重點(diǎn)：疼痛、頭痛、胸痛匯編

1、2003/24/8診斷學(xué)重點(diǎn)：重點(diǎn)：疼痛、頭痛、胸痛、腹痛的基本概念，常見病因，臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀的關(guān)系。2003/24/8診斷學(xué)第二節(jié)第二節(jié) 疼疼 痛痛2003/24/8診斷學(xué) 疼痛(pain)是臨床常見的癥狀，是許多疾病的先兆信號(hào)，也是病人就醫(yī)的主要原因。疼痛又是一種警戒信號(hào)，使機(jī)體采取防衛(wèi)措施避開或去除造成疼痛的因素，對(duì)機(jī)體的正常生命活動(dòng)具有保護(hù)作用。但強(qiáng)烈或持久的疼痛又會(huì)造成生理功能紊亂，甚至休克。2003/24/8診斷學(xué) 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 任何形式的刺激，只要達(dá)到一定的強(qiáng)度有可能或已造成組織損傷時(shí)，都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物稱為致痛物質(zhì)，它包括K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽

2、、前列腺素及組織損傷產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物等。2003/24/8診斷學(xué) 疼痛的感受器是游離神經(jīng)末梢，它是一種化學(xué)感受器，致痛物質(zhì)刺激感受器后，沖動(dòng)經(jīng)脊髓的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞并沿脊髓丘腦側(cè)束，進(jìn)入內(nèi)囊傳播至大腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)，引起有定位的疼痛感覺。2003/24/8診斷學(xué)此外，疼痛傳人沖動(dòng)還在脊髓內(nèi)彌散上升沿脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維和脊髓丘腦內(nèi)側(cè)部纖維，抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部和邊緣系統(tǒng)，引起疼痛的情緒反應(yīng)。2003/24/8診斷學(xué) 疼痛按發(fā)生的部位及傳導(dǎo)途徑不同分為下列類型。 1皮膚痛 疼痛來自體表。 2內(nèi)臟痛 一般分為兩種類型：真性內(nèi)臟痛，是內(nèi)臟本身受到刺激時(shí)所產(chǎn)生的疼痛。2003/

3、24/8診斷學(xué) 其特點(diǎn)是發(fā)生緩慢而持續(xù)、定位常不夠準(zhǔn)確、對(duì)刺激的分辨力差，可表現(xiàn)為鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛，機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥刺激等常為其產(chǎn)生的原因；2003/24/8診斷學(xué)體腔壁痛又稱類似內(nèi)臟痛，是指由于體腔的壁層受到刺激時(shí)產(chǎn)生的疼痛，如胸膜或腹膜受到炎癥、壓力、摩擦或牽拉等刺激時(shí)導(dǎo)致的疼痛。2003/24/8診斷學(xué)3牽涉痛 是指內(nèi)臟疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛覺或痛覺過敏區(qū)。牽涉痛的出現(xiàn)部位與患病部位有一定的解剖關(guān)系，它們都受同一脊髓節(jié)段的后根神經(jīng)元支配，引起痛覺或痛覺過敏區(qū)，產(chǎn)生牽涉痛。2003/24/8診斷學(xué) 4深部痛 指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)的疼痛，上述組織的

4、痛閾因各自的神經(jīng)分布疏密而有差異，骨膜對(duì)痛覺最敏感，機(jī)械性與化學(xué)性刺激均可引起深部痛，肌肉缺血是引起這種疼痛的重要原因。2003/24/8診斷學(xué) 根據(jù)疼痛發(fā)生的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、誘發(fā)及緩解方式的不同，可初步判斷疼痛的病因。 2003/24/8診斷學(xué)一、頭一、頭 痛痛2003/24/8診斷學(xué) 頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。很多疾病都可有頭痛癥狀，但多數(shù)無特殊意義，如發(fā)熱時(shí)常常伴有頭痛，隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或痊愈而消失，疲勞、精神緊張亦可引起頭痛。反復(fù)發(fā)作的、持續(xù)的或漸進(jìn)性加重的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)。2003/24/8診斷學(xué) 病因病因2003/24/8診斷學(xué) 1顱腦病變 (1)感染：

