jīng)內(nèi)鏡將插入乳頭，再注入對比劑以顯示胰、膽管。主要用于診斷胰腺疾病和確定膽

5、系梗阻的原因。 經(jīng)皮肝穿膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：在透視監(jiān)視下經(jīng)皮穿入肝管后注入對比劑顯示肝內(nèi)膽管和膽總管。用以鑒別阻塞性黃疸的原因和確定梗阻的部位。（二）CT檢查 1.平掃：檢查前準(zhǔn)備同肝臟掃描，若懷疑膽系結(jié)石， 則不必口服碘對比劑。層厚和間距通常為10mm，膽囊區(qū)和其它重點(diǎn)層面35mm薄掃。2.增強(qiáng)掃描：靜脈內(nèi)注射60%泛影葡胺80100ml后 CT掃描，肝臟及其動靜脈、胰腺強(qiáng)化，能更清晰的襯托出膽道影像。（三）MRI檢查1.MR平掃：膽道MR檢查與肝臟、胰腺基本相似。2.磁共振膽胰管造影（magnetic re

6、sonance cholangio-pancreatography，MRCP）：是一種利用重T2WI水成像顯示胰膽管全貌的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。對胰膽管梗阻性病變診斷頗有價(jià)值，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均在90%以上。（四）超聲檢查 多數(shù)膽系疾病的首選檢查手段和疑有膽系異常人群的篩查方法四、胰腺檢查方法（一）X線檢查包括普通平片、胃腸鋇餐造影、ERCP、PTC和血管造影。普通平片和胃腸鋇餐造影現(xiàn)已少用。（二）CT檢查 平掃：掃描前準(zhǔn)備同肝臟。掃描層厚和間距均為35mm。 增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)的目的、方式與肝臟增強(qiáng)掃描類似。（三）MRI檢查 檢查前準(zhǔn)備同上腹部 常規(guī)做冠狀面及橫斷面T1WI及T2WI。掃描層厚

7、5mm。 對可疑病灶應(yīng)作Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，有助于病變的定性診斷 MRCP：是顯示胰管的最佳檢查方法，主要用于觀察胰管的形態(tài)及其通暢情況。五、脾臟檢查方法 （一）X線檢查：平片診斷價(jià)值有限?？尚羞x擇性腹腔動脈或脾動脈造影。 （二）CT檢查：平掃及增強(qiáng)掃描均與肝臟掃描技術(shù)相同。 （三）MRI檢查：平掃及增強(qiáng)掃描均與肝臟掃描技術(shù)相同。·胃腸道造影正常影像和異常表現(xiàn)一、胃腸道正常影像（一）食管：外壁光滑的管狀影三個(gè)生理性狹窄三個(gè)壓跡：主動脈弓壓跡、左主支氣管壓跡、左心房壓跡三種收縮波CT和MRI表現(xiàn)：在胸部CT或MRI橫斷面圖像上呈圓形軟組織影，位于胸椎及胸主動脈前方及氣管、氣管隆突、

8、左主支氣管和左心房后方，壁厚約3mm。（二）胃分胃底、胃體和胃竇、胃大彎和胃小彎充盈像粘膜像胃小溝、胃小區(qū)：胃小區(qū)、胃小溝：胃X線檢查示胃小溝寬度小于1mm，呈細(xì)線狀，胃小區(qū)呈網(wǎng)格狀，大小13mm胃蠕動胃的分型：魚鉤型胃（A）、瀑布型胃（B）、無力型胃（C）、牛角型胃（D）CT和MRI1.平掃：擴(kuò)張良好的胃胃壁較薄，正常厚度不超過5mm，胃壁均勻一致，柔軟度佳2.增強(qiáng)：表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層與外層為高密度（黏膜及肌層），中間為低密度（黏膜下層肌層）（三）十二指腸十二指腸分為四部，即球部、降部、水平部和升部。1.形態(tài)：球部變異很大，多與胃型有關(guān)，鉤型胃的球部多呈三角形，球部輪廓光整。 2.粘膜皺襞

9、：球部為縱形且呈彼此平行的條紋。降部及升部為羽毛狀粘膜皺襞。（四）小腸 1.形態(tài)：呈連續(xù)性排列，腸管粗細(xì)均勻，邊緣光整，加壓時(shí)腸管柔軟且活動性好。 2.粘膜皺襞：空腸皺襞呈環(huán)形排列，當(dāng)腸腔排空后，粘膜皺襞呈羽毛狀。回腸的皺襞少而淺，在腸腔擴(kuò)張時(shí)無皺襞可見?？漳c皺襞呈環(huán)形排列，當(dāng)腸腔排空后， 粘膜皺襞呈羽毛狀。回腸的皺襞少而淺，在腸腔擴(kuò)張時(shí)無皺襞可見。3.CT及MRI正常表現(xiàn)：（1）腸腔內(nèi)有較多氣、液體充盈時(shí)較好的顯示腸壁（2）增強(qiáng)后對小腸腸腔外的結(jié)構(gòu)，特別是小腸系膜、腹膜、網(wǎng)膜，顯示非常好，可以判斷小腸位置、形態(tài)等異常（五）結(jié)腸1.形態(tài)：腸管以盲腸較為粗大，以后依次逐漸變細(xì)。直腸與乙狀結(jié)腸交界

10、處是結(jié)腸最狹窄處。充滿鋇時(shí)可見多數(shù)大致對稱的結(jié)腸袋。2.粘膜皺襞：呈縱、橫、斜交錯的不規(guī)則紋理，粗于小腸皺襞。3.腸管以盲腸較為粗大，以后依次逐漸變細(xì)。直腸與乙狀結(jié)腸交界處是結(jié)腸最狹窄處。充滿鋇時(shí)可見多數(shù)大致對稱的結(jié)腸袋。4. CT及MRI正常表現(xiàn)：（1）腸腔、腸壁及壁外的結(jié)腸系膜均能良好顯示，CT通過三維重建可全面形象反應(yīng)結(jié)腸在腹腔的位置、分布及與結(jié)腸系膜、鄰近器官的關(guān)系；CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)可顯示結(jié)腸粘膜及粘膜下病變（2）清晰顯示直腸本身及直腸周圍間隙的情況二、異常表現(xiàn)（一）輪廓改變 1.龕影：腔內(nèi)、腔外龕影 2.憩室 3.充盈缺損（二）粘膜及粘膜皺襞改變 1.粘膜破壞： 2.粘膜皺襞平坦：

