小兒心電圖基礎(chǔ)知識和心律失常的急診處理

1、小兒心律失常的急診處理小兒心律失常的急診處理小兒心律失常的急診處理小兒心律失常的急診處理21復(fù)極復(fù)極 （復(fù)極狀態(tài)（復(fù)極狀態(tài) ） 瞬間瞬間心電綜合向量的概念心電綜合向量的概念 心臟在除極或復(fù)極的過程中，每個瞬間都有許多心肌細(xì)胞同時發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多大小方向各不相同的心電向量。這許多向量可用向量綜合法歸并為一個總和，即該瞬間心電綜合向量。（二）、心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)（二）、心血管傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié)（正常心電活動起源點）竇房結(jié)（正常心電活動起源點）結(jié)間束結(jié)間束 心房肌除極心房肌除極 P波波房室結(jié)（生理性延緩房室結(jié)（生理性延緩 P-R段）段） 希氏束希氏束右束支、左束支右束支、左束支浦肯野纖維網(wǎng)浦肯野纖

2、維網(wǎng)心室肌除極心室肌除極 QRS波波心室肌復(fù)極心室肌復(fù)極 ST段段 T波波QRSQRS波群：代表心室除極的電位變化波群：代表心室除極的電位變化 QRSQRS波群的命名波群的命名 R Rs qRs RS rS rSr qR QR Qr QS R rsR： aVR aVL aVF： V1 V2 V3 V4 V5 V6 肢體標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（雙極導(dǎo)聯(lián)）: 060120Einthoven三角三角 601200導(dǎo)聯(lián)軸方向由負(fù)極指向正極導(dǎo)聯(lián)軸方向由負(fù)極指向正極加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR aVL aVF-150-309090-150-30導(dǎo)聯(lián)軸方向由負(fù)極指向正極導(dǎo)聯(lián)軸方向由負(fù)極指向正極 胸骨右緣第

3、4肋間 胸骨左緣第4肋間 V2與V4連線的中點 左第5肋間與鎖骨中線 相交點 腋前線與V4水平交點腋中線與V4水平交點走紙速度走紙速度25mm/s定標(biāo)電壓定標(biāo)電壓10mm1mV縱坐標(biāo)每縱坐標(biāo)每1小格小格0.1mV 每每5小格為小格為1大格大格0.5mV橫坐標(biāo)每小格橫坐標(biāo)每小格0.04sec 每每5小格為小格為1大格大格0.2sec 時限：0.12秒振幅：0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)） 0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：竇性心律 、avF, V4-V6導(dǎo)聯(lián) 直立 avR導(dǎo)聯(lián) 倒置 其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相PR正常值0.120.20秒v代表了房室傳導(dǎo)時間v年齡越大，心率越慢，P-R間期越長v年齡越小，心率越快，

4、P-R間期越短v時限： 0.06 0.10秒，0.12秒v波形：根據(jù)主波方向和有無Q（q）波I、II、V4 V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波：向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)vavR、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波v、avF、V4V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同導(dǎo)聯(lián)R波v電壓：電壓：至少一個肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和0.5mV至少一個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男）R

5、v11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mVQ波 R波（同導(dǎo)聯(lián)）R峰時間（R peak time），也稱室壁激動時間，指心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1V20.04sec，在V5V61.6PtfV1的測量方法v、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖電壓0.25mV,“肺型P波”vV1導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立少數(shù)低平或倒置vP波直立時，電壓0.15mVP波雙向，電壓算術(shù)和0.20mVvP波時間正常，0.120.20sv兼有左心房及右心房雙房肥大的特點vP波振幅0.25mV，增寬0.12秒vV1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相上下振幅均超過正常左右心室均發(fā)生肥大時，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消

