醫(yī)院內(nèi)科脾腫大體征臨床思維診療指引

1、Xxx醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZLZN-001文檔編號：ZLZN-20XX-001XXX醫(yī)院脾腫大體征臨床思維編制科室： 知丁日期:年 月 日脾腫大臨床思維脾腫大是指平臥位或側(cè)臥位時能觸到脾臟的邊緣而言, 一般說左肋緣下能觸到的脾臟已經(jīng)比正常脾臟增大一倍。輕 度脾腫大，肋下雖不能觸及但B超和CT均有助于其大小的 確定。一、臨床思維的必要前提(一) 病史詢問要點1 年齡與性別傳染性單核細胞增多癥、全身巨細 胞包涵體病等好發(fā)于青少年；慢性淋巴細胞性白血病多見于 中年以上；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少性紫瘢好發(fā) 于青年女性。2 家族史 遺傳性球形紅細胞增多癥、血紅蛋白病 等多自幼年起病常，有家族

2、史。3是否生活于血吸蟲病、瘧疾、黑熱病及病毒性肝 炎流行區(qū)，是否有病毒性肝炎密切接觸史。4. 有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病史及心衰史并發(fā)感染 性心內(nèi)膜炎時，可有脾腫大。5. 有無慢性肝炎或其他肝病史早期肝炎可有脾 腫大，慢性肝炎、肝硬化出現(xiàn)門脈高壓時，脾臟可明顯腫大。6 伴隨癥狀(1) 伴發(fā)熱：感染引起的脾腫大可有特殊熱型，如傷 寒呈稽留熱、回歸熱為發(fā)熱期與間歇期交替出現(xiàn)的間歇熱、 布氏菌病為波狀熱、急性血吸蟲病有間歇熱或弛張熱、急性 感染性心內(nèi)膜炎可呈不規(guī)則熱或持續(xù)低熱、瘧疾呈間日熱或 三日熱、敗血癥呈弛張熱等。霍奇金病、淋巴瘤、白血病多 有不規(guī)則熱。(2) 伴貧血：見于瘧疾、肝硬化、白血病、惡性組

3、織 細胞病、溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。(3) 伴出血傾向，如皮下出血、鼻出血、齒齦出血等, 常見于原發(fā)性血小板減少性紫瘢、急性白血病、惡性組織細 胞增多癥等。(4) 伴消化道出血：應(yīng)考慮肝硬化門脈高壓，常因食 管或胃底靜脈曲張破裂岀血而導(dǎo)致嘔血、黑糞。(5) 伴黃疸：常見于肝硬化、病毒性肝炎，也見于溶 血性貧血。(二) 體格檢查重點1. 有無淺表淋巴結(jié)腫大脾腫大伴全身淋巴結(jié)腫 大者，主要見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞白血病、 惡性淋巴瘤。2皮膚表現(xiàn)皮膚色素沉著，常提示肝硬化或血色 病；毛細血管擴張或蜘蛛痣，應(yīng)考慮肝硬化；皮膚瘀點，見 于敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎。3 有無貧血表現(xiàn)脾腫大伴貧

4、血，多見于血液系統(tǒng) 疾病，如溶血性貧血、白血病、原發(fā)性血小板減少紫瘢、惡 性組織細胞病。4.有無心瓣膜雜音特別是雜音強弱性質(zhì)有改變 者，應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎。5有無肝腫大（參見上篇第二章第十五節(jié)“肝腫 大” ）o6脾腫大的情況 包括大小、質(zhì)地、觸叩痛、切跡、 表面是否光滑及有無摩擦音等。脾腫大的程度分為輕、中、 高三度：輕度：深吸氣時脾下緣在左肋下23cm；中度：脾 下緣可超出肋緣下3cni至平臍；高度：脾下緣超過臍水平以 下。輕度脾腫大見于某些病毒感染、早期血吸蟲病、原發(fā)性 血小板減少性紫瘢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、充血性心力衰竭等; 中度脾腫大可見于白血病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增 多癥、惡性