5、各種病原微生物引起的腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。 (2)血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形等。2003/24/8診斷學(xué) (3)占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。 (4)顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。 (5)其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇等。2003/24/8診斷學(xué) 2顱外病變(1)顱骨疾?。猴B底凹入癥，顱骨腫瘤等(2)三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)及枕大神經(jīng)痛等。(3)頸椎病及頸部其他疾病。(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛：如青光眼、中耳炎、鼻竇炎和牙髓炎等。2003/24/8診斷學(xué) 3

6、全身性疾病(1)急性感染：如流行性感冒、肺炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒等發(fā)熱性疾病。(2)心血管疾病：如高血壓病。(3)中毒：如一氧化碳、有機(jī)磷、酒精、鉛等中毒。2003/24/8診斷學(xué) (4)其他：低血糖、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥、貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑、經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛等。 。2003/24/8診斷學(xué)4神經(jīng)官能癥 神經(jīng)衰弱及癔病。 2003/24/8診斷學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2003/24/8診斷學(xué) 1發(fā)病情況 不同疾病頭痛發(fā)生的急緩、病程長(zhǎng)短各異。急劇的頭痛，持續(xù)不減，伴有不同程度意識(shí)障礙，提示顱內(nèi)血管性病變(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。2003/24/8診斷學(xué)慢性進(jìn)行性頭痛伴有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者，應(yīng)注

7、意顱內(nèi)占位性病變。慢性頭痛突然加劇并伴有意識(shí)障礙者，提示可能發(fā)生腦疝。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頭痛，無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者，多為血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。2003/24/8診斷學(xué) 2頭痛部位 原發(fā)病變不同，頭痛的部位有差別，可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)、前額、枕部、局部或彌散性疼痛。偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)；高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭部；蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎2003/24/8診斷學(xué)除頭痛外尚有頸痛；全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛；顱外病變所致的頭痛多較局限及表淺，常在刺激點(diǎn)近處或神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，如枕大神經(jīng)痛局限在枕部；顱內(nèi)病變所致的頭痛較深而彌散。2003/24/8診斷學(xué) 3頭痛程度與性質(zhì) 頭痛的

8、輕重程度與病情嚴(yán)重性無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈；腦腫瘤的頭痛多較輕；血管性頭痛多為脹痛、搏動(dòng)性痛；神經(jīng)痛多為電擊、燒灼樣痛或刺痛；肌收縮性頭痛多為重壓感、鉗夾或戴緊帽感；神經(jīng)官能癥性頭痛的性質(zhì)多不定。2003/24/8診斷學(xué) 4頭痛發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間 神經(jīng)性頭痛多短暫；顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛多為持續(xù)性，往往清晨加?。粎布灶^痛常在晚間發(fā)生；鼻竇炎引起的頭痛常于清晨或上午發(fā)生，逐漸加重至午后減輕；女性偏頭痛常與月經(jīng)周期有關(guān)。2003/24/8診斷學(xué) 5影響頭痛的因素 用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽等可加劇血管性、顱內(nèi)高壓性及腦腫瘤性頭痛；頸肌收縮性頭痛可經(jīng)按摩頸肌而減輕；叢集

9、性頭痛在直立時(shí)可減輕；偏頭痛于應(yīng)用麥角胺后?？删徑狻?003/24/8診斷學(xué) 伴隨癥狀伴隨癥狀 1頭痛伴發(fā)熱 常見于全身感染性疾病(包括顱內(nèi)感染)。 2頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐 提示顱內(nèi)壓增高。 3頭痛伴眩暈 見于小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足等。 4頭痛伴視力障礙 見于青光眼、腦腫瘤等。 2003/24/8診斷學(xué) 5頭痛伴腦膜刺激征陽性 提示腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 6頭痛伴癲癇發(fā)作 提示腦血管畸形、腦腫瘤、腦內(nèi)寄生蟲病等。 7頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀 可能是神經(jīng)官能癥性頭痛。2003/24/8診斷學(xué)二、胸二、胸 痛痛2003/24/8診斷學(xué) 胸痛(chest pain)一般由胸部疾病引起，少數(shù)其