6、而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過程存在時相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時序先后分別顯示出來。小兒心電圖的特點小兒心電圖的特點v心率較快心率較快vP波時限較短（兒童波時限較短（兒童0.09s）vQRS呈右室優(yōu)勢呈右室優(yōu)勢vT波變異較大波變異較大心律失常心律失常（cardiac arrhythmia） 指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。 在多數(shù)情況下，心律失常并不是一個獨立的疾病，而是很多心內(nèi)外疾病或生理情況下引起的心肌細(xì)胞電生理異常。 在少數(shù)情況下，心律失常以綜合征的形式出現(xiàn)，如預(yù)激綜合征、病竇綜合征，

7、長（短）QT綜合征等。 心律失常的發(fā)生機制 Mechanism一、沖動形成異常一、沖動形成異常（一）竇性心律失常: 竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏 （二）異位心律 1、被動異位心律:逸搏；逸搏心律 2、主動異位心律:期前收縮；陣發(fā)性心動過速;撲動；顫動 折返機制折返機制Reentry TheoryReentry Theory形成折返機制的形成折返機制的三個三個基本條件：基本條件： 折返通路折返通路單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度減慢折返活動折返活動、病理性不應(yīng)期延長病理性不應(yīng)期延長最常見的是：二、沖動傳導(dǎo)異常二、沖動傳導(dǎo)異常 1、生理性:干擾與房室分離 2、病理性:各部位傳導(dǎo)阻

8、滯（包括 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)） 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征心律失常的分類心律失常的分類 心律失常的診斷要點 一、病史一、病史 詳細(xì)詢問病史，能尋找對心律失常診斷有用的線索，如心律失常的病因與誘因、發(fā)作頻度與終止方式，病人的感受和對血液動力學(xué)的影響。二、體檢二、體檢 有序的體格檢查能發(fā)現(xiàn)心律失常相關(guān)病因的體征和心律失常的某些特征，如血壓高低、心音強弱、心律整齊與否、心臟雜音、頸靜脈搏動和刺激迷走神經(jīng)等方法對心律失常的影響。三、輔助檢查三、輔助檢查 選擇必要的輔助檢查能確立心律失常的類型、發(fā)生機制、病因與誘因等，并為合理選擇藥物和（或）非藥物治療、判斷療效等提供有價值的信息。 與心律失

9、常直接相關(guān)的輔助檢查有常規(guī)心電圖、運動心電圖、動態(tài)心電圖、心電向量圖、體表信號平均心電圖、體表電位標(biāo)測圖、經(jīng)食管心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細(xì)胞單相動作電位記錄和心律失常藥物診斷試驗等。心律失常的治療原則心律失常的治療原則 要考慮的問題：要考慮的問題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身心律失常的急診治療原則心律失常的急診治療原則 原發(fā)疾病和

10、誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療 終止心律失常：終止心律失常： 有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。 有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。 改善血流動力學(xué)狀態(tài)：改善血流動力學(xué)狀態(tài)： 有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。 處理與心律失常有關(guān)的問題處理與心律失常有關(guān)的問題 類類: :鈉通道阻滯劑鈉通道阻滯劑 a：奎尼丁、普魯卡因胺為代表 b：利多卡因利多卡因，美西律為代表 c：心律平，莫雷西嗪為代表類類:阻滯劑以阻滯劑以倍他樂克倍他樂克、比

11、索洛爾為代表、比索洛爾為代表類類: :胺碘酮胺碘酮, ,索他洛爾索他洛爾類類: :維拉帕米維拉帕米和地爾硫和地爾硫 其它未分類其它未分類: :腺苷、地高辛等腺苷、地高辛等 （一）（一）類類-鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 1.a類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長復(fù)極過程，且以延長有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。2.b類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降低自律性，促進(jìn)K+外流，縮短或不影響動作電位時程，相對延長有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因，苯妥英鈉等。3.c類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅

12、度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。（二）（二）類類-腎上腺素受體拮抗藥腎上腺素受體拮抗藥阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾（三）（三）類類-延長動作電位時程藥延長動作電位時程藥抑制多種鉀電流（外流），延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，但對動作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）（四）類類-鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥抑制ca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫 。 一、心臟電復(fù)律一、心臟電復(fù)律 是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時

