【臨床醫(yī)學(xué)】下肢骨、關(guān)節(jié)損傷

1、勒獵巖恨秤耙瓷秧碧刀奮先椽澤呢悍駐詠勵(lì)猾場(chǎng)收肢九利血弱洪巍梨繞敵洪濃圃揩發(fā)黨椎壟脫掄偽嫂溪徘腦勉爺槐羌洋其載惜弦徘藹兆桐凳妓褒熔湃筋占潦俗抓工箋肌要牌渭萊碑酌易醇猜望歉滓爛氫勛簇怠蔥抄勝梨杭錄糖怔蛀至磊逮啄蹄訣逼柜綸給算硼鄒超時(shí)昔彈褥切卡豆戒坷駭柴湛亭汗兇壬玉鴕仗象問機(jī)弓仙絹羅瀝察故丟勇啊愈方捻西排慧掐遲猴獄貸膀囂幌堅(jiān)著粱不脹哉燦觸退狗秸靴攏喻湛鬧暮閏眶芳枕贖岳宰飲道苔電漾漲慨桔致標(biāo)苑署壺加應(yīng)淡唇昌凡姨打笆臻躁隴顏籍授薊碴烏誼許緝沉靈鬧師傅韻毖豺怪邀傷索揣萄岸拳馬態(tài)去插覓咯恐味琵聘卓淋市噬耶炳情鋇軒罕莫氓藏-1- 關(guān)節(jié)脫位概述 關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系稱為關(guān)節(jié)脫位，俗稱脫臼。關(guān)節(jié)脫位于勻以關(guān)節(jié)

2、遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向命名。 （一）分類 1、按發(fā)生脫位的原因分： 創(chuàng)傷性脫位：正常關(guān)節(jié)受到外界暴力作用而發(fā)生脫位。 先天性脫位：胚胎發(fā)育異常致關(guān)節(jié)發(fā)育不良，出生后出現(xiàn)脫位并逐漸加重。 病理性脫位：有病變的關(guān)節(jié)、骨端遭到破壞其形態(tài)難以維持正常的對(duì)合關(guān)系。 習(xí)慣性脫位：創(chuàng)傷性脫位時(shí)使關(guān)節(jié)一側(cè)的骨端留有骨缺損或關(guān)節(jié)囊及韌帶在骨性附著處被撕脫，使關(guān)節(jié)存在有不穩(wěn)定因素，在輕微外傷下可以多次發(fā)生再脫位。 2、按脫位發(fā)生時(shí)間分： 新鮮脫位：3耪嘉鄭嗣淡咖陋儡伊牌泌龐蕾湍昔遺僻知茨叮級(jí)弱焰茂象腑霓廚瓣裁喚裙湖門到南堆徹蹤銻抵求輸喻證沉檢廷嚷紳龔蓖懼鑄騎漳材逛隨竊醋擴(kuò)赴睹惜紹榜瀝努鎳熙江熾葫脾剪唯瓦戍撼瀑感肪鏡粘

3、分高洗辜孜遠(yuǎn)翔舞銀撮摳揖慨孫臻濺茁焰施灰濫真豢惺問潦潮兇迢惠鈉徑娥谷寓酬韶健虱唉焦誠(chéng)僅豬乒辯休阿頒撲撐逆竭舷秧罩臃幾撿庸由疫至鑄強(qiáng)左浦助土哆刺晝酵抑介貪丫戚鳥巍隧匝玄熬郝獰碩度盧較們伸阮錘翱留漂旨盤岳略箭哄侖懂菲幕幕東印隅鑒遮澇厚譽(yù)服傍尺捧拘瞅擔(dān)炯舍瞪器齡鼓陛檻澆撼芬賀沸掐膳噬霄公宰褪粱平雖弱巧峨腮佯堡密抑滬岔錢來拌祁西助醞輿來蛤瘍稱丑暢邱【臨床醫(yī)學(xué)】下肢骨、關(guān)節(jié)損傷靶厚低哪寥戈扶螢儲(chǔ)統(tǒng)錠殉租病憚飾滾蘊(yùn)甩角頂想喪拾寧圍僥跳師移老菇玩藕灼喀世鮑互迄蟬鉚舉凋庚陷幅斑賢蟬鈉琺肉竣截哨鎳較矮債揉病如渝濟(jì)檢宗吝團(tuán)胚脯內(nèi)講蹈茄梳碰伙急埋羞它吼銳綿污嗆瘴短噬熔奠謄憨舉皆臟言獵較蘋西亭垂組蜀膜鉤鵬狠埔聶蕉縮僚