11、3.粘膜糾集： 4.粘膜皺襞增寬和迂曲 5.微粘膜皺襞改變：（三）管腔改變 狹窄或擴(kuò)張 炎性或癌性（四）位置和可移動性的改變（五）功能性改變 1.張力改變 2.蠕動改變 3.排空功能改變 4.分泌功能改變（六）CT檢查的異常征象 1.管腔改變 2.管壁改變 3.管腔外改變 ·肝膽胰脾正常影像與異常表現(xiàn)一、肝臟(一) X線 X線平片的診斷價(jià)值不大 上消化道鋇餐造影可了解肝臟疾病所致胃腸道的繼發(fā)改變 血管造影可以顯示肝內(nèi)血管解剖及病變(二) CT CT平掃正常表現(xiàn)： 正常肝臟輪廓光滑，肝實(shí)質(zhì)呈均勻的軟組織密度,高于脾、胰、腎等臟器，CT值為5070Hu。 肝內(nèi)血管呈條索狀或圓形略低密度，

12、正常情況下肝內(nèi)膽管不顯示。 肝門區(qū)呈不規(guī)則形或類似多角形低密度影，為脂肪密度，其內(nèi)有肝動脈、門靜脈和膽管進(jìn)出。 CT平掃異常表現(xiàn)密度異常；形態(tài)異常；病變形態(tài)；病灶大?。徊≡顢?shù)目： CT增強(qiáng)正常表現(xiàn) 肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致性強(qiáng)化。 肝內(nèi)血管明顯強(qiáng)化。CT增強(qiáng)異常表現(xiàn)不強(qiáng)化；環(huán)狀強(qiáng)化；均勻強(qiáng)化；不均勻強(qiáng)化；異常的病理性血管，動靜脈瘺；肝內(nèi)動脈、門靜脈、肝靜脈分支侵蝕、破壞、推壓、移位及門脈瘤栓形成等。(二) MRI 平掃正常表現(xiàn) 正常肝實(shí)質(zhì)MR信號均勻，在T1WI上比脾信號稍高，在T2WI上明顯低于脾。 肝門區(qū)及肝裂內(nèi)在T1WI呈不規(guī)則高信號，T2WI上其信號稍減低。 肝內(nèi)外膽管在橫斷面上呈圓點(diǎn)狀或長條

13、狀T1WI低信號和T2WI高信號。 肝內(nèi)血管在T1WI及T2WI均為黑色流空信號，但在梯度回波（GRE）上血流呈高信號 MR平掃異常表現(xiàn) 肝臟形態(tài)異常：肝臟形態(tài)失常，肝緣凸凹不平，肝各葉大小不成比例等。 肝內(nèi)信號強(qiáng)度異常：肝內(nèi)病變可呈高信號、等信號、低信號或混雜信號病變。 病灶形態(tài)：良性腫瘤多呈圓形或橢圓形，邊界光滑；惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清。 病灶大小及數(shù)目：肝內(nèi)病變大小差異懸殊。 MR增強(qiáng)正常表現(xiàn) 正常肝實(shí)質(zhì)在增強(qiáng)后呈均勻性強(qiáng)化，即肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度在T1WI上比平掃高。 肝臟血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)對比增強(qiáng)，而肝內(nèi)膽管不顯示增強(qiáng)。 MRA可清晰顯示肝臟及腹部血管結(jié)構(gòu)。MR增強(qiáng)異常表現(xiàn)與CT增強(qiáng)掃描

14、異常表現(xiàn)相似。二、膽囊1、正常口服法膽囊造影X線檢查2、MRI正常表現(xiàn)T1WI，膽囊及膽總管呈均勻的低信號T2WI，呈明顯高信號3、異常表現(xiàn)：結(jié)石、密度、大小、依偎、膽道擴(kuò)張三、胰腺(一) ERCP正常表現(xiàn) 主胰管：分頭體尾 副胰管：變異多（二）CT正常表現(xiàn) 位置：胰頭前方為胃竇，外側(cè)為十二指腸降部，向下延伸為鉤突，腸系膜血管位于胰頭及鉤突之間；體尾部后方有脾靜脈伴行 形態(tài)及密度：低于肝臟，接近脾臟和血液(二) CT正常表現(xiàn) 大?。侯^3.0cm，體2.5cm，尾2.0cm 邊緣：光滑，脂肪層次清楚（三）MRI正常表現(xiàn) 大小、形態(tài)及位置同CT，胰管直徑24mm 信號：年輕人T1WI信號高于肝臟，

15、隨年齡增長降低同肝臟，脂肪抑制T1WI顯著高信號；T2WI均勻中等信號，四、脾臟（一）X線正常表現(xiàn)：邊緣光整新月形軟組織影像（二）CT 大?。洪L徑不超過10cm，橫徑不超過6cm，頭尾方向長度不超過15cm，不超過5個(gè)肋單位 密度：一般低于肝臟，增強(qiáng)后血管顯示清楚 密度：一般低于肝臟，增強(qiáng)后血管顯示清楚 平掃密度均勻一致，略低于肝臟，增強(qiáng)后動脈期迅速出現(xiàn)強(qiáng)化，“花斑脾”；門脈期及實(shí)質(zhì)期均勻一致（三）MRI 形態(tài)及大小同CT 信號：T1、T2比肝胰長 異常結(jié)構(gòu)影像學(xué)表現(xiàn)包括： 脾臟增大 數(shù)目與位置改變 實(shí)質(zhì)異常·食管胃腸道疾病一、食管靜脈曲張（Esophageal Varices） （

16、一）概念 食管粘膜下層的靜脈叢異常迂曲呈瘤樣擴(kuò)張（二）病因 門靜脈高壓代償側(cè)支分流胃冠狀靜脈開放食管胃底靜脈叢迂曲擴(kuò)張*門靜脈和腔靜脈之間交通支： 胃底食管下段交通支； 直腸下段肛管交通支； 前腹壁交通支； 腹膜后交通支 (三)影像學(xué)表現(xiàn) 1.X線（食管鋇餐透視） 輕度曲張：粘膜皺襞局限性增粗、稍顯迂曲 管壁邊緣不光整，有多發(fā)性小凹陷或結(jié)節(jié) 壁柔軟略呈鋸齒狀中度曲張：食管粘膜皺襞明顯增粗、迂曲，呈串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損 管壁呈鋸齒狀改變，可波及食管中段 重度曲張：串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損 食管蠕動減弱，鋇劑排空延遲，管徑擴(kuò)大，但其管壁仍柔軟，收縮自如，無局部的狹窄或阻塞。2.CT¡ 平