13、除極，從而中斷折返激動和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常復(fù)為竇性心律的方法。即時復(fù)律成功率，室上性心動過速達(dá)80%以上，房顫90%以上，室性心動過速和心房撲動幾乎達(dá)100%，室顫與室撲復(fù)律成功率取決于病因和復(fù)律時機。 心臟電復(fù)律的類型心臟電復(fù)律的類型 1、按電復(fù)律時發(fā)放的脈沖電流是否與R波同步，分為同步電復(fù)律（主要用于心動過速、房顫和房撲）和非同步電復(fù)律（主要用于室顫和室撲）。 2、按電復(fù)律時電極板安放部位不同分為胸外電復(fù)律（常用）和胸內(nèi)電復(fù)律（食管內(nèi)低能電復(fù)律、經(jīng)電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律、直接心臟外膜電復(fù)律和植入式自動心臟復(fù)律-除顫器AICD。 二、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（二、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（R

14、FCA） 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用射頻電流使產(chǎn)生心律失常的關(guān)鍵部位心肌發(fā)生凝固壞死，從而達(dá)到根治快速性心律失常的一種治療方法。目前，RFCA對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速的根治率已95%。 三、人工心臟起搏三、人工心臟起搏 是通過人工心臟起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟激動和收縮，用以介入性診斷和治療心律失常的方法，目前主要用于治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常?！爸滤佬浴毙穆墒С?致死性心律失常致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見的有伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室性心動過速及心室顫動、嚴(yán)重竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動過速及心室顫動的室性心律不齊,也可能致死。惡性心

15、律失常的急診治療惡性心律失常的急診治療v惡性心律失常，通常指惡性室性心律失常，可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)后果、持續(xù)性室速和室顫。v有明確器質(zhì)性心臟?。盒募⊙?、心肌病、心力衰竭，無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者極少v惡性心律失常導(dǎo)致心臟性猝死，高度重視，早期識別，及時恰當(dāng)緊急處理。v最早臨床根據(jù)LOWN等提出分級法對室早進(jìn)行危險分層，室早分五級。v早搏級數(shù)愈高表明發(fā)生室速可能性就愈大。 0級 無室早1級 偶有單發(fā)室早（1/min或1/min或30/h）3級 多源性室早4級 A、2個連發(fā)室早 B、3個或以上連發(fā)室早 5級 伴有RonT現(xiàn)象室早。 一、對室性心律失常進(jìn)行危險分層一、對室性心律失常進(jìn)

16、行危險分層v目前根據(jù)室性心律失常預(yù)后意義和有無導(dǎo)致明顯相目前根據(jù)室性心律失常預(yù)后意義和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動力學(xué)障礙分三類關(guān)癥狀與血流動力學(xué)障礙分三類 良性室性心律失常良性室性心律失常：無器質(zhì)性心臟病室早或非：無器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速持續(xù)性室速 有預(yù)后意義室性心律失常有預(yù)后意義室性心律失常：有器質(zhì)性心臟病室：有器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速早或非持續(xù)性室速 惡性室性心律失常惡性室性心律失常：有血液動力學(xué)障礙后果持：有血液動力學(xué)障礙后果持續(xù)室速和室顫續(xù)室速和室顫, ,有明確的器質(zhì)性心臟病有明確的器質(zhì)性心臟病( (如冠心病、如冠心病、心肌病、心力衰竭等心肌病、心力衰竭等) )v預(yù)測惡

17、性心律失常床指標(biāo)預(yù)測惡性心律失常床指標(biāo)(24(24小時動態(tài)心電圖、心小時動態(tài)心電圖、心室晚電位、心率變異性、室晚電位、心率變異性、QTQT離散度和壓力反射敏感離散度和壓力反射敏感性及左室射血分?jǐn)?shù)等性及左室射血分?jǐn)?shù)等) ) 無心律失常直接相關(guān)癥狀，不必用抗心律失常藥，不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，充分向病人說明預(yù)后良好，解除其心理緊張。確有與心律失常直接相關(guān)癥狀，在做解釋工作基礎(chǔ)上，首選R阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有臟器毒性或不良反應(yīng)藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜反復(fù)作動態(tài)心電圖。不用I類藥，應(yīng)對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。急性左衰各種心律失常