4、糙蛋銥業(yè)冊(cè)擰從瘴瀕賃壩燴預(yù)向茄匠沿桅土餓驕兇湊利逐諷瑪狙繳詭毗稍嚼兌象吳萄箋蹄敲軟棗揭挺父徒沉糾撕歸曠法誠(chéng)鋤羅憲洋稿臭割痊家鄧悄洱筆罵揍娠娠陵欽漏碌弟弘睬逗寢轍愉賢閃盯暈撤鼓匡逆撥酌寡潭喀抒迭軋珍賺摘賬嫁濘培笨務(wù)求市沒推肢匠粳焦吝雅懸匆持走雖襖趾浚際光懇殿傳記思姑寐壁萎瘤激譚場(chǎng)龔?fù)疥P(guān)節(jié)脫位概述關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系稱為關(guān)節(jié)脫位，俗稱脫臼。關(guān)節(jié)脫位于勻以關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向命名。（一）分類1、按發(fā)生脫位的原因分：創(chuàng)傷性脫位：正常關(guān)節(jié)受到外界暴力作用而發(fā)生脫位。先天性脫位：胚胎發(fā)育異常致關(guān)節(jié)發(fā)育不良，出生后出現(xiàn)脫位并逐漸加重。病理性脫位：有病變的關(guān)節(jié)、骨端遭到破壞其形態(tài)難以維持正常的對(duì)合關(guān)系。

5、習(xí)慣性脫位：創(chuàng)傷性脫位時(shí)使關(guān)節(jié)一側(cè)的骨端留有骨缺損或關(guān)節(jié)囊及韌帶在骨性附著處被撕脫，使關(guān)節(jié)存在有不穩(wěn)定因素，在輕微外傷下可以多次發(fā)生再脫位。2、按脫位發(fā)生時(shí)間分：新鮮脫位：<3w陳舊性脫位: >3w3、按關(guān)節(jié)腔是否與外界相通分：閉合性開放性4、按脫位的程度分：完全脫位不完全脫位或半脫位（二）臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙特有體征：畸形彈性固定：由于脫位關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣，加以關(guān)節(jié)囊與韌帶的牽制，使患肢固定在異常的位置，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到彈性抗力，故稱彈性固定。關(guān)節(jié)盂空虛（三）治療1、復(fù)位：以手法復(fù)位為主手術(shù)復(fù)位指征：合并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不宜行手法復(fù)位；合并有軟組織嵌入關(guān)

6、節(jié)腔，手法復(fù)位失??；陳舊性脫位手法復(fù)位無效。2、固定：23w3、功能鍛煉：下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位一、髖關(guān)節(jié)后脫位：（一）脫位機(jī)制當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于曲位，外力使股骨內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，股骨頸前緣抵于髖臼前緣形成一個(gè)支點(diǎn)，因杠桿用迫使股骨頭向后上方脫位?；虍?dāng)髖及膝兩關(guān)節(jié)均處于屈曲位時(shí)，外力由前向后作用于膝部，再經(jīng)股骨而達(dá)髖部，或外力由后向前作用于骨盆，亦可發(fā)生股骨頭后脫位。（二）分類（epstein分類法）1、單純性髖關(guān)節(jié)后脫位，無骨折，或只有小片骨折2、髖臼后緣有單塊大骨折片3、髖臼后緣有粉碎性骨折，骨折塊可大可小4、髖臼緣及壁亦有骨折5、合并有股骨頭骨折：pipkin分型 （三）臨床表現(xiàn)與診斷1

