G試驗過去與現(xiàn)在

1、G試驗 過去與現(xiàn)在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科 趙蓓蕾趙蓓蕾20152015年年7 7月月二、二、G試驗的現(xiàn)狀試驗的現(xiàn)狀三、三、G試驗的影響因素試驗的影響因素四、四、G試驗的臨床應(yīng)用策略試驗的臨床應(yīng)用策略一、一、G試驗簡介試驗簡介一、G試驗簡介IFI的診斷方法m影像學(xué)影像學(xué)m組織病理學(xué)組織病理學(xué)/ /細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)m培養(yǎng)培養(yǎng)m血清學(xué)方法：抗體檢測血清學(xué)方法：抗體檢測m真菌抗原和菌體成分檢測真菌抗原和菌體成分檢測 半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM） (13)-D-葡聚糖m分子生物學(xué)方法：分子生物學(xué)方法：PCRPCR（unavailableuna

2、vailable）傳統(tǒng)方法趙蓓蕾侵襲性真菌感染的診斷方法中華結(jié)核和呼吸雜志2007; 11:m半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）m1,3-D-葡聚糖（1,3-beta-d-glucan，BDG）m其他菌體成分（或抗原） 烯醇化酶：48kD烯醇化酶為假絲酵母菌屬特異性抗原 假絲酵母菌熱敏抗原 隱球菌莢膜多糖抗原 組織胞漿菌抗原m真菌代謝產(chǎn)物 D-阿拉伯糖醇真菌菌體成分與代謝產(chǎn)物檢測趙蓓蕾，文昱婷，等中華結(jié)核和呼吸雜志 2007; 30(11) ：839-43文昱婷，趙蓓蕾，等中華結(jié)核和呼吸雜志 2008; 31(4) ：287-90呂沛華, 趙蓓蕾, 等中華結(jié)核和呼吸雜志, 200

3、7, 30(1): 31-34呂沛華, 趙蓓蕾, 等 中華醫(yī)院感染雜志. 2007; 11GM檢測與G試驗l半乳甘露聚糖（GM） 診斷閾值：1.5 敏感性72.7（大鼠） 78.6（病人），特異性84.287.5 隨感染時間延長，診斷IPA的敏感性增高 有可能判斷療效與預(yù)后趙蓓蕾，文昱婷，等中華結(jié)核和呼吸雜志，2007；30(11) ：839-43文昱婷，趙蓓蕾，等中華結(jié)核和呼吸雜志，2008； 31(4) ：287-90l1,3-D葡聚糖（BDG） 診斷閾值20ng/L（Fungitec-G試劑盒），敏感性84%，特異性91% 不能區(qū)分曲霉與念珠菌感染呂沛華，趙蓓蕾， 等 中華醫(yī)院感染雜志，

4、2007；17 (11)：1328-31 呂沛華，趙蓓蕾，等中華結(jié)核和呼吸雜志，2007；30 (1)：31-347G試驗早期診斷價值1 BG值升高平均早于發(fā)熱 5 d 早于呼吸道癥狀平均 10.7 d 早于HRCT檢查平均 9.3 d對于念珠菌血癥, G試驗是首選檢查2 1.高蕾,周 新.中國感染與化療雜志,2008,3 (2),123-125. 2. J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.G試驗（BDG檢測）m1,3-D-葡聚糖（1,3-beta-d-glucan，BDG） 由D-葡萄糖聚合而成，以（13）糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈，分枝狀（16

5、）糖苷鍵連接的葡萄糖殘基作為側(cè)鏈 廣泛存在于除接合菌外的真菌細(xì)胞壁中，占真菌細(xì)胞壁成分的50%以上，在酵母菌中含量最高，其他微生物如細(xì)菌、病毒，以及動物、人體細(xì)胞均無此成分 G試驗mBDG檢測原理 能特異性激活自鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物提取的G因子，因此一般用G試驗方法檢測m常用的檢測試劑盒有Fungitec-G和Glucatell 主要試劑G因子來自于不同種的鱟 診斷IFI的推薦閾值Fungitec-G：20ng/LGlucatell：60ng/L G試驗m臨床意義血漿BDG檢測是篩選IFI的有用方法診斷IFI的敏感性、特異性約80%90%淺表真菌感染或真菌定植：BDG極少釋放入血液中有效的抗真菌

