《食品經(jīng)營許可證》申請書(窗口改進(jìn)版)

1、NO：食品經(jīng)營許可證申請書申請人名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（黑色）。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。請登錄廣西食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站注冊和網(wǎng)上申報(bào)。填報(bào)說明1.經(jīng)營者名稱

2、應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。沒有名稱的，請?zhí)顚懀航?jīng)營者姓名+（括號內(nèi)是自己擬的名稱：由行政區(qū)劃、字號、行業(yè)、組織形式組成），如：張三（賓陽縣賓州鎮(zhèn)陽光早餐店）。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.住所指主要辦事機(jī)構(gòu)所在地，經(jīng)營場所指從事

3、經(jīng)營活動(dòng)的場所，可以在同一地址。填寫時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。主體業(yè)態(tài)包括食品銷售經(jīng)營者、餐飲服務(wù)經(jīng)營者和單位食堂三種。選擇主體業(yè)態(tài)時(shí)申請人根據(jù)實(shí)際經(jīng)營情況選擇一種業(yè)態(tài)填報(bào)，選擇多項(xiàng)目經(jīng)營時(shí)，按實(shí)際經(jīng)營的所有項(xiàng)目申報(bào)。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7.相關(guān)含義：食品批發(fā)商，指向生產(chǎn)企業(yè)、代理商或其他經(jīng)營者購進(jìn)食品，批量售給零售商、生產(chǎn)企業(yè)或其他組織，一般不直接服務(wù)于終端消費(fèi)者的經(jīng)營者。商場超市，指采取柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷

4、售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。商場超市的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于200m2。食雜店，指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售酒、飲料、休閑食品為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般小于200m2。便利店，指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形象，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。便利店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般小于200m2。食品貿(mào)易商，指主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式（包括委托生產(chǎn)保健食品的企業(yè)）。

5、食品自動(dòng)售貨銷售商，指利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的經(jīng)營者。網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指利用互聯(lián)網(wǎng)從事食品銷售的經(jīng)營者。冷凍（藏）倉庫食品銷售商,指利用冷凍(藏)倉庫從事食品銷售的經(jīng)營者。單位食堂，指設(shè)于機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等，供應(yīng)內(nèi)部職工、學(xué)生等集中就餐的餐飲服務(wù)提供者。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 經(jīng)營場所方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施） 4. 從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員的健康證明；5.食品安全管理制度：從業(yè)人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度等。 食品經(jīng)營企業(yè)還

6、應(yīng)當(dāng)提供從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。 從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供食品批發(fā)銷售記錄制度。 從事食品貿(mào)易的食品銷售經(jīng)營者申請銷售散裝食品的，應(yīng)當(dāng)提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和運(yùn)輸?shù)拇胧┑氖称钒踩芾碇贫?。從事制售類的食品?jīng)營者，使用食品添加劑還應(yīng)當(dāng)提供制定食品添加劑使用公示制度。 從事制售類的食品網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營者，還應(yīng)當(dāng)提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度。6.食品經(jīng)營者在經(jīng)營場所外設(shè)置倉庫（包括自有和租賃

7、）的，還應(yīng)當(dāng)提供倉庫地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件等說明文件。7.通過互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提供銷售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店主頁的截屏圖，截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證等信息公示的具體位置。8.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，還應(yīng)當(dāng)提供自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料。9.銷售散裝食品的，還應(yīng)當(dāng)提供外包裝標(biāo)識標(biāo)簽設(shè)計(jì)式樣，設(shè)計(jì)式樣內(nèi)容應(yīng)包括食品的名稱、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號、保質(zhì)期以及生產(chǎn)經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式等。10.銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提供與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向

8、書），提供生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或登記備案證明、供貨商的食品經(jīng)營許可證等有效證明文件復(fù)印件。11.餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，還應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。12. .連鎖企業(yè)門店應(yīng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經(jīng)營方式（加盟或直營）、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等內(nèi)容的說明13.委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 注：以上材料如有不齊全或者不符合法定形式的，本機(jī)關(guān)將在五日內(nèi)告知你（單位）需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（個(gè)體經(jīng)營者填身份證號碼）

9、住所（主要辦事 機(jī)構(gòu)所在地） 經(jīng)營場所是否外設(shè)倉庫是 否倉庫地址主體業(yè)態(tài)（1.2.3只能選其一）及經(jīng)營形式（可多選）1. 食品銷售經(jīng)營者食品批發(fā)商 商場超市 食雜店 便利店 食品貿(mào)易商食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 冷凍（藏）倉庫食品銷售商 其他 2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者3. 單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂 備注：（1）是否同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址： ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。（2）經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是，否。（3）中央廚房 是，否。（4）集體用餐配送單位 是，否（5）如主體業(yè)態(tài)為

10、單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目（可多選）1.預(yù)包裝食品銷售（預(yù)先定量包裝或者制作在包裝材料和容器中的食品）預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.散裝食品銷售（無預(yù)先定量包裝，需稱重銷售的食品）散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售（食品原料經(jīng)粗加工、切配并經(jīng)過蒸、煮、烹、煎、炒、烤、炸等烹飪工藝制作，在一定熱度狀態(tài)下食用的即食食品）6.冷食類食品制售（一般

11、無需再加熱，在常溫或者低溫狀態(tài)下即可食用的食品）7.生食類食品制售（一般特指生食水產(chǎn)品）8.糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕）（以糧、糖、油、蛋、奶等為主要原料經(jīng)焙烤等工藝現(xiàn)場加工而成的食品）9.自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）（現(xiàn)場制作的各種飲料）10.其他類食品制售 備注：如申請預(yù)包裝食品銷售，是否含酒類銷售： 是，否；白酒銷售 啤酒銷售 葡萄酒銷售 黃酒銷售 果露酒銷售 進(jìn)口酒銷售 其他酒銷售0如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是，否。申請副本（份）1份有效期（年）5年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它 職工人數(shù)

12、（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）就餐座位數(shù)經(jīng)營場所面積 m2郵政編碼E-mail（）保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營

13、單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（附申請人身份證明復(fù)印件正反面粘貼處） 12 食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全

14、管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位（可合理缺項(xiàng)或續(xù)頁）食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：年 月 日 委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1.同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2. 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3.同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