C型肱骨髁間骨折例治療分析

1、c型肱骨髒間骨折32例治療分析作者：楊 峰作者單位：(淮安市淮陰醫(yī)院骨科，江蘇淮安223300)【摘要】目的探討成人肱骨髀間骨折手術(shù)治療方法和臨床療效。方法 冋顧性分析我科1997年8刀2008年12刀收治c型 肱骨傑間骨折32例的臨床資料，骨折類型按ao/asif分類為：c1 型11例,c2型14例,c3型7例。全部采用尺骨鷹嘴截骨入路，雙側(cè) 重建鋼板固定治療。結(jié)果32例全部獲得624個月隨訪，隨訪期內(nèi) 無內(nèi)固定松動、斷裂，無尺神經(jīng)損傷，骨折全部愈合，平均愈合時間 4.8個刀o按照gassebanm評定標準，優(yōu)21例，良8例，可3例;優(yōu)良 率90.6%o結(jié)論c型肱骨礫間骨折解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固

2、定有利于早 期功能鍛煉和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】肱骨骨折;截骨;內(nèi)固定atreatment of type c intercondylar fracture of the distalhumerus： 32 cases reportyang feng(department of orthopedics,huaiyin hospital,huaian223300,china)abstract： objective to evaluate the clinical outcome of open reduction and internal fixation for the intercondyl

3、ar fractures of the distal humerus in adults.methods thirty two patients with ao/asif type c fractures of the distal humerus( 11 cases type cl,14 cases type c2,and 7 cases type c3),who were admitted into our hospital from aug. 1997 to dec.200&were treated with open reduction and double plate fix

4、ation.results all the patients were followed up for 14 months(range,624 months).the patients had no internalfixation loosening,nobreakage,no unlar nerve injuries at the latest follow up.according to the gassebanm system,excellent in 21,good in &fair in 3.the excellent and good rate was 90.6%.con

5、clusion anatomical reconstruction and stable fixation allowing early mobilization of the elbow are the basic prerequisites for good clinical outcomes.key words:fracture of humerus;ostectomy;internal fixation肱骨髒間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面受損明顯，常伴有關(guān)節(jié) 囊和周圍軟組織廣泛撕裂，嚴重時伴血管神經(jīng)損傷，是骨科臨床處理 的一個難題。以往多采用有限內(nèi)固定、術(shù)后長臂石膏托外固定治療， 因病人無

6、法早期進行功能鍛煉，常遺留不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙。 隨著對肱骨驟間骨折認識的加深，目前趨向于堅強內(nèi)固定，早期功能 鍛煉。本院自1997年8月2008年12月開展經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路, 雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療c型肱骨傑間骨折32例，經(jīng)隨訪，臨床療 效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。臨床資料1 一般資料本組32例，按ao/asif1分類，屬于c型。其中男性25例，女性7例;年齡1870歲,平均39.8歲。右肱骨傑間骨折20例, 左肱骨課間骨折12例;閉合性骨折24例，開放性骨折8例。致傷原 因：道路交通傷21例，高處墜落傷5例，機器絞傷2例，其他傷4 例。合并傷：多發(fā)性骨折8例，內(nèi)臟損傷5例，顱腦損傷4例。傷后

7、 至手術(shù)時間為24小時14天，平均7天。2手術(shù)方法所有病人采取臂從神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，取仰臥位，術(shù)肢上1/3置氣囊止血帶,將術(shù)肢置于胸前。開放性骨折予以清創(chuàng),根據(jù)開放性創(chuàng)口的位置選擇合適的切口，閉合性骨折取肘后正屮偏尺側(cè)弧形 切口，切口長約1216cm,逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分 別向兩側(cè)潛行分離皮瓣，內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)分離并保護好尺神經(jīng)，于肱 三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間溝潛行分離，在肱三頭肌的尺骨鷹嘴附著處內(nèi)外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，尺骨鷹嘴遠側(cè)2.02.5cm處向冠狀突，肱二頭肌止點近側(cè)呈"v”字形截骨，將截斷的尺骨鷹嘴連同肱三頭肌向近側(cè)分離， 充分顯露關(guān)節(jié)腔，探查骨折粉碎程度及游離情況，將內(nèi)外