6、治療能降低血漿BDG水平，連續(xù)檢測有助于判斷病情變化和治療反應(yīng)不能區(qū)分曲霉與酵母菌感染不能用于新生隱球菌感染和曲霉球的診斷肺曲霉球：曲霉呈寄居狀態(tài)而非侵襲性感染新生隱球菌為葡聚糖，且具有厚莢膜存在問題m影響因素多m不同的研究結(jié)果之間存在較大差異m各實驗室之間差異大，質(zhì)量控制m診斷閾值m臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步的評價二、G試驗的現(xiàn)狀相關(guān)指南相關(guān)指南 歐洲指南G試驗已作為微生物學(xué)證據(jù)列入歐洲IFD的診斷指南。中國感染與化療雜志 2008 年 9 月 20 日第 8 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother, September 2008, Vol. 8, No 5侵襲性真菌病修訂

7、定義歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/ MSG)共識組微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)直接檢查( 細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)) :1 . 痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本、或鼻竇抽取液呈霉菌陽性, 顯示下列中 1 項:呈現(xiàn)真菌成分顯示為霉菌培養(yǎng)檢出霉菌( 即曲霉、鐮刀霉、接合菌和賽多孢菌)間接檢查( 檢測抗原或細(xì)胞壁組分)2. 曲霉病: 血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標(biāo)本檢測出半乳甘露聚糖抗原3. IFD, 除外隱球菌屬和接合菌: 血清1,3-D 葡聚糖檢測陽性。ESCMIDESCMID* * guideline for the diagn

8、osis and management of Candida diseases guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures2012: diagnostic procedures相關(guān)指南相關(guān)指南歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(ESCMID) : 2012念珠菌血癥診斷指南念珠菌血癥診斷指南 推薦級別相關(guān)指南相關(guān)指南 美國指南 G試驗已作為微生物學(xué)證據(jù)列入美國IFI的診斷指南。傳染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷

9、第 1 期 Infect Dis Info, Vol. 27, No. 1, February 28, 20142013年美國感染性疾病微生物學(xué)實驗室 診斷應(yīng)用指南簡介病原及標(biāo)本處理部分表6醫(yī)療相關(guān)和醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實驗室診斷 Table 6 Laboratory diagnosis of healthcare -associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia and ventilator-asso-ciated pneumonia病原體病原體診斷過程診斷過程最佳標(biāo)本選擇最佳標(biāo)本選擇運輸容器和最佳運輸時間運輸容器和最佳運輸時間

10、真菌真菌曲霉菌屬曲霉菌屬真菌染色卡爾科弗盧真菌染色卡爾科弗盧氣管內(nèi)提取物氣管內(nèi)提取物無菌杯或管，無菌杯或管，RT，2h;224h，4度度爾加爾加KOH，其他真菌染色，其他真菌染色支氣管肺泡灌洗，防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗，防污染樣本毛刷保存送檢保存送檢真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)取樣標(biāo)本取樣標(biāo)本無菌杯，無菌杯，RT2h或或214d，福爾馬林，福爾馬林組織學(xué)組織學(xué)肺組織肺組織容器，容器，RT半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖(1-3)-血清，防污染樣本毛刷取樣標(biāo)本血清，防污染樣本毛刷取樣標(biāo)本干燥管，在干燥管，在5d，4度保度保存送檢存送檢;5d，D-葡聚糖類葡聚糖類-70度保存送檢度保存送檢;無菌杯或管，無菌杯或管

11、，RT，2h;2-24h，4度保存送檢度保存送檢相關(guān)指南相關(guān)指南 中國指南G試驗作為診斷標(biāo)準(zhǔn)已納入肺部真菌感染患者診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則中。中華結(jié)核和呼吸雜志 2007 年 11月第30卷第 11期 Chin J Tuberc Respir Dis，Novembert 2007 , Vol.30, No. 11肺真菌病診斷和治療專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會感染 學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜 志編輯委 員會共識中聲明，G試驗(1，3-D葡聚糖)、GM試驗陽性是肺部真菌病的臨床診斷中微生物學(xué)證據(jù)之一三、影響G試驗的因素G試驗的影響因素m臨床方面標(biāo)本溶血、黃疸和脂肪血；標(biāo)本中存在葡聚糖酶采集、處理過程中污

12、染疾病某些細(xì)菌敗血病患者（尤其是鏈球菌敗血癥），G-桿菌敗血癥診療操作應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行血液透析患者醫(yī)療物品中含有葡聚糖：棉紗布、海綿某些血液制品可能含有葡聚糖白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等藥物抗腫瘤類藥物（香菇多糖、裂殖菌多糖），磺胺類藥物，多粘菌素E，厄他培南，頭孢噻肟，頭孢吡肟，氨芐西林舒巴坦，等食物：蘑菇類m實驗室方面影響G試驗結(jié)果的實驗室因素1 試劑因素2 設(shè)備因素3 實驗條件4 標(biāo)本要求1.1.試劑因素試劑因素：金山川：金山川 VS FungitellVS Fungitell診斷試劑盒診斷試劑盒符合率敏感性特異性金山川診斷試劑盒Fungitell診斷試劑盒檢測相同血清樣本評估 3家三