17、掃：食管壁增厚或小分葉狀腔內(nèi)軟組織腫塊¡ 增強(qiáng)：延遲掃描顯示圓條狀、分葉狀或蚯蚓狀，強(qiáng)化程度與腔靜脈同步3.MRIMR門脈造影加MIP重建可顯示曲張的食管靜脈網(wǎng)典型者表現(xiàn)為食管下段周圍靜脈、胃冠狀靜脈、胃短靜脈及奇靜脈呈圓條狀、蚯蚓狀擴(kuò)張、迂曲4.血管造影表現(xiàn)方法：經(jīng)腸系膜上動脈插管的間接門靜脈造影，亦有直接穿刺門脈造影顯示 征象：直接征象為造影劑經(jīng)胃冠狀靜脈逆行顯示迂曲擴(kuò)張的食管靜脈， 間接征象：為門靜脈的顯影延遲、主干增寬，肝內(nèi)分支呈枯樹枝狀（四）診斷依據(jù)和鑒別診斷 診斷： 1、典型食管鋇餐透視征象：食管吞鋇顯示粘膜增粗、迂曲，呈串珠狀，透視觀察管壁伸縮自如 2、病史：肝硬化門脈

18、高壓病史、嘔血等臨床資料鑒別診斷： 食管癌（包括靜脈曲張樣食管癌）： 臨床上有進(jìn)行性持續(xù)性吞咽困難，影像學(xué)檢查可見環(huán)形狹窄或腔內(nèi)龕影或充盈缺損，粘膜破壞、管壁僵硬，管腔恒久狹窄二、食管癌（Carcinoma of Esophagus）（一）概況 發(fā)病年齡：40歲以上 性別趨勢：男/女 21 可能病因：發(fā)病一般與飲食習(xí)慣，遺傳及食管炎有關(guān)。 病理分型： 早期：平坦型、糜爛型、斑塊型和乳頭狀型。 中晚期： 髓質(zhì)型，癌侵及食管全層 蕈傘型，腫塊在腔內(nèi)呈磨菇狀突起 潰瘍型，腫塊形成局限性潰瘍 縮窄型，累及食管全周造成環(huán)形狹窄臨床癥狀 早期：癥狀不明顯或偶有食物阻擋感。 中晚期：進(jìn)行性持續(xù)性吞咽困難，胸

19、悶或 胸背痛，聲嘶。（二）影像學(xué)診斷1.X線診斷：早期食管癌Ø 粘膜皺襞的改變：粘膜皺襞增粗、迂曲、中 斷、邊緣毛糙Ø 小龕影：小潰瘍Ø 局限性小的充盈缺損：為向腔內(nèi)隆起的小結(jié)節(jié)，邊緣毛糙不規(guī)則，粘膜紊亂Ø 管壁局限性功能改變：偏側(cè)性管壁僵硬，該處蠕動減弱。中晚期食管癌： 皺襞中斷、破壞、消失，腔內(nèi)龕影；充盈缺損、管壁僵硬、蠕動消失分型： 髓質(zhì)型：腔內(nèi)充盈缺損伴中至高度管腔狹窄，其上部食管明顯擴(kuò)張 蕈傘型：管腔內(nèi)較低平的充盈缺損，常有表淺潰瘍 潰瘍型：以龕影為主，切線位見龕影深入食管壁，可出現(xiàn) “半月征”； 縮窄型：呈節(jié)段性對稱性環(huán)形狹窄或漏斗狀梗阻,約

20、為23cm，管壁僵硬2.CT表現(xiàn): 食管壁環(huán)形或不規(guī)則狀增厚。 食管腔內(nèi)腫塊，呈圓形或卵圓形，多為廣基底，有時(shí)表面可見龕影。 食管周圍脂肪層模糊、消失。 增強(qiáng)掃描顯示瘤體輕度強(qiáng)化，周圍組織器官受累，形成食管支氣管瘺等。淋巴結(jié)和血源性轉(zhuǎn)移（縱隔、肺門、頸淋巴結(jié)）3、MRI表現(xiàn) 瘤體呈等T1、長T2信號 腫塊突入腔內(nèi)或環(huán)形生長，管腔狹窄。 食管周圍脂肪層消失則提示食管癌已向外侵犯。 增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤強(qiáng)化。 4.診斷與鑒別診斷臨床癥狀：進(jìn)行性持續(xù)性吞咽困難，伴聲嘶，呼吸困難，消瘦及惡液質(zhì)表現(xiàn)影像學(xué)：早期食管吞鋇和食管內(nèi)鏡檢查，中晚期影像學(xué)顯示粘膜破壞，食管局部腫塊，腔內(nèi)龕影（半月征），管腔狹窄。鑒別診

21、斷：食管良性狹窄、食管炎、賁門失弛緩癥、食管靜脈曲張、食管裂孔疝、食管良性腫瘤、食管外在的壓迫及粘連等鑒別比較影像學(xué)：食管吞鋇為首選、常規(guī)檢查方法 CT及MRI能進(jìn)一步評價(jià)食管壁浸潤程度，周圍器官受累及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于臨床分期。 三、食管異物（Foreign Body of Esophagus）1.臨床概況概念：嵌留于食管內(nèi)不能通過的某種物質(zhì)稱食管異物。好發(fā)年齡：多見于兒童異物性質(zhì)：不透線異物及透線異物，前者如金屬、骨骼等，后者如果核、橡膠、塑料等。 2.疾病經(jīng)過 食管異物一般滯留于食管第一、二生理狹窄處，易引起局部食管壁充血、水腫，甚至潰瘍形成。尖銳異物刺破食管或食管穿孔可引起食管周圍

22、炎、縱隔炎及縱隔膿腫等。 3.線表現(xiàn)不透X線異物：透視或攝片時(shí)可清楚顯示其輪廓。透X線異物：食管鋇棉透視造影劑通過受阻；少量造影劑附著于異物表面而勾畫出異物形狀；楔入食管壁的小刺狀異物顯示鋇棉鉤掛4.診斷與鑒別診斷：診斷 臨床病史：有明確的吞食異物史，臨床上出現(xiàn)吞咽不適、吞咽困難、胸骨后疼痛感 影像學(xué)：常規(guī)線檢查直接或間接顯示異物比較影像學(xué) 食管鋇棉透視為常規(guī)檢查 CT或MRI可顯示食管壁損傷、穿孔及其周圍情況 四、胃潰瘍（一）概述 病理：胃粘膜水腫、炎細(xì)胞浸潤?？诓抗庹?，底部平坦?？尚纬纱┩感詽儭Ｍ砥谥車衬ぜm集、胃變形。 臨床表現(xiàn)：左上腹疼痛，餐后明顯，消化道出血（二）影像學(xué)診斷 1.直

