腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案2013年

1、宜章縣中醫(yī)醫(yī)院 骨一科腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（2013年修訂）腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤在退行性變過程中，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征，為骨科常見病之一。屬中醫(yī)學(xué)的“腰腿痛”、“腰腳痛”、“痹痛”、“偏痹”“腎虧”等范疇。一、 診斷本病證參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）(ZY/T001.9-94)進行診斷。（一）診斷依據(jù)：1、有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2、常發(fā)生于青壯年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。4、脊柱側(cè)

2、彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。.5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。6、影像學(xué)檢查：X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期：1、急性期：腰腿痛劇烈活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時間站立、行走。（三）證候診斷：中醫(yī)證候分類：1、血瘀氣滯證：近期腰部有外傷

3、史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫或暗紅，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2、寒濕痹阻證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，靜臥痛不減或反而加重，日輕夜重，遇寒加重，得熱則減，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊、弦緊或弦緩。3、濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲。苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腿膝乏力、不耐勞，勞累更甚，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陽虛者癥見：面色恍白，手足不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)胖淡，脈沉細(xì)無力等癥。陰虛者癥見：口苦咽干，心煩失眠，多夢或有遺精，舌紅少津，脈

4、弦細(xì)而數(shù)。病理分型：1、單側(cè)椎間盤突出：下腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，脊柱側(cè)彎，腰生理前凸減小或消失，病變椎間盤患側(cè)椎旁壓涌，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，直腿抬高試驗陽性。 CT檢查：椎間盤向椎管一側(cè)突出。2、雙側(cè)椎間盤脫出：下腰痛，伴雙側(cè)下肢放射痛，腰生理前凸減少或消失，病變椎間盤兩側(cè)椎旁均有壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，雙下肢直腿抬高試驗陽性。CT檢查：椎間盤肉左右突出，并可見游離塊。3、中央型椎間盤脫出：除出現(xiàn)腰腿痛的癥狀外，還可出現(xiàn)會陰部麻木和大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)壓迫癥。CT檢查：椎間盤向正中方向突出。4、上下型椎間盤脫出：大部分患者僅有腰痛癥狀，X光檢查病變椎間盤可見Schmori結(jié)節(jié)。二

5、、鑒別診斷：1、急性腰扭傷： 多數(shù)有急性腰扭傷史，可出現(xiàn)各種不同的癥狀和功能失調(diào)，以及突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強迫體位，由于保護性肌緊張使脊柱強直或側(cè)凸，疼痛可向臀部放射。屈髖屈膝時可引起腰部疼痛，直腿抬高試驗可為陽性，但無坐骨神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高加強試驗陰性。2、腰椎結(jié)核：腰痛可伴有坐骨神經(jīng)痛，常有全身癥狀，午后低熱，乏力盜汗，腰部強直，血沉增快，下腹部可觸及冷膿腫。X線片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。3、椎弓峽部裂和脊柱滑脫：腰痛常伴有坐骨神經(jīng)痛，多數(shù)發(fā)生在L45，椎弓峽部裂在斜位X線片上顯示椎弓峽部有裂隙和骨缺損。脊柱滑脫時腰椎前凸增加，椎體或棘突有臺階樣表現(xiàn)

6、。X線片顯示椎弓峽部有裂隙，腰椎體前移。4、梨狀肌綜合征：患者的主要癥狀是臀部痛或臀腿痛，患髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動時疼痛加重，嚴(yán)重者可有跛行。梨狀肌肌腹體表投影處可有明顯的壓痛，并可向下肢放射，部分患者可觸及深部的條索狀結(jié)節(jié)或痙攣的肌塊。梨狀肌緊張試驗陽性，即患髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動時疼痛加重，直腿抬高試驗在小于60度時疼痛加重，而大于60度時疼痛反而減輕，梨狀肌局部封閉后疼痛會消失。5、腰骶椎腫瘤 ：一般表現(xiàn)為嚴(yán)重腰痛，臥床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥?？赏ㄟ^病史特點、實驗室檢查、影像學(xué)檢查進行鑒別。6、腰臀部肌肉、筋膜炎：可出現(xiàn)腰臀部疼痛，

7、其實質(zhì)為燒灼樣疼痛，但無腰椎側(cè)彎畸形。7、坐骨神經(jīng)炎：常有感受風(fēng)邪寒濕病史。下肢持續(xù)性刀割樣疼痛，夜間尤為明顯。腰椎外觀無畸形，無椎旁壓痛，下肢直腿抬高雖可呈陽性反應(yīng)，但抬腿角度一般在50度以上。8、與其他內(nèi)外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鑒別。三、治療方案：（一）臥床休息：臥硬板床（大小便均不下床或坐起），臥床23周后腰圍保護下床活動。3個月內(nèi)不作變腰負(fù)重動作。此為外治法的基礎(chǔ)，患者無須住院，經(jīng)濟方便。對于初次發(fā)作且癥狀體征輕微者本?？谱畛Ｍ扑]患者采用，但須配合中藥內(nèi)治及外治。（二）手法治療：（1）牽引按壓法：患者俯臥，助手分別于腋下及足跟做對抗?fàn)恳驒C械牽引約10分鐘后，術(shù)者立于患者一側(cè)用拇