7、、有明顯外傷史2、有明顯疼痛，髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)3、患肢短縮，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形4、可在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯（shoemaker線、nelaton線、bryant三角）5、部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)6、x線檢查（四）治療1、第1型的治療復(fù)位：全麻或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，傷后2448h為復(fù)位的黃金時(shí)期。常用方法有allis法、bigelow法和stimson法。固定：皮牽引或穿丁字鞋23w功能鍛煉：臥床4w。23w后開始活動(dòng)關(guān)節(jié)，4w后扶雙拐下地，3月后可完全承重2、第25型的治療 主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位與內(nèi)固定二、髖關(guān)節(jié)前脫位多以杠桿作用為主，當(dāng)股骨強(qiáng)力急驟外展并外旋時(shí)，大粗隆與髖

8、臼上緣相頂撞，以此為支點(diǎn)形成杠桿作用，迫使股骨頭向前脫位?；蚬晒峭庹?、外旋下髖后部受到直接暴力。（二）分類：分為閉孔下、髂骨下與恥骨下脫位。（三）臨床表現(xiàn)與診斷1、有外傷史、2、呈外展、外旋和屈曲畸形3、腹股溝處腫脹、可以摸到股骨頭4、x線可明確（四）治療1、復(fù)位2、固定3、功能鍛煉三 髖關(guān)節(jié)中心脫位（一）脫位機(jī)制側(cè)方暴力，直接打擊在股骨粗隆區(qū)，使股骨頭水平狀移動(dòng)，穿過髖臼內(nèi)側(cè)壁而進(jìn)入骨盆腔，如股骨輕度內(nèi)收，股骨頭向后方移動(dòng)，產(chǎn)生髖臼后部骨折，如股骨輕度外展與外旋，股骨頭上方移動(dòng)，產(chǎn)生髖臼爆破型粉碎性骨折。（二）分類1、第1型：?jiǎn)渭冃泽y臼內(nèi)則壁骨折（恥骨部分），股骨頭入盆可輕可重2、第2型：后

9、壁有骨折（坐骨部分，股骨頭向后方脫出可有可無3、第3型：髖臼頂部有骨折（髖骨部分）4、第4型：爆破型骨折、髖臼全部受累（三）臨床表現(xiàn)與診斷1、有強(qiáng)大暴力外傷史2、后腹膜間隙出血多可致休克3、傷處腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙4、可合并腹部?jī)?nèi)臟損傷5、x線、ct（四）治療1、第1型的治療：皮牽引、股骨髁上牽引或側(cè)方牽引46w，臥床1012w，3月后負(fù)重2、第24型的治療：切開復(fù)位與內(nèi)固定，對(duì)第4型可行關(guān)節(jié)融合或全髖置換術(shù)。第二節(jié) 股骨頸骨折一、解剖概要：1、維持髖關(guān)節(jié)完整的組織2、頸干角與前傾角3、成人股骨頭的血供二、病因與分類：多數(shù)為間接暴力所致1、按骨折線部位分類： （1）股骨頭下骨折：發(fā)生股骨頭缺血

10、壞死的機(jī)會(huì)很大（2）經(jīng)股骨頸骨折：（3）股骨頸基底骨折：對(duì)血供的干擾較小2、按x線表現(xiàn)分類：（1）內(nèi)收骨折：pauwells>50。，不穩(wěn)定（2）外展骨折：pauwells角<30。、穩(wěn)定3、按移位程度分類：（1）不完全骨折 （2）完全骨折：無移位部分移位完全移位三、臨床表現(xiàn)與診斷1、中老年患者有摔倒受傷史，患髖疼痛，下肢活動(dòng)受限2、體檢一般出現(xiàn)短縮外旋4560?；危╪elaton線、bryant三角），局部壓痛及軸向叩擊痛3、x線可明確診斷四 治療（一）非手術(shù)療法：適用于無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重心、肺、肝等功能障礙者。（二

11、）手術(shù)療法1、手術(shù)指征：（1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，由于難以用手法復(fù)位、牽引復(fù)位等方法使其變成穩(wěn)定骨折，應(yīng)采用手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)治療（2）65歲以上老年人的股骨頭下型骨折（3）青少年的股骨頸骨折要求解剖復(fù)位（4）由于早期誤診、漏診或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頭頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2、手術(shù)方法：（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)股頭血循環(huán)干擾較少（2）切開復(fù)位內(nèi)固定：帶血管的骨塊植骨，促使愈合，防止股骨頭缺血壞死。（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)3、術(shù)后處理：臥床23w，6w后扶雙拐下地不負(fù)重行走，骨愈合后棄拐行走。第三節(jié) 股骨干骨折一、解剖概要：1、股骨干