10、他部位的疾病亦可引起胸痛。由于個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性不一，胸痛的程度與原發(fā)病的病情輕重不一定相平行。2003/24/8診斷學(xué) 病因病因 各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死以及理化因素等都可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。引起胸痛的病因如下：2003/24/8診斷學(xué) 1胸壁胸廓疾病 急性皮炎、肌炎、皮下蜂窩組織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、創(chuàng)傷、頸、胸椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、白血病等。2003/24/8診斷學(xué) 2呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、胸膜腫瘤、肺炎、原發(fā)性支氣管肺癌、肺梗塞等。 3心臟與大血管疾病 心絞痛、急

11、性心肌梗塞、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、心臟神經(jīng)官能癥等。2003/24/8診斷學(xué) 4縱隔疾病 縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤。 5其他 食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、脾破裂等。2003/24/8診斷學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2003/24/8診斷學(xué) 1胸痛部位 胸壁胸廓疾病引起的胸痛，部位固定，局部有壓痛，胸壁的炎癥可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹表現(xiàn)為成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇烈神經(jīng)痛，皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患處隆起，2003/24/8診斷學(xué)有疼痛但無紅腫；肋骨骨折部位有明顯的擠壓痛；心絞痛及急性心肌梗塞

12、的胸痛多在胸骨后或心前區(qū)；食管及縱隔疾病引起的胸痛亦多在胸骨后；自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗塞引起的胸痛多位于患側(cè)的腋下。2003/24/8診斷學(xué) 2胸痛性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；急性心肌梗塞時(shí)則疼痛更劇烈而持久伴瀕死感；2003/24/8診斷學(xué)干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛；原發(fā)性支氣管肺癌及縱隔腫瘤常表現(xiàn)為悶痛；肺梗塞則表現(xiàn)為突發(fā)劇烈刺痛、伴有呼吸困難和發(fā)紺。2003/24/8診斷學(xué) 3發(fā)病年齡 青壯年胸痛多見于胸膜炎、氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟?。焕夏耆诵赝磻?yīng)警惕心絞痛、急性心肌梗塞、原發(fā)性支氣管肺癌等。2003/

13、24/8診斷學(xué) 4影響胸痛的因素 心絞痛易在勞累、精神緊張時(shí)發(fā)生，硝酸甘油可使其很快緩解，但對(duì)急性心肌梗塞所致的疼痛無效?？人浴⑸詈粑墒剐啬ぱ?、心包炎、自發(fā)性氣胸的胸痛加劇。吞咽食物可使反流性食管炎疼痛加劇，制酸劑則可使其疼痛減輕。2003/24/8診斷學(xué) 伴隨癥狀 1胸痛伴咳嗽、咯血 提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌等。 2胸痛伴呼吸困難 提示肺部大面積病變或受壓，如肺梗塞、氣胸、滲出性胸膜。 3胸痛伴咽下困難 提示食管疾病。2003/24/8診斷學(xué)三、腹三、腹 痛痛2003/24/8診斷學(xué) 腹痛(abdomiml pain)多數(shù)由腹部臟器疾病引起，全身其他臟器病變亦可引起腹

14、痛。臨床上一般將腹痛分為急性和慢性腹痛。其中，須作外科緊急處理的急性腹痛一般稱為“急腹癥”。2003/24/8診斷學(xué) 病因病因 (一)急性腹痛 起病急，病情重，轉(zhuǎn)變快。多由于：2003/24/8診斷學(xué) 1腹腔內(nèi)臟器急性炎癥 如急性胃炎、急性腸炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎等。 2腹膜急性炎癥 多數(shù)是由急性胃腸穿孔引起的急性彌漫性腹膜炎，少數(shù)為自發(fā)性腹膜炎。2003/24/8診斷學(xué) 3腹腔內(nèi)臟器阻塞或擴(kuò)張性胃擴(kuò)張等。 4腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂破裂、異位妊娠破裂等。如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石、急如腸扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜或腸系膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝、脾。2003/24