8、側(cè)牒及牒間 的游離骨折塊充分復(fù)位，并保持關(guān)節(jié)面平整，用2枚克氏針分別從肱 骨驟內(nèi)、外側(cè)髀作臨時固定，使驟間骨折變成驟上骨折。選擇合適長 度、型號為4.5mm的松質(zhì)骨螺絲釘，從外側(cè)傑向內(nèi)側(cè)擰入，檢查骨 折穩(wěn)定性，如果穩(wěn)定性欠佳，可交叉再擰入1枚松質(zhì)骨螺絲釘，拔除 臨時固定的克氏針。對于骨折塊小，丟棄后缺損彩響關(guān)節(jié)面平整及穩(wěn) 定性的病人，可在復(fù)位后另加克氏針內(nèi)固定。對于髀間骨折粉碎，壓 縮嚴重，骨折塊復(fù)位后仍有缺損，穩(wěn)定性差，可同時取自體骼骨植骨。 復(fù)位骨折，根據(jù)骨折復(fù)位后肱骨驟后側(cè)形狀，選擇合適長度的重建鋼 板2塊并塑形，分別從肱骨課后內(nèi)外側(cè)固定骨折，檢查骨折情況，使 對位滿意，穩(wěn)定性好，關(guān)節(jié)面

9、光整。尺骨鷹嘴用張力帶或尺骨鷹嘴解 剖鋼板固定，檢查關(guān)節(jié)，使活動度滿意，穩(wěn)定性好。術(shù)畢將尺神經(jīng)繞 過內(nèi)上礫置于屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜與肌膜縫合數(shù)針， 防止尺神經(jīng)滑脫至原位。尺神經(jīng)前置后應(yīng)屈伸肘關(guān)節(jié)，了解前置神經(jīng) 的松緊度，防止其張力過大和神經(jīng)前置時的銳性成角。關(guān)閉傷口前松 止血帶，徹底止血，傷口常規(guī)引流（見圖1、2）o術(shù)后處理：麻醉消失后，即指導(dǎo)病人進行手腕及肩關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，常規(guī)應(yīng)用抗生素57天，口服非輜體類鎮(zhèn)痛藥。切口2周拆線，3周拆除患肢石膏，6周拔除克氏針，進行肘關(guān)節(jié)主動與被動的功能鍛煉，定期攝片動態(tài)觀察骨痂愈合情況。32例術(shù)后x線片示骨折達到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。全部

10、病人獲得隨訪，隨訪時間為624個月，平均14個月，隨訪期內(nèi)無 內(nèi)固定松動、斷裂，骨折全部愈合，平均愈合吋間4.8個月，無尺神 經(jīng)損傷。分別于患肢石膏拆除、克氏針拔除后每周測量肘關(guān)節(jié)活動度, 連續(xù)4周后間隔4周再測量1次。按照gassebanm關(guān)節(jié)功能評定標 準，優(yōu)21例，良8例,可3例;優(yōu)良率90.6%o討論1經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點c型肱骨驟間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)高能量損傷，骨折粉碎程度嚴 重，粉碎游離的骨塊分布于關(guān)節(jié)內(nèi)多個部位，術(shù)中不清除或不復(fù)位， 影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面光整，對將來關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)造成影響。同時 復(fù)位的關(guān)節(jié)面不平整，不能達到解剖復(fù)位，將影響早期患肢的功能鍛 煉和以后患肢的功能恢復(fù)，致

11、使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增高，甚至關(guān) 節(jié)僵直。未清除或復(fù)位的部分骨折塊殘留在肌肉內(nèi)，可導(dǎo)致骨化性肌 炎的發(fā)生。目前肱骨骨果間骨折手術(shù)入路較多，各有優(yōu)缺點。肱三頭肌切 斷入路3,易引起肌肉與骨折區(qū)黏連，肱三頭肌疤痕形成，肌肉萎 縮，影響肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜形截骨入路 4,雖未破壞尺骨鷹嘴軟骨面及肱三頭肌，但關(guān)節(jié)腔顯露不清，尤 其是c型肱骨課間骨折，不利于骨折復(fù)位，難以維持關(guān)節(jié)面平整。 經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間入路5,雖未損傷肘關(guān)節(jié)的骨性及肌性解剖 結(jié)構(gòu)，但對于c型，特別c2、c3型朧骨傑間骨折，很難顯露關(guān)節(jié)腔 內(nèi)的骨折塊，在骨折復(fù)位過程中，不利于鋼板的植入及塑形，難以維 持牒間骨折