18、，應(yīng)盡快控制心衰，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿劑、洋地黃類和R阻滯劑。急性心梗后，應(yīng)盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，梗死相關(guān)血管開通時出現(xiàn)室早和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必用抗心律失常藥 早期預(yù)防性使用利多卡因增加總死亡率，血流動力學(xué)不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈用利多卡因。陳舊性心梗主要用阿司匹林、R阻滯劑、他汀類降脂藥，有左心功能不全者使用血管ACEI，對左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，或嚴(yán)重心衰頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。二、二、 惡性室性心律失常的治療策略惡性室性心律失常的治療策略v臨床試驗表明，惡性室性心律失常

19、患者應(yīng)首選ICD（埋藏式自動除顫復(fù)律起搏器），抗心律失常藥物療效總的來說不可靠。v類 不改善病人預(yù)后，顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風(fēng)險；v類（一級預(yù)防首選藥） 受體阻滯劑 降低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率；v類 胺碘酮：減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險，降低死亡率不顯著。v類 維拉帕米：終止QT間期正常，由配對間期短室早起始多形性室速；左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。v臨床試驗表明，胺碘酮是受體阻滯劑外唯一能減少心梗后和慢性心衰猝死危險藥。v胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受 ICD惡性室性心律失常一級預(yù)防藥物， 或與ICD聯(lián)合使用。v對心功能差老年病人首選胺碘酮，心功能好年輕病

20、人可選用索他洛爾；二、二、 惡性室性心律失常的治療策略惡性室性心律失常的治療策略v原發(fā)性心電紊亂性疾病 v先天性長QT間期綜合征和Brugada綜合征，可發(fā)生惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫：心臟結(jié)構(gòu)未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，但多數(shù)有明確家族成員猝死史，心電圖有較特征性改變。v先天性長QT間期綜合征 使用病人可耐受足夠劑量-R阻滯劑；或起搏器與-R阻滯劑聯(lián)用；或某些類型者用普羅帕酮。vBrugada綜合征 室顫首選ICD，藥物治療不可靠。 1992年，年， Brugada等報告例猝死患等報告例猝死患者伴有特殊心電圖，表現(xiàn)為不典型右者伴有特殊心電圖，表現(xiàn)為不典型右束支傳導(dǎo)阻滯及明顯右胸導(dǎo)聯(lián)束支傳

21、導(dǎo)阻滯及明顯右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬段抬高，后將稱為高，后將稱為“Brugada綜合征綜合征”。 Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致家族性原發(fā)心電疾病，有特征性心電圖所致家族性原發(fā)心電疾病，有特征性心電圖 “三聯(lián)征三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián) ST抬高抬高和和T波倒置。波倒置。編碼鈉通道、編碼鈉通道、Ito1通道、通道、IK-ATP通道、及通道、及/或或鈣鈣-鈉交換電流的基因突變都可能鈉交換電流的基因突變都可能Brugada綜綜合征分子生物學(xué)基礎(chǔ)。合征分子生物學(xué)基礎(chǔ)。1.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速paroxysmal tachy

22、cardiav陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律（持續(xù)律（持續(xù)3次或次或 3次以上的心搏），其特征是突次以上的心搏），其特征是突發(fā)突止；發(fā)突止；v分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動過速。分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動過速。1.陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PATv自律性、折返性、紊亂性；vP100200bpm、P-R、QRS。1.陣發(fā)性交界性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速paroxysmal junctional tachycardia, PJT1.陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性