13、甲醫(yī)院 288樣本FungitellFungitell診斷試劑盒檢診斷試劑盒檢測結(jié)果測結(jié)果 陽性陽性灰區(qū)灰區(qū)陰性陰性合計合計考核試劑考核試劑結(jié)果結(jié)果陽性陽性888801515103103灰區(qū)灰區(qū)1 103 34 4陰性陰性5 50176176181181合計合計94940194194288288符合率分析符合率分析陽性符合率為93.6%，陰性符合率為90.7%，總符合率為91.7%由Kappa分析可知，Kappa值為0.844（P1000100037.537.5臨床診斷：心衰、肺炎、高血壓、慢臨床診斷：心衰、肺炎、高血壓、慢性腎衰竭，舒普深抗感染治療有效，性腎衰竭，舒普深抗感染治療有效，期間一

14、直輸注期間一直輸注白蛋白白蛋白輔助治療。從以輔助治療。從以上上病例病例分析，疑似細(xì)菌感染。分析，疑似細(xì)菌感染。新系統(tǒng)對于白新系統(tǒng)對于白蛋白的抗干擾蛋白的抗干擾能力有所加強(qiáng)能力有所加強(qiáng)1516895881516895887 7月月1414日日接收接收43.4543.45212.2212.2臨床診斷：免疫抑制性肺炎。病人間臨床診斷：免疫抑制性肺炎。病人間斷發(fā)熱半月余，給予廣譜抗生素治療，斷發(fā)熱半月余，給予廣譜抗生素治療，CT提示病灶較前吸收，治療有效。從提示病灶較前吸收，治療有效。從以上病例分析，病人存在宿主因素，以上病例分析，病人存在宿主因素，不排除合并真菌感染的可能性。不排除合并真菌感染的可能

15、性。新系統(tǒng)的檢測新系統(tǒng)的檢測靈敏度加強(qiáng)，靈敏度加強(qiáng)，避免漏診。避免漏診。廣州某醫(yī)院典型對比差異數(shù)據(jù)分析廣州某醫(yī)院典型對比差異數(shù)據(jù)分析X型儀器優(yōu)于S型儀器 試驗應(yīng)在試驗應(yīng)在無菌、無灰塵、無電流干擾和無震動無菌、無灰塵、無電流干擾和無震動的環(huán)境中進(jìn)行，建的環(huán)境中進(jìn)行，建 議使用生物安全柜。議使用生物安全柜。 試驗時應(yīng)盡量試驗時應(yīng)盡量避免陽光直接照射，試驗環(huán)境溫度為避免陽光直接照射，試驗環(huán)境溫度為10-30。 試驗中使用的試驗中使用的所有器具和耗材均應(yīng)符合無菌、無熱源要求所有器具和耗材均應(yīng)符合無菌、無熱源要求。 操作者應(yīng)有一定防護(hù)措施，至少應(yīng)戴口罩、手套（不能有滑石操作者應(yīng)有一定防護(hù)措施，至少應(yīng)戴口

16、罩、手套（不能有滑石 粉）、帽子和工作服。粉）、帽子和工作服。3.3.實驗條件實驗條件 使用無菌無熱原的真空血清采血管，公司推薦使用使用無菌無熱原的真空血清采血管，公司推薦使用BD真真空采血管?？詹裳?。 標(biāo)本為標(biāo)本為血清血清。 標(biāo)本采集應(yīng)無菌操作。標(biāo)本采集應(yīng)無菌操作。 按照按照3000r/min（1600g），），10min的規(guī)范方法分離血清。的規(guī)范方法分離血清。 黃疸、溶血和脂肪血黃疸、溶血和脂肪血視為特殊標(biāo)本。視為特殊標(biāo)本。4.4.標(biāo)本要求標(biāo)本要求Clin. Vaccine Immunol.-2011-Del Bono-2113-7G試驗對于念珠菌血癥的診斷似乎可靠，但需要仔細(xì)解釋其陽性或陰性結(jié)果，密切結(jié)合臨床10.Singh N，Paterson DL. Clin Microbiol Rev.200518：44-69四、G試驗的臨床應(yīng)用策略提高特異性和陽性預(yù)測值 11.Munoz P, Guinea J, Bouza E. Clinical Microbiology and Infection, 2006, 12(s7): 24-39.聯(lián)合檢測聯(lián)合檢測半