15、/8診斷學(xué) 5腹腔內(nèi)血管病變 如腸系膜動(dòng)脈栓塞、缺血性腸炎、門靜脈栓塞、脾栓塞等。 6腹壁病變 如腹壁挫傷、腹壁膿腫、腹壁帶狀皰疹。 7胸部疾病所致的腹部牽涉痛 如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。 2003/24/8診斷學(xué) 8其他 如鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱等均可致腹痛。2003/24/8診斷學(xué) (二)慢性腹痛 起病緩慢，病程長(zhǎng)，或?yàn)榧毙云鸩『蟾雇催w延不愈或間歇性發(fā)作。多由于：2003/24/8診斷學(xué) 1消化性潰瘍 胃、十二指腸潰瘍。 2腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、炎癥性腸病、結(jié)核性腹膜炎等。2

16、003/24/8診斷學(xué) 3腹內(nèi)臟器慢性扭轉(zhuǎn) 如慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭轉(zhuǎn)。 4腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變 實(shí)質(zhì)性臟器因病變而腫脹，使其包膜張力增加而發(fā)生疼痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫等。 5腹內(nèi)腫瘤 如胃癌、大腸癌、肝癌、胰腺癌等。2003/24/8診斷學(xué) 6中毒與代謝障礙 如鉛中毒、尿毒癥等。 7神經(jīng)精神因素 如胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征,膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。2003/24/8診斷學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2003/24/8診斷學(xué) 1腹痛部位 一般來說，疼痛的部位即為病變所在。胃、十二指腸疾病疼痛多在上腹部；肝膽疾病的疼痛多在右上腹部；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；闌尾炎疼 痛 位 于 右 下 腹 麥 氏 點(diǎn)(M

17、cBumey點(diǎn))；回盲部病變疼痛2003/24/8診斷學(xué)多位于右下腹；結(jié)腸病變與盆腔疾病疼痛多位于下腹部。有些臟器疾病可出現(xiàn)牽涉痛，如膽囊炎時(shí)出現(xiàn)右肩痛，急性胰腺炎時(shí)，可有腰背部束帶狀疼痛。彌漫性腹痛多見于腹膜的急慢性炎癥。2003/24/8診斷學(xué) 2腹痛性質(zhì)與程度 急性腹痛發(fā)病急驟，疼痛劇烈，可呈刀割樣、絞痛、銳痛等。突然發(fā)生的全腹部持續(xù)性劇痛伴有腹肌緊或板狀腹，提示急性彌漫性腹膜炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。2003/24/8診斷學(xué) 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型癥狀。慢性腹痛發(fā)病隱襲，常為隱痛、鈍痛或脹痛等。慢性周期性、節(jié)律性上腹部燒灼痛、鈍痛常提示消化性潰瘍。2003

18、/24/8診斷學(xué)慢性右下腹疼痛常為慢性闌尾炎、腸結(jié)核、克羅恩病等。小腸及結(jié)腸病變的疼痛常為痙攣性、間歇性痛。結(jié)腸病變引起的腹痛常在排便后減輕。2003/24/8診斷學(xué) 3影響腹痛的因素 飲食、體位改變、部分機(jī)械性腸梗阻常與腹部手術(shù)史有關(guān)。腹部受外部暴力作用而突然引起的腹部劇痛伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。2003/24/8診斷學(xué) 伴隨癥狀伴隨癥狀2003/24/8診斷學(xué) 1急性腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn) 提示腹腔內(nèi)臟器或組織急性感染，如急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫等。慢性腹痛伴發(fā)熱提示腹腔內(nèi)慢性炎癥、膿腫或惡性腫瘤等。 2腹痛伴黃疸 提示膽道疾病、胰腺疾病等。2003/24/8診斷學(xué) 3腹痛伴休克 可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾破裂、異位妊娠破裂)、胃腸穿孔、急性梗阻性化膿