23、接征象： （1）龕影：類園形鋇斑，切線位位于胃輪廓外 （2）龕影口部水腫帶：線征(12mm)、項(xiàng)圈征(510mm) 、狹頸征 （3）粘膜糾集 2.間接征象： （1）痙攣性改變 （2）分泌增加 （3）胃動力及張力異常 （4）瘢痕收縮胃變形 （5）幽門狹窄、梗阻（三）胃潰瘍診斷和鑒別診斷：典型臨床表現(xiàn)上消化道鋇餐內(nèi)鏡五、十二指腸潰瘍（一）概述：病理：與胃潰瘍類似。潰瘍95%發(fā)生在球部，圓形或橢圓形，直徑小于1cm，邊緣光整，球部變形。臨床表現(xiàn)：青壯年男性多發(fā)。饑餓性疼痛，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。（二）影像學(xué)診斷：直接征象：（1）龕影：圓或類圓鋇斑，邊緣光滑，周圍透明帶，粘膜向中心糾集 （2）球部變形：“山”形

24、或“三葉征”間接征象： （1）激惹征 （2）幽門痙攣：排空延遲征象 （3）胃液分泌增多： （4）球部固定壓痛六、胃癌（一）概述 發(fā)病年齡： 4060歲 性別：男性多于女性 好發(fā)部位：胃竇幽門區(qū)，約占5060% 臨床癥狀：上腹疼痛且不易緩解，常伴有消瘦、食欲減退、乏力等?？沙霈F(xiàn)嘔血、黑便或幽門梗阻。部分起病隱匿。病理分型： 早期胃癌是指癌變僅限于粘膜或粘膜下層，而不論其大小或有無轉(zhuǎn)移。 中晚期胃癌依其形態(tài)可分為： 蕈傘型，腫瘤向腔內(nèi)生長，呈菜花狀； 浸潤型，癌沿胃壁各層浸潤，使胃壁增厚、僵硬，粘膜 平坦及消失，形成“皮革胃”； 潰瘍型，在胃壁上形成巨大潰瘍，深及肌層，邊緣形成 一圈隆起，稱環(huán)堤。

25、 （二）影像學(xué)診斷 1.早期胃癌 需用低張雙對比造影胃小區(qū)粘膜結(jié)構(gòu)紊亂、消失。 切線位上可見刺突樣小龕影。 可見顆粒狀、小圓形充盈缺損，表面毛糙不平。2.中晚期胃癌胃腔內(nèi)充盈缺損：缺損邊緣輪廓不光整，形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀。腔內(nèi)龕影：龕影大而淺，形態(tài)不規(guī)則，多呈半月形，外緣平直，內(nèi)緣不整，呈大小不一尖角樣指向外周，常伴有“環(huán)堤”征及“半月綜合征”。粘膜改變：粘膜皺襞局限性破壞、中斷，周圍粘膜粗大、僵直。胃輪廓改變：胃腔變形，邊緣不整齊，胃壁僵硬，容積小且固定。病變部蠕動減弱或消失。3.CT表現(xiàn):腫瘤結(jié)構(gòu)：平掃顯示不規(guī)則軟組織塊影突向腔內(nèi)，胃壁局限性或彌漫性增厚，壁不光滑，增強(qiáng)后見病灶呈不均勻強(qiáng)化

26、，與正常胃壁無明顯分界周圍組織：腫瘤向胃外生長，可見胃周脂肪層消失，并可侵及周圍器官。腹膜后間隙、腹腔內(nèi)可見圓形腫大的淋巴結(jié)影，可見肝、脾血行轉(zhuǎn)移病灶。4.MRI表現(xiàn)：與CT類似。優(yōu)勢在于了解胃外浸潤及腹腔淋巴結(jié)腫大情況，對胃癌分期有重要價(jià)值。 （三）診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) 低張雙重對比檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌， 確診需胃鏡加活檢。鋇餐是診斷中晚期胃癌的主要方法。T、MRI對胃癌的臨床分期和制定治療 方案有重要作用。鑒別診斷：（1）早期胃癌：與胃息肉、粘膜下腫瘤如平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤以及潰瘍瘢痕鑒別。上述病變一般表面光滑，不呈分葉狀，粘膜受壓推移，柔軟，無中斷。鑒別診斷：（2）中晚期胃癌：

27、與胃淋巴瘤、平滑肌肉瘤、良性潰瘍及肥厚性胃竇炎鑒別。 胃淋巴瘤、平滑肌肉瘤均表現(xiàn)為胃腔內(nèi)巨大包塊，多呈寬基底，表面較胃癌光滑、分葉少，胃粘膜推移。七、腹部結(jié)核性（一）臨床概況1、范圍：腸（腸結(jié)核）、腹膜（腹膜結(jié)核）、腸系膜（腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）及盆腔，亦可以某一種為主。2、 感染途徑：多繼發(fā)于肺結(jié)核。腸結(jié)核為帶結(jié)核菌痰液，腹膜、腸系膜及盆腔結(jié)核為血行播散，相鄰的器官間直接蔓延。 3、病理腸結(jié)核：（1）潰瘍型（多見）：腸壁淋巴結(jié)干酪樣壞死、粘膜潰爛，繼之潰瘍侵入粘膜下層、肌層、漿膜層，甚至形成瘺管，最后引起腸管疤痕狹窄和增生。 （2） 增殖型：大量結(jié)核性肉芽組織和纖維增生，使粘膜隆起呈大小不等的結(jié)

28、節(jié)、腸壁增厚、腸腔變硬狹窄。 腹膜結(jié)核： 不同程度的腹腔滲液，腹膜粟粒結(jié)節(jié)形成并增厚，腸系膜、腸管和腸系膜淋巴結(jié)粘連成團(tuán)，其間有較多的干酪樣壞死病灶。腸系膜結(jié)核：主要為腸系膜淋巴結(jié)腫大及干酪樣變并相互融合。 4、臨床表現(xiàn)主要有腹痛，伴有低熱、腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退、脹氣，部分病例有腸梗阻癥狀或者可捫及包塊，腹部常有柔韌感（揉面感） （二）X線表現(xiàn)1潰瘍型腸結(jié)核 部位： 好發(fā)于回盲部，常累及盲、結(jié)腸，也可發(fā)生于空、回腸。 表現(xiàn)：（1）激惹征（跳躍征）：常發(fā)生在回盲瓣區(qū)域，鋇劑通過迅速而不易充盈，末端回腸可呈細(xì)線狀。（2）變形：病變腸管呈輕度不規(guī)則狹窄，結(jié)腸袋變淺甚至消失。（3）龕影：潰瘍較深時(shí)