12、的解剖對位及關(guān)節(jié)面平整。本組采取經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入 路，可清楚顯露關(guān)節(jié)腔游離骨折塊及骨折區(qū)，在骨折復(fù)位過程中，可 保持關(guān)節(jié)面的解剖對位，同時對游離于關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨塊便于清理或復(fù) 位，而且有利于鋼板的植入及塑形。我們采取經(jīng)尺骨鷹嘴截骨，是取 肱二頭肌附著點處的近側(cè)，冠狀突邊緣，接近于關(guān)節(jié)軟骨面邊緣，盡 可能少地損傷關(guān)節(jié)軟骨面，同時經(jīng)尺骨鷹嘴截骨，避免肱三頭肌的損 傷，減少術(shù)后肌肉黏連的發(fā)生率，有利于術(shù)后的早期功能鍛煉和術(shù)后 的功能恢復(fù)。2利用雙側(cè)鋼板固定的優(yōu)點肱骨髒部的解剖關(guān)系較復(fù)雜6,構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的骨骼一方呈 凹面，另一方呈凸面，關(guān)節(jié)的前后肌肉發(fā)達，屈伸運動有力，兩側(cè)骨 骼因無肌肉覆蓋，顯得突出，關(guān)

13、節(jié)囊前后比較松馳，使屈伸運動充分, 肘關(guān)節(jié)的兩側(cè)有堅強的側(cè)副韌帶保護，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，避免向兩 側(cè)脫位。在肘關(guān)節(jié)的骨性組成部分中，尺骨鷹嘴的松質(zhì)骨最多，肱骨 內(nèi)、外課次之，橈骨頭所含的松質(zhì)骨最少。從長期x線攝片觀察， 對于c型，特別是c2、c3型肱骨傑間骨折，因骨折粉碎程度嚴重， 克氏針沒有支撐作用，利用克氏針固定穩(wěn)定性差，難以達到堅強內(nèi)固 定，而且克氏針釘?shù)酪姿蓜踊蛎撀?，引發(fā)軟組織感染。我們選擇內(nèi)、 外側(cè)鋼板分別塑形內(nèi)固定，不僅使多塊骨折達到復(fù)位，還可以起支撐 作用，達到堅強內(nèi)固定，對早期功能鍛煉起到積極作用，有利于關(guān)節(jié) 功能恢復(fù)。3處理c型肱骨驟間骨折應(yīng)注意以下幾點(1) 術(shù)前攝肘關(guān)節(jié)x

14、線片，肘關(guān)節(jié)ct三維掃描，了解骨折 粉碎程度、游離骨折塊的移位情況，便于術(shù)前充分選擇內(nèi)固定材料， 術(shù)中探查及復(fù)位游離骨折塊;(2)術(shù)中游離并保護好尺神經(jīng)，骨折復(fù)位 固定滿意后，尺神經(jīng)周圍要有良好軟組織床保護，避免鋼板或螺絲釘 對尺神經(jīng)磨擦及壓迫，在處理尺神經(jīng)過程中，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)有張力，應(yīng) 將尺神經(jīng)前置，預(yù)防尺神經(jīng)損傷的發(fā)生;(3)術(shù)后術(shù)肢給予石膏托外固 定或三角巾懸吊，指導(dǎo)病人進行手腕及肩關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，拆線、 去除石膏托或三角巾、拔除克氏針后，進行肘關(guān)節(jié)的主動和被動相結(jié) 合的功能鍛煉;(4)c型肱骨礫間骨折常伴有明顯的軟組織損傷，局部 腫脹嚴重，為減少術(shù)中出血過多，手術(shù)可選擇在止血帶下操作，術(shù)前 術(shù)后適當(dāng)進行脫水治療，避免因水腫張力過高，影響切口愈合和肢體 血液循環(huán)。有人提出c型肱骨驟間骨折在病情允許的情況下，應(yīng)盡 早安排手術(shù)7,本組經(jīng)驗不足，沒有做過多的討論?！緟⒖嘉墨I】榮國威，桂華，劉沂，等譯.骨科內(nèi)固定m第3版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，1995.90.2 jupiter jb,neff u,holzach p,et al.intercondylar fractures of the humerus： an operative approach j. j bone jointsurg(am), 1985,67(2)： 266-269.3 t衛(wèi)華，劉明肱三頭肌切斷對肘關(guān)節(jié)功