5、淋巴瘤、尼曼一匹克病等；高度脾腫大見于慢性 粒細胞白血病、慢性瘧疾、晚期血吸蟲病、戈謝病、真性紅 細胞增多癥、地中海貧血、骨髓纖維化等。（三）實驗室及輔助檢查1.必須要做的檢查（1）血常規(guī)；白細胞總數(shù)增多伴中性粒細胞增多，胞 漿中出現(xiàn)中毒顆粒者，提示細菌感染，白細胞總數(shù)增多或正 常，但出現(xiàn)異形淋巴細胞，提示有傳染性單核細胞增多癥、 全身巨細胞包涵體病，也見于急性病毒性肝炎。白細胞總數(shù) 減少，見于病毒性肝炎、傷寒、瘧疾、黑熱病等。血小板減 少，見于原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫瘢、脾功能亢進。紅 細胞及血紅蛋白減少，見于各種病因引起的貧血；紅細胞和 血紅蛋白明顯增高，需考慮真性紅細胞增多癥。全血細胞

6、減 少，見于瘧疾、血吸蟲病、黑熱病、肝硬化、急性白血病、 惡性組織細胞病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡、脾功能亢進等。血涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲可確診為瘧疾，出現(xiàn) 原始血細胞且百分比明顯增高者則支持白血病。(2) 骨髓檢查：有助于確診白血病、惡性組織細胞病、 溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等，骨髓活檢可幫助診斷骨髓纖 維化。(3) 腹部B超、CT或MRI：不但可清晰顯示脾臟形態(tài) 大小，還能確定有無門脈高壓或脾靜脈血栓。2. 應(yīng)選擇做的檢查(1) 疑有溶血性疾病者，應(yīng)做網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、抗人 球蛋白試驗(Coombs試驗)、酸溶血試驗(Ham試驗)、游離血 紅蛋白測定、尿查含鐵血黃素等。(2) 疑有白

7、血病者，除骨髓涂片形態(tài)觀察外，應(yīng)加做 組織化學(xué)染色。(3) 疑有慢性肝炎、肝硬化者，應(yīng)做肝功能、病毒性 肝炎標(biāo)志檢測。(4) 疑有傷寒者，應(yīng)做血、尿、糞、骨髓細菌培養(yǎng)及肥達(Widal)試驗和嗜酸細胞絕對計數(shù)。(5) 疑有傳染性單核細胞增多癥者，應(yīng)做嗜異凝集試驗。(6) 疑為血吸蟲病者，應(yīng)做血吸蟲抗原皮內(nèi)試驗和 糞便孵化毛呦檢查。(7) 疑為結(jié)締組織病者，應(yīng)做ANA、RF、抗ENA抗體 (抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等), 必要時查狼瘡細胞、抗ds-DNA抗體。(8) X線片：可了解心影大小、縱隔有無增寬、有無 骨質(zhì)破壞、脾臟有無鈣化，有助于心臟病、淋巴瘤、多發(fā)性

8、骨髓瘤、脾結(jié)核的診斷；食管吞鎖造影可了解有無食管靜脈 曲張，有助于門脈高壓的診斷。(9) 脾穿刺：可協(xié)助診斷黑熱病等，但有一定危險， 必須從嚴(yán)掌握，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。二、思維程序第一步是否為病理性脾腫大立位、內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液和氣胸、肺氣腫等 可使脾臟下移，但并非脾臟腫大。第二步 是感染性還是非 感染性脾腫大感染性脾腫大多有發(fā)熱、脾臟觸叩痛明顯、血 白細胞增多及中性粒細胞增多(寄生蟲感染者嗜酸細胞增 多)、瘧原蟲可在血涂片中找到。黑熱病原蟲(利杜小體)可在 骨髓涂片中找到。血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)對傷寒、副傷寒、敗血 癥的確診有幫助。第三步脾腫大的原因是什么1感染性脾腫大 包括病毒、立克次體、細菌、螺 旋體及寄生蟲感染。常見的有病毒性肝炎、瘧疾、傷寒等。2 非感染性脾腫大 包括瘀血性脾腫大、血液病性 脾腫大、結(jié)締組織病所致脾腫大、單核/巨噬細胞增多所致的 脾腫大。常見的有肝