29、，病變段腸管呈不規(guī)則鋸齒狀，常與正常段腸管相間。 2殖型腸結(jié)核 （1）病變段腸管呈小息肉樣增生，形成大小不等的充盈缺損。 （2）腸壁增厚，管腔變窄、變形，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生腸梗阻。 （3）腸管縮小變短，并見腸腔內(nèi)粘膜紊亂且粗細(xì)不均。 3結(jié)核性腹膜炎 （1）小腸分節(jié)舒張、脹氣和動力減退。 （2）平片示大量腹水時(shí)腹部密度增高。 （3）鋇餐見腸曲間距分開，或者腸管異常集中，異常分布排列，異常充盈，外壓性改變。 4腸系膜結(jié)核 一般很少有直接征象，淋巴結(jié)鈣化為病愈后標(biāo)志 間接征象：常表現(xiàn)為腸功能紊亂，腸曲不規(guī)則舒張，分節(jié)和脹氣。激惹征象及外壓性改變。 （三）診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)診斷：有肺結(jié)核病史者，出現(xiàn)慢

30、性腹痛、低熱、腹水，X線鋇餐及鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)回盲部腸管有典型的激惹（跳躍）征，腸管狹窄、僵硬，尤其侵犯回盲瓣區(qū)，使回盲瓣增厚時(shí)應(yīng)考慮腸結(jié)核。鑒別診斷：回盲部區(qū)域的病變常應(yīng)與Crohn病和淋巴瘤等鑒別。比較影像學(xué) 腸結(jié)核一般用鋇餐及鋇灌腸檢查。腹膜結(jié)核及腸系膜淋巴結(jié)核可加用CT和MRI。八、結(jié)腸癌（一）臨床概況1、發(fā)病率：在消化道腫瘤中僅次于胃癌和食管癌2、部位:結(jié)腸癌多分布于直腸和乙狀結(jié)腸，約占70%。3、臨床表現(xiàn)：腹痛，消化不良，果漿狀便血，或大便帶血，有時(shí)伴有腹瀉、便秘病理 4、大體分型：增生型、潰瘍型、浸潤型和混合型，生長方式基本同胃癌。5、生長特點(diǎn)：生長速度較慢，較晚才出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 （二

31、）X線分型增生型：主要為充盈缺損，周邊的粘膜破壞中斷及小潰瘍。氣鋇雙重對比可顯示腫塊的輪廓。潰瘍型：向腔內(nèi)突起的龕影，半月征。浸潤型：沿腸壁環(huán)形生長，腸壁增厚、腸腔變窄，狹窄段粘膜紋呈鋸齒狀?；旌闲停撼Ｓ卸N以上表現(xiàn)混合存在，充盈缺損、龕影及狹窄并存。 （三）CT表現(xiàn)腸壁局限性或彌漫性增厚，管腔狹窄腸壁及腸腔內(nèi)見局限性腫塊，管腔內(nèi)見充盈缺損腫塊向腔外生長侵犯周圍組織器官，界限不清，腹膜后及腸系膜根部淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等（四）診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)1、確診依據(jù)： 臨床癥狀：腹痛、便血、腹部包塊 影像學(xué)檢查：X線鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)確切的充盈缺損，腔內(nèi)龕影，環(huán)形不規(guī)則狹窄，腸壁僵硬2、鑒別診斷 需

32、與慢性結(jié)腸炎引起腸壁局限性狹窄、腸外腫塊壓迫、淋巴瘤等相鑒別。 3、 比較影像學(xué) 鋇劑灌腸尤其是氣鋇雙重對比檢查首選 CT、MRI可確定結(jié)腸癌的生長范圍，有無周邊和其它實(shí)質(zhì)器官的轉(zhuǎn)移，對疾病的分期和治療方案的選擇起重要作用。 ·急腹癥一、概況1、急腹癥（acute abdomen） 是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部的癥狀和體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，最常見的是急性腹痛。 2、腹疼有三類：內(nèi)臟痛、腹膜刺激痛、牽扯痛（放射痛）。 3、病程特點(diǎn)：急、快、重、變化多端一二、腸梗阻（Intestinal Obstruction） 腸梗阻一般分為：

33、 機(jī)械性：最為常見，分為單純性和絞窄性腸梗阻兩種 動力性：分為麻痹性腸梗阻與痙攣性腸梗阻 血運(yùn)性：血運(yùn)性腸梗阻見于腸系膜血栓形成伴有血循環(huán)障礙和腸肌運(yùn)動功能失調(diào)（一）單純性小腸梗阻 1、根據(jù)梗阻部位不同可分為高位梗阻(十二指腸及空腸上段)和低位梗阻(空腸下段和回腸)。 2、臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣。3、主要X線表現(xiàn)：站立位腹部平片為首選檢查方法。p 階梯狀液面征:多個(gè)弓形腸曲液面排列成階梯p 大跨度腸襻：此征通常是低位梗阻，表現(xiàn)為充氣擴(kuò)大的空、回腸充滿腹腔，超過腹腔橫徑的一半。p 魚肋征。此征是空腸梗阻的重要X線征象，是空腸皺襞在氣體襯托下顯影之故。（二）絞窄性小腸梗阻1、是指

34、急性腸梗阻未能及時(shí)得以緩解，進(jìn)而發(fā)生腸襻血供障礙者，又稱為閉襻性小腸梗阻。2、主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇，可有嘔吐、腹脹、無排氣及排便，壓痛性包塊和腹膜刺激征。3、主要X線表現(xiàn)p 基本X線表現(xiàn)也是梗阻點(diǎn)以上的腸曲擴(kuò)張充氣并出現(xiàn)氣液平面。p 假腫瘤征，是完全性絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。p 咖啡豆征小跨度蜷曲腸襻。本征與咖啡豆征是不完全絞窄性小腸梗阻的重要征象。p 小腸內(nèi)長液面征。約1/3的絞窄性小腸梗阻可有此征。p 空回腸換位征。此征是全部或大部小腸扭轉(zhuǎn)所致絞窄性腸梗阻的可靠X線征象。p 小跨度蜷曲腸襻。本征與咖啡豆征是不完全絞窄性小腸梗阻的重要征象。p 小腸內(nèi)長液面征。約1/3的絞窄性小腸