8、指或手掌按壓椎旁壓痛點，力量由輕到重，迫使神經(jīng)根與髓核位置發(fā)生改變，減少壓迫。（2）顫腰法：患者俯臥，胸及雙髖處墊物使下腰懸空，術(shù)者以雙手重疊壓在病變部位進行快速按抖，每次約1分鐘，重復(fù)68處。（3）提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法：第一助手將患者的健側(cè)上肢豎直向上提拉，使患者保持上身離床懸空，健側(cè)下肢伸直及骨盆貼于治療床的架勢（脊柱于床面的夾角約35°）。第二助手托住健側(cè)肩膀固定患者體位。術(shù)者雙手掌壓住患者患側(cè)臀部或髂骨翼用力，使患者脊柱旋轉(zhuǎn)30°時有明顯阻力感，這時術(shù)者的下壓力度約20Kg，以雙手有節(jié)奏的下壓臀部，力度以75Kg為標(biāo)準(zhǔn)，在45120Kg范圍均為安全和有效力度。這樣下壓及扳

9、動7次，使患者軀干部旋轉(zhuǎn)角度逐漸加大，脊柱旋轉(zhuǎn)角度最大不超過45°，術(shù)中可聽到脊柱在扳動時的“咯噠”聲。上述手法輔以按揉、拍打、點按等手法。手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者。體質(zhì)較弱，或者孕婦等?；加袊?yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。體表皮膚破損、潰瘍或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（三）辨證用藥：1、血瘀氣滯證治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、香附、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、地龍等。2、寒濕痹阻證：治法：溫經(jīng)散寒，袪濕通絡(luò)。方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑

10、寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。3、濕熱痹阻證：治法：清利濕熱、通絡(luò)止痛。方藥：大秦艽湯加減。秦艽、川芎、獨活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、羌活、白芷、黃芩、白術(shù)、生地、茯苓、防風(fēng)等。4、肝腎虧虛證：治法：補益肝腎、通絡(luò)止痛。陽虛證方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸等。除中藥湯劑外，可辨證選用12種中成藥口服，如大活絡(luò)膠囊、活絡(luò)消痛膠囊、傷痛寧片、追風(fēng)透骨膠囊、藤黃健骨片等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰

11、椎間盤突出癥病根在于血瘀絡(luò)阻，筋脈肌肉關(guān)節(jié)不利，不通則痛，又多與風(fēng)寒濕邪有關(guān)。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹痛”、“腎虧”的范疇，本病發(fā)生多因肝腎虧損，氣血衰弱，風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，失去血脈濡養(yǎng)。臨床常見血瘀證、寒濕證、肝腎虧虛證，又多合并出現(xiàn)，少有證侯單純的患者，臨床需仔細(xì)辨證，靈活運用方藥。（四）牽引治療：牽引療法是治療腰椎間盤突出癥的一種非常有效的療法，可減輕椎間盤壓力、解除肌肉痙攣、促進炎癥消退、解除腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)載、恢復(fù)腰椎的正常序列。1、骨盆持續(xù)牽引：用于初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期及臥床休息用藥治療無效、不宜下床活動者。持續(xù)牽引重量根據(jù)個體差異控制在每側(cè)58kg之間，利用骨盆

12、腰椎牽引帶做對抗?fàn)恳?，療程?周，每日持續(xù)牽引20小時左右。牽引過程中配合肌肉鍛煉、理療、針灸、中藥外敷內(nèi)治。孕婦、高血壓及心臟病患者禁用此法。2、微電腦電動牽引床牽引：用于臥床休息無效，且能夠下床活動者。使用微電腦電動牽引床進行腰椎牽引，力量因人而異，取本人體重的1/32/3，以病人能夠耐受為宜，牽引時間每次15分鐘，1日2次，療程為2周。（五）藥物外敷：使用我科自制中藥外用制劑黃龍接骨膏敷于患處皮膚，功效為活血祛瘀、消腫通絡(luò)止痛、接骨續(xù)筋，每日換藥一次。黃龍接骨膏是湖南省中醫(yī)藥科研項目，獲郴州市科技進步獎，經(jīng)本?？婆R床研究表明，在腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期，能有效的緩解疼痛，消除腫脹及組織粘