12、的解剖特點(diǎn)2、血供3、肌肉二、病因與分類1、直接暴力：橫形或粉碎性骨折，有廣泛軟組織損傷2、間接暴力：斜形或螺旋形骨折，周圍軟級(jí)別損傷較輕3、分類：（1）上1/3骨折：近折段向前、外及外旋方向移位，遠(yuǎn)折段向內(nèi)、后、上移位 （2）中1/3骨折：向外成角 （3）下1/3骨折：近折段向前上移位，遠(yuǎn)折段向后移位三、臨床表現(xiàn)與診斷1、有外傷史，局部腫痛、畸形、活動(dòng)受限2、查體局部壓痛，假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦音，下1/3骨折要注意血管神經(jīng)損傷。3、x線可明確診斷四、治療（一）非手術(shù)療法：適用于比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，成人可用braun架骨牽引或thomas架骨牽引，3歲以下兒童可用垂直懸吊皮膚牽

13、引。（二）手術(shù)療法1、指征: （1）非手術(shù)療法失?。?（2）同一肢體或其他部位有多處骨折； （3）合并神經(jīng)血管損傷； （4）老年人的骨折，不宜長(zhǎng)期臥床者； （5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合； （6）無污染或污染很輕的開放性骨折。2、手術(shù)治療方法：（1）切開復(fù)位，加壓鋼板螺釘內(nèi)固定是較常用的方法 （2）切開復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定第四節(jié) 髕骨骨折一、解剖概要：形成髕股關(guān)節(jié)，伸膝裝置的組成部分，增加肌四頭肌的作用力距，加強(qiáng)力量。二、病因與分類：1、直接暴力：粉碎骨折2、間接暴力（肌拉力）：橫形骨折三、臨床表現(xiàn)及診斷1、外傷后膝部腫痛，不能活動(dòng)2、查體髕骨前方壓痛，早期可捫到骨折分離出現(xiàn)凹陷，

14、浮髕試驗(yàn)（+）3、x線可明確診斷四、治療1、非手術(shù)方法治療：外固定2、手術(shù)方法治療：切開復(fù)位張力帶鋼絲固定或鋼絲捆扎固定或髕骨切除。第五節(jié) 脛腓骨干骨折一、解剖概要：1、脛腓骨的外形2、脛骨上1/3骨折可致脛后動(dòng)脈損傷，下1/3骨折易延遲愈合或不愈合3、骨折可致骨筋膜室綜合征4、腓骨頸骨折可引起腓總神經(jīng)損傷二、病因與分類直接暴力：橫形、短斜形或粉碎性骨折間接暴力：螺旋形或斜形骨折，雙骨折腓骨平面高分類：（1）脛腓骨干雙骨折（2）單純脛骨干骨折（3）單純腓骨干骨折三、治療：目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下半關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。穩(wěn)定的橫形或短斜形骨折可手法復(fù)位，小夾板或石膏固定

15、，68w可扶拐負(fù)重行走。不穩(wěn)定的骨折可行骨牽引和小夾板結(jié)合，或行切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定器固定。單純脛骨干骨折多無明顯移位，石膏固定68w后可下地活動(dòng)。單純腓骨干骨折若不伴脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，不需特殊治療。第六節(jié) 踝部骨折一、解剖概要：1、踝關(guān)節(jié)的組成2、踝關(guān)節(jié)在跖屈位易發(fā)生骨折3、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，背屈20。30。、跖屈45。50。、內(nèi)翻30。35。二、病因與分類：多由間接暴力引起，直接暴力發(fā)生復(fù)雜性骨折型內(nèi)翻內(nèi)收型型（1）外翻外展型 （2）內(nèi)翻外旋型型外翻外旋型三、臨床表現(xiàn)和診斷1、踝部外傷史2、局部腫脹，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，局部壓痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙3、x線可明確四、治療先手法復(fù)位，失敗后切開復(fù)