35、梗阻可有此征。p 空回腸換位征。此征是全部或大部小腸扭轉(zhuǎn)所致絞窄性腸梗阻的可靠X線征象。（三）麻痹性腸梗阻1、各種原因引起交感神經(jīng)過度興奮，可使整個(gè)胃腸道動力明顯減弱或消失，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能有效的運(yùn)行，也稱動力性腸梗阻。2、主要X線表現(xiàn)p 大小腸均擴(kuò)張p 氣多液少p 動力低。（四）結(jié)腸梗阻 主要X線表現(xiàn)p 梗阻部位以上結(jié)腸充氣擴(kuò)張，立位片可見結(jié)腸內(nèi)寬大氣液平p 氣體、液體反流入小腸，伴有小腸充氣擴(kuò)張和氣液平面，但擴(kuò)張程度相對較輕p 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)p CT的優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)腸梗阻的原因，如腫瘤、炎癥、先天性異常、腹股溝疝，等等（五）診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)p 判定有無存在腸梗阻p 判斷腸梗阻的部位，

36、根據(jù)腸曲擴(kuò)張和液平面的部位、數(shù)量及粘膜皺襞的特點(diǎn)來判斷腸梗阻的大致位置。p 麻痹性腸梗阻并非真正的腸梗阻，但其X線表現(xiàn)有時(shí)類似腸梗阻，如胃腸道普遍擴(kuò)張脹氣，立位可見氣液平面等。唯在透視下見腸蠕動明顯減弱或消失，此點(diǎn)與真正腸梗阻腸蠕動明顯增強(qiáng)不同，總之，本病之診斷需密切結(jié)合病史綜合分析。三、胃腸道穿孔1.臨床概況原因：胃腸道潰瘍、癌腫、炎癥部位：胃及十二指腸癥狀：突發(fā)性劇烈腹痛2.X線表現(xiàn)p 檢查方法：腹部透視及腹部平片p 征象：膈下游離氣體p 特殊情況：十二指腸后壁穿孔時(shí),小網(wǎng)膜囊和右側(cè)肝下間隙內(nèi)陰影3.CT表現(xiàn) CT能發(fā)現(xiàn)平片發(fā)現(xiàn)不了的少量氣體四、腸套疊（Intussusception）1、

37、概況p 多發(fā)生于5歲以下的兒童p 分為原發(fā)性及繼發(fā)性p 根據(jù)發(fā)生的部位分為：小腸型、回腸型、結(jié)腸型p 臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹部包塊及黑紅色果凍樣血便2、主要X線表現(xiàn)p 軟組織影p 杯口狀充盈缺損p 彈簧狀影 p 鋇劑灌腸是首選的檢查方法； p 灌腸后可以看到特征性表現(xiàn)：杯口征和彈簧征。3、CTØ CT所顯示的軟組織腫塊包括有系膜脂肪、套入部的對比劑及病灶Ø 晚期由于水腫，滲出而外形變?yōu)槟：屯庵艿闹鹃g隙消失Ø “彈簧征”，“靶征”，“同心圓”，“腎形”（常表示小腸腸襻為絞窄性）、“臘腸”（單純性小腸梗阻）五、腸扭轉(zhuǎn)（Volvulus）小腸扭轉(zhuǎn)居多，其次為乙狀結(jié)

38、腸，是導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的主要原因1、臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐、腹脹及停止排氣排便等，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為左下腹痛2、X線平片為小腸扭轉(zhuǎn)的首選方法，可發(fā)現(xiàn)空回腸位置的改變；鋇灌腸檢查為結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的首選方法，可以明確梗阻的部位3、小腸扭轉(zhuǎn)： 空回腸易位、腸曲呈花瓣?duì)罨蛳憬稜?、階梯狀氣液平面乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多為閉襻型腸梗阻 鋇劑灌腸：梗阻端呈鳥嘴狀·肝臟疾病一、肝硬化【概述】病理：肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建分期：代償期和失代償期癥狀：早期無癥狀、失代償期出現(xiàn)癥狀【影像診斷】一、X線：1.胃腸道鋇餐造影可見胃底、食管靜脈曲張。 2.動脈造影可見肝動脈分支變

39、小、變少、扭曲；脾靜脈、門靜脈擴(kuò)張。二、CT檢查：1.肝臟大小的改變：早期肝硬化肝臟正?；蛟龃?，中晚期則肝臟縮小。2.肝臟形態(tài)輪廓改變：肝臟邊緣呈結(jié)節(jié)狀凸凹不平，肝右葉萎縮，左葉和尾狀葉增生肥大，導(dǎo)致肝葉比例失調(diào)。3.肝內(nèi)密度改變：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均勻，再生結(jié)節(jié)呈略高密度，脂肪變性和增生的纖維組織呈低密度。4.肝門和肝裂增寬，門靜脈增粗，脾臟增大 (外緣超過5個(gè)肋單位，厚超過5cm，下緣超過肝臟下緣），可伴有腹水。5.增強(qiáng)掃描肝內(nèi)密度趨向均勻一致，同時(shí)可顯示簇狀或條索狀曲張的胃底食管靜脈。三、MRI檢查1.肝大小及形態(tài)所見與CT相同。2.再生結(jié)節(jié)：T1WI 等信號，T2WI上低信號，變成等信號或

40、高信號時(shí)，提示癌變。3.MR門脈造影可觀察側(cè)支循環(huán)開放情況，對分流術(shù)和肝移植提供重要術(shù)前信息并評價(jià)術(shù)后分流情況，代替有創(chuàng)性門脈造影?！驹\斷要點(diǎn)和鑒別診斷】1、肝硬化的影像學(xué)診斷方面，超聲發(fā)現(xiàn)肝硬化較CT和MR早，但CT和MR有利于發(fā)現(xiàn)肝硬化合并的肝癌，并與肝硬化再生結(jié)節(jié)相鑒別。2、中晚期肝硬化，根據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)可確定診斷。 3、鑒別診斷方面主要應(yīng)注意與彌漫型肝癌相鑒別，后者常合并有門靜脈癌栓，延遲掃描后肝臟內(nèi)密度變得更加不均勻。肝硬化者增強(qiáng)掃描后期密度逐漸趨于一致。二、肝膿腫【概述】1、細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫和真菌性肝膿腫，細(xì)菌性肝膿腫常見2、感染途徑：經(jīng)膽道、肝動脈、門靜脈及直接感