13、連，并有消除骨刺的功效。（六）中醫(yī)非藥物治療：耳穴壓豆：可通經(jīng)活絡(luò)止痛、調(diào)節(jié)氣血，適用于各種疼痛性疾病。刮痧療法：可活血化瘀、清熱消腫，改善人體氣血流通狀態(tài)。拔罐法：可疏通經(jīng)絡(luò)、祛除瘀滯、行氣活血、消腫止痛、拔毒泄熱。隔物灸：可舒筋活血、消腫止痛。平衡針治療：根據(jù)急性期、緩解期、康復(fù)期辯證取穴。灸法：直接灸、熱敏灸、雷火灸等。（七）手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)療法，是治療腰椎間盤突出較為常用的方法，也是行之有效的治療措施，手術(shù)可以徹底的消除脊神經(jīng)受壓，從根本上解除臨床癥狀。手術(shù)適應(yīng)癥：1、癥狀重，影響生活和工作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，或癥狀嚴(yán)重，不能接受牽引，按摩等非手術(shù)療法治療者。2、有廣泛肌肉

14、癱瘓、感覺減退以及馬尾神經(jīng)損害者（如鞍區(qū)感覺減退及大小便功能障礙等），有完全或部分截癱者。3、伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，或影像學(xué)顯示椎管狹窄癥者，非手術(shù)療法無效，均宜盡早手術(shù)。4、合并腰椎峽部不連及腰椎滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時做內(nèi)固定、對側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。5、對反復(fù)發(fā)作的中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。手術(shù)方式：按入路可分為三類：經(jīng)后路手術(shù)：包括典型的后路椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)、內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)、人工髓核置換術(shù)；經(jīng)側(cè)方入路：經(jīng)皮髓核摘除術(shù)。經(jīng)前方入路：包括經(jīng)腹膜或腹膜外髓核摘除術(shù)、腹腔鏡下髓核摘除術(shù)和人工椎間盤置換術(shù)。（八）其他治療：

15、在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥、緩解神經(jīng)性疼痛等對癥治療，如甘露醇、甘油果糖、地塞米松、甲強龍、乙酰谷酰胺、雙氯芬酸鈉等?？膳浜喜捎糜材ね夥忾]治療，硬膜外封閉是西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)療法，可有效消除神經(jīng)根炎癥，同時抑制神經(jīng)末梢的興奮性，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，對急、慢性發(fā)病均可采用，由麻醉師進行規(guī)范治療。四、 調(diào)護宜忌1、姿勢：患者需掌握正確的生活學(xué)習(xí)工作姿勢，避免在單一體位下長時間工作，糾正不良的工作習(xí)慣和體位。合理使用腰圍，為脊柱提供外在穩(wěn)定性。2、功能鍛煉：指導(dǎo)合理積極鍛煉腰背、腰肌，增強脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性，練功法有游泳法、飛燕式、仰臥架橋等。（1）游泳法：可每

16、日游泳20 30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。（2）仰臥架橋：仰臥位，雙手交叉，雙膝屈曲至90度，雙足平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10 20次。（3）飛燕式：患者俯臥，依次以下動作：兩腿交替向后做過伸動作兩腿同時做過伸動作兩腿不動，上身軀體向后背伸還原，每個動作重復(fù)10 20次。3、護理：重癥患者要求絕對臥床并且一定睡硬板床，注意防治壓瘡；在適當(dāng)?shù)臄v扶下，允許患者在床上坐位大小便，如便秘時囑患者不可使勁排便，以免癥狀加重，可在中藥湯劑中添加大黃、番瀉葉、厚樸等，可使用潤腸藥或開塞露、甘油栓等

17、；注意保暖，防止受涼；做好心理護理，介紹相關(guān)疾病知識，使患者保持愉悅快樂的心情，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、飲食：宜清淡少油膩的飲食，忌辛辣、生冷、煙酒，多食含纖維豐富的食品，以免大便秘結(jié)。五、療效評定（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率=(治療后評分治療前評分)÷（滿分29治療前評分）×100%。臨床控制:改善率75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常工作；顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率50且75%；有效:腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率25且50

18、%無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率25%。(二)評價方法：評分項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分下腰痛3分：無疼痛2分：偶爾疼痛1分：經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重疼痛0分：經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)疼痛腿部的疼痛和或麻木感3分：無2分：偶爾輕度疼痛1分：經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重疼痛0分：經(jīng)常或者持續(xù)疼痛步態(tài)3分：正常2分：盡管出現(xiàn)疼痛、麻木、無力，仍能行走超過500米1分：由于出現(xiàn)疼痛、麻木、無力，不能行走超過500米0分：由于出現(xiàn)疼痛、麻木、無力，不能行走超過100米直腿抬高試驗2分：陰性1分：30°70°0分：小于30°感覺障礙2分：無1分：輕度障礙（非主觀）0分：明顯障礙運動障礙2分：正常（肌力5級）1分：輕度力弱（肌力4級）0分：明顯力弱（肌力03）膀胱功能0分：正常-3分