LC中轉開腹手術原因研究

1、lc中轉開腹手術原因研究我院于2009年10月2012年4月共行l(wèi)c670例 均為 有癥狀的膽囊結石或膽囊息肉病人，中轉手術23例，占 3.4%0現(xiàn)就其中轉原因分析討論。1臨床資料一般資料本組23例中轉手術病例中，男5例，女18例，年齡31 64歲，平均43.2歲。手術前均兩次b超診斷。5例在一個 月內有包性發(fā)作史。其中b超提示萎縮性膽囊炎2例，膽囊 充滿結石4例，頸部結石嵌頓6例，膽囊三角區(qū)結構欠清晰 2例。有上腹部手術史1例。均無黃疸史。2結果本組即時中轉24例，延時中轉2例。術后恢復良好。膽管損傷4例中，3例即時中轉，其中膽總管撕裂傷1 例，肝總管剪傷2例，1例放置t管，2例一期縫合；另

2、一 例因引流管引流出膽汁，手術后第2天進腹探查，發(fā)現(xiàn)右肝 管近與肝總管交匯處0.2cm裂口，膽囊管開口于左肝管。置 t管引流。隨訪1122個月無后遺癥。膽汁漏1例，手術后次日進腹探查，發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端滲漏，予結扎膽囊管。出血3例，2例膽囊動脈后支誤剪，1例trocar刺破小 腸系膜致出血。均即時中轉手術止血并完成膽囊切除術。亞急性腳踏膽囊炎，膽囊充滿結石和萎縮性膽囊炎共9 例，中轉后均取逆行法切除膽囊，其中5例膽囊三角區(qū)組織 致密，手術很困難；3例剪開膽囊完成手術；1例行膽囊部 分切除。mirrizi綜合征4例，i型2例，ii型，iii型各1例。中轉 開腹后，2便i型者行膽囊切除，殘留部分膽囊管

3、壁，8字縫 合。另2例分別行膽囊切除、膽總管切開取石、t管引流術。腹腔廣泛粘連2例。1例有胃大部切除術史。另1例原 因不明。中轉后順利完成膽囊切除術。3討論3.1中轉原因分析腹腔鏡手術要求手術者從傳統(tǒng)手術的直視操作調整到間 接地從二維平面圖像控制杠桿樣器械來完成手術，這需一個 過程。初期，手術者常常會因視覺偏差而影響操作，此時的 手術中轉與所謂“學習曲線”有關?？偨Y本組23例lc中轉例 病例中9例發(fā)生在手術者前50例的學習曲線階段占18% , 原因分別為膽管損傷（3例膽囊（1例x出血（1例）. 亞急性膽囊炎癥（2例）和充滿膽囊結石（2例b損傷的比 例較大。相比而言，手術者積累一定經(jīng)驗后，中轉手

4、術原因往往 與手術指征的擴大有關，我們可把其比作“會水者溺”，盡管 中轉并不等同于失敗。本組另14例的原因分別為膽管損作 （1例' mirrizi綜合征（4例' 出血（2例亞急性膽囊 炎癥（3例x充滿膽囊結石（2例）和腹腔廣泛粘連（2例l 困難型膽囊所占比例較大。3.2減少中轉手術預防措施在lc中遇到難以處理或意外時，中轉開腹并不是失敗。但有效地降低中轉率可以提高手術醫(yī)師的信心2有利于lc 技術的推廣。我們從中轉手術的不可避免性與可避免性兩方 面分析，探討相關的預防措施。3.2.1不可避免的中轉手術其主要原因在客觀條件，是因解部條件不能滿足lc完成 的技術要求，如膽囊層次不清、

5、壁厚僵硬無法抓持、部分 mirrizi綜合征病便以及手術區(qū)嚴重粘連等。減少這類中轉手 術，關鍵在于病例的選擇及手術時機的選擇。病史和手術前 b超是病例選擇中最重要的參考。對近期有膽囊炎發(fā)作的 病例，特別是伴有高熱的病例，不宜手術；對b超提示有 膽囊結構不清、膽囊壁明顯增厚等病例，應b超隨訪，待炎 癥反應完全消退后再行手術；對b超提示膽囊三角區(qū)結構 不清的病例，行er-cp排除mittizi綜合征，有利于減少lc 的膽管損傷；不隨意放寬適應征。3.2.2可避免的中轉手術其往往由主觀因素造成，與手術者的操作不當、技術不 夠或經(jīng)驗不足有關。有效降低中轉率，主要應避免或減少此 類情況發(fā)生。要強調規(guī)范操

6、作：分離膽囊從右側，即后漿 膜層開始，先完全分離hartmman袋，在此看清膽囊管及膽 總管走向和關系后，再游離膽囊管，在未明三管走向之癰, 不作跨越膽管內側的分離：違反常規(guī)的操作是導致導管的主 要原因之一2,本組1例右肝管損傷，即是未按上述原則操 作所致；充分游離出膽囊管或膽囊動脈后再予處理，在處 理膽囊動脈后，仍要留意膽囊壹腹部靠近肝面的條索樣結 構，因為膽囊動脈可以較早分支，其后支常走行于此，而原 先處理的膽囊動脈很可能只是其前支；本組2例膽囊動脈后 支誤剪，都是此處放輕警惕的后果；分離膽囊時要層次清 晰，避免出血而影響視野；遇到三角區(qū)粘連的困難型膽囊，不強求分離出膽囊管，可采用逆行法 部分病例仍可完成lc , 強行分離膽囊三角，容易引起出血而影響操作，進而易造成 免造成更嚴重的損傷和后果，可暫時以膽囊作壓迫止血，將 術野吸凈后，后清出血部份再止血：遇到腹壁較緊的病人, 宜采用開放式方法建立氣腹，更加安全。膽管損傷3;遇出血，切忌目電源或試探性上鈦夾，以參考文獻陳訓如,腹腔鏡手術的并發(fā)癥與對策m，昆明：云南 科技出版社，1997 : 127o2李宏為，王潮,腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因 及特點j,中國實用外科雜志,1999.19 ( 8 ): 463-464o 3tecxeirajp, saraivaac, cabralac,et al. con versionfac