41、染3、主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝大、觸痛、白細(xì)胞增高4、阿米巴肝膿腫可有痢疾或腹瀉病史，囊腫內(nèi)可找到阿米巴滋養(yǎng)體【影像學(xué)診斷】1、腹平片可見肝大、右膈升高、右側(cè)胸腔積液、右下肺炎癥反應(yīng)等2、CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形或不規(guī)則低密度病變，可為多房性，邊緣不清楚，中心出現(xiàn)液化壞死呈更低密度；增強(qiáng)后典型征象可顯示膿腫的三層結(jié)構(gòu)，中心低密度為液化壞死區(qū)，周圍膠原纖維少的肉芽組織，增強(qiáng)顯示為強(qiáng)化的膿腫壁，外圍為正常肝組織的移行區(qū)域，及膿腫壁周圍的水腫帶；多房性膿腫可見內(nèi)部間隔的強(qiáng)化3、MRI平掃T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，膿腔內(nèi)因組織壞死程度不同而顯示不同信號，典型征象為膿腔中心

42、呈高信號，膿腫壁表現(xiàn)為邊緣清晰的環(huán)狀低信號，邊緣為模糊的稍高信號Gd-DTPA增強(qiáng)表現(xiàn)同CT，中心液化壞死區(qū)不強(qiáng)化，膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化，外圍為膿腫壁周圍的水腫帶，與正常肝組織分界模糊三、肝囊腫【概述】分為單純性和多囊肝由小膽管叢擴(kuò)張演變而成一般無癥狀，病變大者可產(chǎn)生壓迫癥狀多囊肝常合并多囊腎、多囊脾、多囊胰，常有家族遺傳史【影像學(xué)診斷】 超聲首選，敏感性及特異性很高，一般不做X線及血管造影檢查 CT平掃邊緣光滑，密度均一，CT值020Hu之間的水樣密度；增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化 MRI呈T1WI為低信號，T2WI為高信號，囊內(nèi)若有出血或蛋白性物質(zhì)，T1WI表現(xiàn)為高信號，信號均勻一致，Gd-DTPA增強(qiáng)病

43、變不強(qiáng)化四、海綿狀血管瘤【概述】 最常見的肝良性腫瘤 女性常見，男女比例1:5 多為單發(fā) 鏡下腫瘤由大小不等的血竇組成，腫瘤可纖維化和鈣化 一般無癥狀，較大者可引起壓迫癥狀【影像學(xué)診斷】一、X線：血管造影【肝動脈造影】 供血動脈增粗 占位征象-抱球征 動脈期：腫瘤邊緣出現(xiàn)斑點(diǎn)、棉花團(tuán)樣顯影，呈“樹上掛果”征 靜脈期：腫瘤顯影逐漸向中央擴(kuò)散，密度均勻、輪廓清楚的腫瘤染色 腫瘤染色持續(xù)到肝實(shí)質(zhì)后期不退，呈“早出晚歸”的特點(diǎn)二、CT 平掃為低密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見更低密度或鈣化 增強(qiáng)掃描動脈期邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度的增強(qiáng)灶，代表瘤中的“血竇”，其密度與主動脈的密度相近，明顯高于正常肝。隨后可見增強(qiáng)的范

44、圍逐漸向中心擴(kuò)展，而增強(qiáng)灶的密度則逐漸減低，最后整個(gè)血管瘤被造影劑“填滿”，即整個(gè)血管瘤與肝的密度相等，呈現(xiàn)典型的“快進(jìn)慢出” 大腫瘤內(nèi)部可見因血栓形成或纖維化而不強(qiáng)化區(qū) 三、MRI T1WI均勻低信號，T2W1呈明亮的高信號，隨著回波時(shí)間的延長，T2W1信號逐漸增高，呈“燈泡征” GdDTPA動態(tài)增強(qiáng)所見同CT五、肝細(xì)胞癌【概述】 原發(fā)性肝癌主要由肝動脈供血，90的病例為血供豐富的腫瘤。正常肝組織7580為門靜脈供血。 肝癌容易侵犯肝動脈和門靜脈引起血管內(nèi)癌栓或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移，侵犯膽道（壓迫或膽管內(nèi)癌栓）引起梗阻性黃疸，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起肝門區(qū)、腹主動脈旁或腔靜脈周圍淋巴結(jié)異常腫大。晚期可發(fā)生

45、全身廣泛轉(zhuǎn)移?！居跋裨\斷】一、X線（肝動脈造影）： 1.動脈期可見供血動脈增粗，呈推移、拉直或被腫瘤包繞。 2.動靜脈瘺形成，動脈期靜脈早期異常顯影。 3.腫瘤內(nèi)顯示形態(tài)不規(guī)則結(jié)構(gòu)異常的腫瘤血管。 4.毛細(xì)血管期：可見腫瘤染色，能勾畫出腫瘤的大小輪廓，壞死區(qū)則為充盈缺損， 5.少數(shù)肝癌呈少血管性改變，表現(xiàn)為充盈缺損。 6.間接門靜脈造影可顯示門脈癌栓所致充盈缺損或阻塞。二、CT診斷 1.平掃示腫瘤大多呈不均勻低密度影，癌灶內(nèi)合并壞死和囊變或脂肪變性區(qū)則密度更低,合并出血鈣化時(shí)呈高密度。 2.腫塊呈類圓形或不規(guī)則形，邊界不清楚(浸潤生長者)，少數(shù)呈膨脹性生長者邊緣有假包膜形成則邊界清楚。 3.腫

46、瘤可造成局部膨隆，肝葉增大，肝內(nèi)管道和肝門推移。 4.肝硬化表現(xiàn)（肝葉比例失調(diào)、肝裂增寬、門脈高壓等）5.增強(qiáng)掃描：通常采用三期動態(tài)增強(qiáng)掃描（采用專用壓力注射器以2.03.0ml/s速度注射80100ml對比劑，開始注射后延遲2030s開始掃描為動脈期；延遲5060s開始掃描為門靜脈期；延遲至110120s掃描為平衡期）。螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描,造影劑呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn) 5.增強(qiáng)掃描：動脈期：肝癌為動脈供血，此期病灶明顯強(qiáng)化，高于周圍肝臟密度。 門靜脈期：腫塊密度開始下降，而正常肝組織逐漸明顯強(qiáng)化，腫塊呈等或略低密度。 平衡期：腫瘤呈明顯低密度。 6.肝癌侵犯門脈時(shí)可見血管內(nèi)充盈缺損， 7.轉(zhuǎn)移