23、心動過速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT1房性和交界性心動過速，有時難以區(qū)別，常統(tǒng)稱為室上性心動過速。發(fā)發(fā)作作前前vQRS波與竇性者相同，通常無增寬變，形若有束支傳導(dǎo)波與竇性者相同，通常無增寬變，形若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo) 時可寬大畸形時可寬大畸形QRS波波v心室率為心室率為150250次次/min，絕對勻，絕對勻vST-T可有繼發(fā)性改變?？捎欣^發(fā)性改變。發(fā)發(fā)作作中中 PSVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)1. 陣發(fā)性室上性心動過速（陣發(fā)性室上性心動過速（PSVTPSVT）v急救處理急救處理v機械刺激迷走神經(jīng)方法機械刺激迷走神經(jīng)

24、方法 此法在急危重癥搶救中受一定限制，對無效或效果不良者可采用藥物此法在急危重癥搶救中受一定限制，對無效或效果不良者可采用藥物治療。治療。v抗心律失常藥物抗心律失常藥物 切忌多種藥物同時使用。切忌多種藥物同時使用。v電復(fù)律電復(fù)律藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙著，可考慮同步直流電復(fù)律，能藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙著，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過量不超過30J，洋地黃中毒者忌。，洋地黃中毒者忌。v壓舌板刺激懸雍垂壓舌板刺激懸雍垂: 誘發(fā)惡心嘔吐誘發(fā)惡心嘔吐 v Valsava法法: 深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作 v 頸動脈按摩頸動脈按摩: 仰臥位，先按摩右側(cè)

25、約仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10s，無，無 效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時按摩，防引起腦效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時按摩，防引起腦 部缺血；部缺血；v 壓迫眼球壓迫眼球 眼球向下，拇指壓迫一側(cè)眼球上部眼球向下，拇指壓迫一側(cè)眼球上部 10-15s 無效試另側(cè)。青光眼高度近視老無效試另側(cè)。青光眼高度近視老人人禁用。禁用。v普萘洛爾普萘洛爾（心得安）：（心得安）：-腎上腺素能受體阻斷劑，適用于腎上腺素能受體阻斷劑，適用于陣陣法性室上性心動過速伴有預(yù)激綜合癥或法性室上性心動過速伴有預(yù)激綜合癥或QRS波增寬者波增寬者。12 mg/（kg.d）分）分34次口腹或每次次口腹或每次0.050.15 mg/kg加入加入

26、10葡葡萄糖萄糖510ml中，在中，在510分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時，分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時，68小小時重復(fù)時重復(fù)1次。次。v普羅帕酮普羅帕酮（心律平）：（心律平）：0.51 mg/（kg.次）次）稀釋后靜注稀釋后靜注（5min），），10-20min后無效可重復(fù)后無效可重復(fù)1次；次；v三磷酸腺苷三磷酸腺苷（ATP） 強迷走神經(jīng)興奮劑，強迷走神經(jīng)興奮劑，ATP稀釋后快速稀釋后快速靜注（靜注（5-10s內(nèi)），內(nèi)），3-5min后未復(fù)律者可重復(fù)后未復(fù)律者可重復(fù)1次；次；v洋地黃洋地黃：西地蘭稀釋后緩慢靜注，室上速伴有心功能不全者：西地蘭稀釋后緩慢靜注，室上速伴有心功能不全者首選，首選，不能排除預(yù)激綜

27、合征者禁用不能排除預(yù)激綜合征者禁用。2.陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT連續(xù)連續(xù)3個或個或3個以上室性異位搏動，個以上室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，波群寬大畸形，QRS時限時限0.12s，心室律基本勻齊，頻率多為心室律基本勻齊，頻率多為140-200次次/min，可有繼發(fā)性，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可改變，有時可見保持固有節(jié)律竇性見保持固有節(jié)律竇性P波融合于波融合于QRS波波不同部位，遇合適機會可發(fā)生心室奪不同部位，遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。獲。2. 陣發(fā)性室性心動過速（陣發(fā)性室性心動過速（PVT）v臨

