脛腓骨骨折病例討論

1、脛腓骨骨折病例討論脛腓骨骨折病例討論介紹病史患者，男性 ，25歲, “跌傷致右小腿腫痛活動(dòng)不利5小時(shí)”擬“右脛腓骨骨折”收住。PE：患者神志清楚，痛苦貌，右小腿中斷瘀紫腫脹明顯，外觀有畸形，活動(dòng)障礙，壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽(yáng)性，可及骨檫音、異常活動(dòng)。肢端感覺運(yùn)動(dòng)血循良。辨證施治：患者受外力打擊致使骨的連續(xù)性中斷，肌腠不衛(wèi)，筋傷則離筋之血溢于脈外，流于肌腠，故而血瘀腫脹，血瘀則阻滯氣機(jī)，氣行不暢，不通則痛。舌淡苔白脈澀，屬實(shí)證，辨?zhèn)螝鉁觥Ｖ蝿t：活血化瘀，理氣止痛。了解脛腓骨骨折病理生理熟悉脛腓骨骨折診斷要點(diǎn)掌握脛腓骨骨折治療護(hù)理要點(diǎn)CONTENTS相關(guān)理論定義：指脛骨平臺(tái)以下至定義：指脛骨平臺(tái)

2、以下至踝上，部分發(fā)生的骨折。踝上，部分發(fā)生的骨折。解剖特點(diǎn)脛骨上下段兩者移行交界處，骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位。脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚形成開放性骨折。解剖特點(diǎn)脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨的上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈損傷，易造成骨折的延遲愈合或不愈合。脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若骨折對(duì)位、對(duì)線不良，使關(guān)節(jié)面失去平衡關(guān)系，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。解剖特點(diǎn)腘動(dòng)脈在分出脛后動(dòng)脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。此處血管固定，脛骨上1/3骨折時(shí)，可致脛后動(dòng)脈損傷，可造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死。解剖特點(diǎn)小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨、脛腓骨間膜一起構(gòu)成四

3、個(gè)筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室綜合征。解剖特點(diǎn)腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨頸進(jìn)入腓骨長(zhǎng)、短肌及小腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)的損傷。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型約占四肢骨折的10%-15%。直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等間接暴力：高處墜落、強(qiáng)烈扭轉(zhuǎn)或滑到。脛腓骨骨折特點(diǎn)（一）常為開放性，合并感染。（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。 臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹、功能障礙?；贾s短或成角障礙，異?；顒?dòng)。局部壓痛明顯，易觸及骨折端。若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征，有相應(yīng)表現(xiàn)。X線檢查。應(yīng)當(dāng)注意脛

4、骨上1/3骨折易損傷血管神經(jīng)。骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征概念：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：可記成5個(gè)“P”字1、由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛2、蒼白（pallor）或發(fā)紺，大理石花紋等3、感覺異常（paresthesia）4、麻痹（paralysis）5、無脈（pulselessness） 骨筋膜室綜合癥治療措施骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。局部

5、切開減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)行截肢術(shù)以搶救生命。脛腓骨骨折分類及治療穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后行石膏或小夾板外固定。不穩(wěn)定性骨折：骨牽引、手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定或外固定支架固定治療。開放性骨折閉合性骨折1：手法復(fù)位和外固定2：骨牽引骨外穿針固定法廣泛軟組織損傷的開放性骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定性骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定脛腓骨骨折術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理：（略）體位：抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流。保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。石膏固定術(shù)后護(hù)

6、理：密切觀察患肢疼痛情況，有無麻木感；石膏固定24小時(shí)內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。只要懷疑神經(jīng)受壓，就應(yīng)立即剖開石膏減壓。小夾板外固定的護(hù)理：（略）牽引護(hù)理：（略）并發(fā)癥觀察護(hù)理： 1、警惕小腿骨筋膜室綜合征。一經(jīng)確診，立即行手術(shù)切開減壓術(shù)后，保持創(chuàng)面無菌，防止繼發(fā)感染。觀察創(chuàng)面滲血情況，保證足夠輸液量，注意電解質(zhì)情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。垂足畸形踝不能背伸，不能伸指足背感覺消失。因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。及早鼓勵(lì)病人做肌肉鍛煉，促進(jìn)血循壞，防止

7、費(fèi)用性肌萎縮。 3、關(guān)節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進(jìn)骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復(fù)正常功能。指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能活動(dòng)。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進(jìn)的原則。并給予正確指導(dǎo)及督促，活動(dòng)次數(shù)，時(shí)間以患者感覺耐受為度。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理（略）飲食護(hù)理（略）一般護(hù)理 抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫和疼痛，促進(jìn)傷口愈合。 觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質(zhì)，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。 傷口疼痛時(shí)可適當(dāng)使用止痛劑外固定器病人按外固定器的

8、護(hù)理骨筋膜室綜合癥病人術(shù)后嚴(yán)密觀察水電解質(zhì)酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。用藥護(hù)理術(shù)后護(hù)理功能鍛煉術(shù)后當(dāng)天即開始肌肉收縮功能鍛煉無論采取哪種方法固定，早期都應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，足趾的主動(dòng)伸屈和髕骨的被動(dòng)活動(dòng)。行跟骨牽引者，還應(yīng)做髕骨被動(dòng)活動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)，防止跟腱萎縮。內(nèi)固定術(shù)后第3天即可做膝關(guān)節(jié)面的屈曲活動(dòng)；外固定術(shù)后5-7天可扶拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，外固定去除后充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐漸負(fù)重活動(dòng)。禁止做患肢旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，因其影響骨折端的穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨不連。主要護(hù)理問題焦慮軀體移動(dòng)障礙感染的危險(xiǎn)疼痛有廢用綜合征的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理體會(huì)小腿部肌肉豐富，骨折時(shí)常合并軟組織挫傷、血管損傷，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。向病人及家屬介紹本病的發(fā)生機(jī)制、主要臨床表現(xiàn)，特別強(qiáng)調(diào)其危害性，使其主動(dòng)配合疾病治療轉(zhuǎn)歸過程。提醒病人及家屬石膏固定后要經(jīng)?；顒?dòng)足趾，檢查其背伸和跖（zhi）屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。讓病人了解神