47、時(shí)可見肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 結(jié)合臨床和AFP檢查，多數(shù)病例可作出定性診斷。CT及MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對定性診斷有較大的價(jià)值。當(dāng)鑒別診斷有困難時(shí)可考慮使用血管造影，同時(shí)還可對肝癌行介入治療。需要與肝細(xì)胞癌相鑒別病變有：v 肝血管瘤v 單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤v 肝膿腫v 周圍型膽管細(xì)胞癌v 局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH)v 肝腺瘤六、肝轉(zhuǎn)移瘤【概述】肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤有四種途徑：1.鄰近器官腫瘤的直接侵犯，如膽囊癌2.經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移，如腹部惡性腫瘤3.經(jīng)門靜脈系統(tǒng)引流的臟器，如結(jié)腸、胃、胰等4.經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移的腫瘤，如乳癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等病理見腫

48、瘤常多發(fā)，大小不等。來自腎癌、平滑肌肉瘤、甲狀腺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為富血供腫瘤；來自胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為少血供腫瘤；來自平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、類癌等的轉(zhuǎn)移瘤常有囊變。早期一般無明顯癥狀。臨床可以首先或在原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟癥狀，類似原發(fā)肝臟腫瘤。出現(xiàn)肝臟腫大，肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等，AFP多為陰性?！居跋駥W(xué)診斷】一、X線檢查（DSA）：根據(jù)動脈血供的多少可分為三型。 1.富血管型：造影上和原發(fā)性肝癌類似。表現(xiàn)有供血血管增粗、病理血管、腫瘤染色、動靜脈漏等 2.乏血管型：動脈期無明顯腫瘤血管出現(xiàn)，動脈晚期可見細(xì)小的腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期染色較淡或沒有染色，正常血管受壓彎曲，典型

49、者呈“手握球征 3.無血管型：動脈期無腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期無腫瘤染色而表現(xiàn)為增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)背景上的充盈缺損。但瘤體周邊有時(shí)可見環(huán)狀染色。 二、CT檢查1.平掃呈多發(fā)的類圓形低密度影，大小不等，有時(shí)可單發(fā)，腫瘤較大，邊緣可光整或不光整。2.多數(shù)腫瘤密度較均勻，發(fā)生囊變、出血、鈣化時(shí)腫瘤內(nèi)部密度不均勻。3.增強(qiáng)掃描時(shí)多數(shù)病灶有不同程度的不均勻強(qiáng)化，以周邊強(qiáng)化為主，其典型表現(xiàn)呈“牛眼征”。4.少數(shù)血供豐富的腫瘤動脈期呈顯著強(qiáng)化，類似于原發(fā)性肝癌。三、MRI檢查 1.肝內(nèi)多發(fā)性大小不等圓形結(jié)節(jié)影，邊緣較清楚。 2.T1WI多數(shù)呈低信號區(qū)，信號均勻或不均勻，T2WI多呈高信號。有的瘤灶中央可見小圓形T1WI低

50、信號和T2WI高信號，稱為“環(huán)靶征”。有的轉(zhuǎn)移瘤邊緣T2WI可見高信號帶稱為“暈圈征”（Halo sign)。 3.增強(qiáng)掃描可提高檢出率，多數(shù)呈不均勻或環(huán)形強(qiáng)化。 ·膽胰脾疾病一、膽結(jié)石膽囊炎和膽石癥?；橐蚬ㄒ唬┠懡Y(jié)石成分：膽固醇類（單發(fā)，體積大，球形或橢圓形） 膽色素類（多發(fā)，泥沙樣細(xì)小顆粒）混合類 （多發(fā)，顆粒較小，多面體）（二）臨床表現(xiàn)u 癥狀與結(jié)石的大小、位置以及有無合并梗阻或炎癥有關(guān)u 1/31/2的膽囊結(jié)石沒有癥狀u 膽管結(jié)石：疼痛、黃疸u 合并膽囊炎：發(fā)熱、Murphy氏征陽性u 合并化膿性膽管炎：休克（三）影像學(xué)檢查1、X線平片：只能顯示膽囊區(qū)不透X線的高密度結(jié)石

51、 口服碘番酸或靜脈注射膽影葡胺可顯示膽囊內(nèi)陰性結(jié)石表現(xiàn)為可移動的低密度充盈缺損，圓形或多邊形，單個(gè)或多個(gè) 2、PTC和ERCP：膽管內(nèi)結(jié)石，為充盈缺損3、CTu 高密度結(jié)石：圓形或多邊形，大小數(shù)目不等。u 等密度結(jié)石：平掃不易發(fā)現(xiàn)，膽影葡胺增強(qiáng)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動充盈缺損。u 低密度結(jié)石。u 環(huán)狀結(jié)石。4、MRI（膽囊結(jié)石）u 多數(shù)結(jié)石在平掃T1WI上與膽汁信號相似，少數(shù)結(jié)石明顯高于膽汁。u 在T2WI膽汁均呈明顯高信號，而結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈現(xiàn)低信號充盈缺損。5、USG膽結(jié)石的首選檢查方法膽囊結(jié)石：u 膽囊腔內(nèi)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑或弧形強(qiáng)光帶，后方伴聲影，可隨體位改變而移位u 充滿

52、型結(jié)石：“囊壁-結(jié)石-聲影”三聯(lián)征（WES征）二、膽囊炎（一）分型急性：單純型 (充血、水腫、炎性滲出 )； 化膿型 (纖維素滲出 ) 壞疽型 (缺血、壞死，甚至穿孔 )慢性 (纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大 )（二）臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡：30歲50歲2、女性多見，男女之比為1:1.523、急性期： 腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射 發(fā)熱：高熱、畏寒 黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽性4、慢性膽囊炎和膽石癥，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同急性膽囊炎。（三）急性膽囊炎1、平片：無陽性發(fā)現(xiàn)；膽囊水腫明顯時(shí)，可能顯示膽囊壁的低密度影2、CTu 膽囊體積增大，膽囊壁增厚，可超過3mm。u 膽囊腔內(nèi)呈水樣低密度，密度也可升高(化膿或出血)。u 膽囊周圍環(huán)形低密度區(qū)，為膽囊周圍水腫。u 可合并有膽囊結(jié)石。（四）慢性膽囊炎 1. 膽囊體積多縮小，但亦可增大。 2. 膽囊壁均勻增厚，有時(shí)可見囊壁鈣化。 3. 增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化。 4. 常合并有膽囊結(jié)石。（五）診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)1、 多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。2、不典