28、床特點臨床特點 突發(fā)突止心動過速，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30s）癥狀不明顯，持續(xù)30s以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。2. 陣發(fā)性室性心動過速（陣發(fā)性室性心動過速（PVT）v急救處理急救處理 最短時間內(nèi)控制發(fā)作，選用抗心律失最短時間內(nèi)控制發(fā)作，選用抗心律失常藥物的同時，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備，伴常藥物的同時，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。 v利多卡因利多卡因（首選藥物）（首選藥物） 室速對血液動力學(xué)影響不室速對血液動力學(xué)影響不大大; 急性心梗后室速對其反應(yīng)好。急性

29、心梗后室速對其反應(yīng)好。v心律平心律平v胺碘酮胺碘酮 電擊成功復(fù)律后電擊成功復(fù)律后 胺碘酮胺碘酮口服負(fù)荷法維持口服負(fù)荷法維持 對不伴QT間期延長的單源或多源的室性心動過速用利多卡因，首次1mg/kg，加入510%的葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注，必要時510分鐘可重復(fù)一次，總量不超過5mg/kg。轉(zhuǎn)為竇性心律后再用利多卡因0.020.05mg/（kg.min）維持靜脈滴注以維持療效。 12mg/kg，稀釋后靜脈緩慢注射，每隔20分鐘可重復(fù)使用，不宜超過三次。轉(zhuǎn)為竇性性律后以0.0050.01mg/（kg.min）靜脈滴注維持療效。 負(fù)荷劑量 1.5 5mg/kg，稀釋10 min內(nèi)緩慢iv，血壓許

30、可和必要時可重復(fù)，總量達(dá)9 mg/kg。維持量 1.01.5mg/min靜滴6h，根據(jù)病情逐減至0.5 mg/min維持。24h總量20mg/kg。2. 陣發(fā)性室性心動過速（陣發(fā)性室性心動過速（PVT）v索他洛爾索他洛爾v苯妥英鈉苯妥英鈉（洋地黃中毒）洋地黃中毒）v溴芐胺溴芐胺電復(fù)律電復(fù)律 v室速伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效及室速持續(xù)時間超過2h者用同步直流電復(fù)律，初次能量為12J / kg，轉(zhuǎn)復(fù)不成加大能量，v或先靜注利多卡因或溴芐胺后再加大電擊能量v轉(zhuǎn)復(fù)成功后需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃室速藥物無效時用低能量電復(fù)律。v有明顯血液動力學(xué)變化，需快速足量用藥者不用有明顯血液

31、動力學(xué)變化，需快速足量用藥者不用 v逐漸加量，每日總量宜逐漸加量，每日總量宜320 mg，免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室，免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。速。 v藥物治療無效可心室刺激超速抑制終止室速。藥物治療無效可心室刺激超速抑制終止室速。v糾正相關(guān)因素：酸中毒，低氧，電解質(zhì)紊亂（糾正低糾正相關(guān)因素：酸中毒，低氧，電解質(zhì)紊亂（糾正低鉀、低鎂），藥物等。鉀、低鎂），藥物等。v24mg/kg，稀釋后靜脈緩慢注射，本品為強，稀釋后靜脈緩慢注射，本品為強堿性，不可溢出血管外，并避免長期用藥，以堿性，不可溢出血管外，并避免長期用藥，以免引起血管炎。免引起血管炎。 5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少稀釋后緩慢靜注（至少8

32、min），必），必要時隔要時隔15-30min重復(fù)應(yīng)用。重復(fù)應(yīng)用。副作用惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓副作用惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓2. 陣發(fā)性室性心動過速（陣發(fā)性室性心動過速（PVT） 正常正常QT間期下多形性室速間期下多形性室速 可能有急性心肌缺血，室速頻率一般較快，易發(fā)展成室顫，應(yīng)盡早進(jìn)行冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起心肌缺血。 治療治療 盡快解決心肌缺血問題，如心肌血運重建或使用R阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血。 肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮與ICD同樣可預(yù)防這類患者猝死發(fā)生。3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速torsive ventricular tachycardia心電圖特點：心電

33、圖特點：基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。發(fā)作時心室率多在200次/min，一系列增寬畸形的QRS波群，以每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速臨床特點臨床特點嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)作時呈室速特征，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴QT 間期延長。v機理與機理與折返折返有關(guān)，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致有關(guān)，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。引起。v常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，發(fā)展為室顫致死。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，發(fā)展為室