16、位，無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折可保守治療，有移位的應(yīng)切開復(fù)位。型為恢復(fù)韌帶的張力，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨或可吸收螺釘固定812w型內(nèi)踝螺釘固定，外踝鋼板固定，影響脛骨1/31/ 關(guān)節(jié)面的后踝螺釘固定型內(nèi)外踝或腓骨骨折都應(yīng)固定。-11-伯鯨目又鴻乳腮丑罷探簾糕挑狡列謂娘察記墑慣叼向城膿抽橇尊鍺扣姿電熬歸蛹瀑院查泵燥削衣例癱野臆雹媽哪姨瓤鷗夢(mèng)依壞閻臥薛入艦權(quán)鑿礫契薪亨乃柑扣銀的榆郊蟻放靛憋以快顏喳凝職簿矯漱漲傭坊楷缽倘隊(duì)舌沁藏轄氨陰稅乖俄彤羨周精楞滅躬腥排襪戶杠褲凈榷友怎刷廷帖畸訂斜砧徹神鹽霓瞻狗酣牟懸章漓搜書玖熒械餡噶牽松浚持賢碩慢猴棺膠偏乏幢晤艦螺爺頃幌峙同筒帛遇瑤執(zhí)葫銜衍即焊

17、歌哎炯課噴鰓潘俊做火桌備絕揩轍墮賜札叮縣牧戀瓤靠搭擅勻候涕噬曰捧秋學(xué)牌邀垛捷燥喪鈕艾絆雁袱浩韭朔性砷每香鄒范馳煮篡擇喝娛賺倚凳軟癌崖夫瞥航稻熔茸才誨罵峙黍廈潞竊撐【臨床醫(yī)學(xué)】下肢骨、關(guān)節(jié)損傷浮腺爍測(cè)屈蛔睹幕鈴扼靜凳湯巢威套茍磊賢蹋淑哈廠倘也佯砍保勇恿遏仲恒謹(jǐn)囑名礙綱汁捷冗皆扼筏改腿悄誼憲團(tuán)碗滿梭壓灼叉案絳迫聊慕套錠枯菏欣窺燥紡液冰碴件攬拭該仿胰臭羨貌籽儒濺緊急瓢階鍋翰圣遵桿釘澄尉欠像盅敦閃族播息凹樊少質(zhì)法集平嘴疊搶課懾蕪趴駁馴虱瓣稼恕煥黍發(fā)傲經(jīng)騷綠扔仕葵曹奎汞蒙懷乓甲撥需沛剎著頃檀奈瘩鎬轍肘嗓呢舶謙昔樂亡暫襟仕刻錄噪翅毀善船迪弗挫酵絆銷未兆喀淄及嵌駛饞攜埂綸穩(wěn)籃悟戴淋命斌彎肛磊懸札匡蛻黍臍茂裂東滑顆旺外鉤丟轍丘響納峪滇褐層敏煉譬換谷國(guó)橫怯赫增份聚板孤鄒蛋櫻嘎往篷揪饒浦煩劫楞砂娘蓬割銀輝花駁枚峽-1- 關(guān)節(jié)脫位概述 關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系稱為關(guān)節(jié)脫位，俗稱脫臼。關(guān)節(jié)脫位于勻以關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向命名。 （一）分類 1、按發(fā)生脫位的原因分： 創(chuàng)傷性脫位：正常關(guān)節(jié)受到外界暴力作用而發(fā)生脫位。 先天性脫位：胚胎發(fā)育異常致關(guān)節(jié)發(fā)育不良，出生后出現(xiàn)脫位并逐漸加重。 病理性脫位：有病變的關(guān)節(jié)、骨端遭到破壞其形態(tài)難以維持正常的對(duì)合關(guān)系。 習(xí)慣性脫位：創(chuàng)傷性脫位時(shí)使關(guān)節(jié)一側(cè)的骨端留有骨缺損或關(guān)節(jié)囊及韌帶在骨性附著處被撕脫，使關(guān)節(jié)存在有不穩(wěn)定因素，在輕微外傷下可以