34、顫致死。v常見病因為各種原因所致常見病因為各種原因所致QT間期延長綜合征、嚴(yán)重心間期延長綜合征、嚴(yán)重心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。低鉀、低鎂）。3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速v急救處理急救處理1.1.屬于獲得性病因者（間歇依賴性屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdPTdP）v藥物或代謝因素 抗心律失常藥物治療單形性室速基礎(chǔ)上出現(xiàn)，最易被忽視。正確判斷，及時停用相關(guān)抗心律失常藥，糾正電解質(zhì)紊亂，盡快終止TdP ，用

35、超速起搏右心室（臨時起搏電極）方法.v靜脈補鉀和補鎂靜脈補鉀和補鎂 低鉀使細(xì)胞膜對鉀通透性降低，復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度用氯化鉀靜滴注。 鎂激活細(xì)胞膜上ATP酶使復(fù)極均勻化及改善心肌代謝，1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。 3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速v異丙腎縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制發(fā)作 1-4g/min靜滴，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在合適范圍。vTdP發(fā)作時，可試用1b類藥利多卡因、 苯妥英鈉，禁用1a、1c和類抗心律失常藥。vTdP持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。v頑固

36、發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯，藥物應(yīng) 用有矛盾，安裝永久調(diào)搏器。3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 2 2 屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdPTdP）v交感神經(jīng)刺激體力活動，精神緊張，受驚嚇 發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。多次TdP引起血液動力學(xué)障礙暈厥猝死，很多患者TdP自行轉(zhuǎn)復(fù)沒有進(jìn)展為室顫.vR阻滯劑(首選) 口服美托洛爾，2-3次/d ；普萘洛爾，3次/d。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作。3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速v足量R阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥發(fā)作可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。v直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器（治療無效持續(xù)性發(fā)作者） ICD雖

37、對猝死預(yù)防有益，如室速室顫發(fā)作頻繁，ICD治療不僅帶來很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會給患者帶來很大精神負(fù)擔(dān)。v避免劇烈體力活動及精神刺激v禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物 3.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速3 3. .心動過緩和長間歇導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速心動過緩和長間歇導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速v起搏支持（臨時起搏電極），預(yù)防TdP發(fā)生v異丙腎14g/min 靜滴，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在合適。v異丙腎 縮短QT間期，提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。4.心室撲動心室撲動 與顫動與顫動 ventricular fibrillation ventricular flutter 心室撲

38、動與顫動（臨終心律）急診急救中最危重心律失常，由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫，有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。處理不及時或不當(dāng)，短時間內(nèi)致命。v 唯一治療手段緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，除顫時機是治療室顫關(guān)鍵，每延遲除顫1 min，復(fù)蘇成功率下降710。v 電除顫成功取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時間，除時間因素，仍需選擇適當(dāng)能量。4.心室撲動心室撲動 與顫動與顫動v 無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則大振幅波動，頻率多在200-250次/min。v常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫前奏。v室撲與室速辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且

39、QRS時限不如室撲寬。4.心室撲動心室撲動 與顫動與顫動vEKG表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊快速頻率波形，頻率多在250-500次/min。v根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅0.5mV），如室顫波幅200次/min），QRS波群呈完全預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫。5. 預(yù)激綜合征伴快速性心律失常預(yù)激綜合征伴快速性心律失常急救處理急救處理1 藥物治療藥物治療v主要作用于房室結(jié)藥物主要作用于房室結(jié)藥物 延長房室結(jié)不應(yīng)期,終止順向型折返性心動過速 v主要作用于旁路的藥物主要作用于旁路的藥物 延長旁路有效不應(yīng)期，用于沖動經(jīng)旁路下傳快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和旁路下傳為主房顫。v作用于房室結(jié)和旁路的藥物作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用Ic類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。2 直流電復(fù)律直流電復(fù)律 緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型快速性心律失常最有效措施。伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