內(nèi)科筆記——心率失常

1、2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常1心律失常概述心律失常概述心內(nèi)科心內(nèi)科 智宏智宏2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常2 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常3心律失常概述心律失常概述v心律失常的分類心律失常的分類 按心率快慢分類按心率快慢分類 1 1）快速性心律失常）快速性心律失常 2 2）緩慢性心率失常）緩慢性心率失常 按發(fā)生原理分類按發(fā)生原理分類 1) 1) 沖動形成異常沖動形成異常 竇性心律失常竇性心律失常- - 過緩，過速，不齊，停搏過緩，過速，不齊，停搏 異位心律異位心律 - - 被動性被

2、動性( (逸搏，逸搏心律逸搏，逸搏心律) ) - - 主動性主動性( (早搏，陣發(fā)性心動早搏，陣發(fā)性心動 過速，撲動，顫動過速，撲動，顫動2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常4心律失常概述心律失常概述 按原理分類按原理分類 2)2)沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 生理性生理性- - 干擾與房室分離干擾與房室分離 病理性病理性- - 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室間傳導(dǎo)途徑異常房室間傳導(dǎo)途徑異常- - 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常5心律失常心律失常概述概述三、發(fā)生機制三、發(fā)生機制v沖動形成的異常：沖動形

3、成的異常： 正常自律性受影響正常自律性受影響 異常自律性形成異常自律性形成 觸發(fā)活動觸發(fā)活動 后除極引起反復(fù)激動后除極引起反復(fù)激動v沖動傳導(dǎo)異常：沖動傳導(dǎo)異常： 折返及其產(chǎn)生的條件折返及其產(chǎn)生的條件 生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯v兩者兼而有之兩者兼而有之2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常6 折返及其產(chǎn)生的條件折返及其產(chǎn)生的條件2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常7心律失常心律失常概述概述四、診斷四、診斷v 病史和體格檢查（病史和體格檢查（s1、s4較為關(guān)鍵）較為關(guān)鍵）v 心電圖心電圖-最重要的非侵入性檢查技術(shù)最重要的非侵

4、入性檢查技術(shù)v 動態(tài)心電圖（動態(tài)心電圖（holter)v 運動試驗運動試驗 v 食道心電圖食道心電圖v 信號平均技術(shù)信號平均技術(shù) -心室晚電位心室晚電位,希氏束電圖，希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖竇房結(jié)電圖2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常8心電圖心電圖-最重要的非侵入性檢查技術(shù)最重要的非侵入性檢查技術(shù)p、qrs波群的形態(tài)和時限p-p、r-r間期的速率和節(jié)律p波與qrs波群的關(guān)系2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常9心律失常心律失常 概述概述v 臨床電生理檢查：臨床電生理檢查： 記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動 診斷診斷(定位、定性定

5、位、定性) 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 藥物療效評價藥物療效評價 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常10竇性心律失常竇性心律失常v 竇性心動過速竇性心動過速v 竇性心動過緩竇性心動過緩v 竇性停搏竇性停搏v 竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常11竇性心律失常竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1 1）病因：多種）病因：多種2 2）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢- -快綜合征快綜合征3 3）ekgekg特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴重的竇緩特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴重的竇緩(50(50次次

6、/ /分分) )，竇停，竇，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢快綜合征（伴房撲，房顫或房速）房阻滯，房室阻滯，慢快綜合征（伴房撲，房顫或房速） 2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常122021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常13竇性心律失常竇性心律失常4 4）診斷：）診斷： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn), , 心電圖心電圖, holtor, holtor, , 固有心率，固有心率，snrt,snrt,sactsact5 5）治療：）治療： 無癥狀無癥狀, , 定期隨訪定期隨訪 有癥狀者或慢有癥狀者或慢- -快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療 或或在此基礎(chǔ)

7、上加用抗心率失常藥物在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥物2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常14房性心律失常房性心律失常 房性早搏房性早搏v病因：病因： 可見于正常人可見于正常人(60%)(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常的先兆房性心律失常的先兆v臨床表現(xiàn)：心悸臨床表現(xiàn)：心悸vekg: pekg: p波提前發(fā)生波提前發(fā)生, ,與竇性不同與竇性不同, ,可有傳導(dǎo)中斷可有傳導(dǎo)中斷 或緩慢，或緩慢，代償間歇多不完全，房早下傳的代償間歇多不完全，房早下傳的qrsqrs波多為正常波多為正常, ,也可也可室內(nèi)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)差異性傳導(dǎo)而畸形而畸形2021-1

8、1-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常15房性心律失常房性心律失常治療治療v通常不需治療通常不需治療, ,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時藥物治療多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時藥物治療v藥物：藥物： 受體阻滯劑，普羅帕酮受體阻滯劑，普羅帕酮2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常16房性心動過速房性心動過速v分類分類 自律性，折返性，紊亂性自律性，折返性，紊亂性v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v心電圖及心電生理心電圖及心電生理v治療：針對誘發(fā)因素和病因治療治療：針對誘發(fā)因素和病因治療 藥物藥物 洋地黃、洋地黃、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 aa、 cc、 （胺碘酮）類抗

9、心律失常藥、胺碘酮）類抗心律失常藥、射頻射頻消融消融2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常17 房房 顫顫v病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病v臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引起體循環(huán)栓塞心衰；可引起體循環(huán)栓塞v聽診聽診:心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀；心室律心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律；變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律； avb2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常18

10、心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)vp波消失，代之是f波v頻率350-600bmpv心室率極不規(guī)則vqrs波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，qrs波增寬2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常19治療治療: : 尋找原發(fā)病因，祛除誘因?qū)ふ以l(fā)病因，祛除誘因v急性急性: 24h-48h: 24h-48hv初期目標初期目標- -減慢快速心室率減慢快速心室率: :洋地黃、洋地黃、 受體阻滯劑、鈣受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑通道阻滯劑v心室率：靜息狀態(tài)心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm60-80bpm，輕微活動后不超過，輕微活動后不超過100bpm100bpm2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-

11、心律失常202021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常21v藥物復(fù)律藥物復(fù)律( (胺碘酮首選胺碘酮首選) )、 aa、 ccv如藥物無效如藥物無效, , 考慮考慮電復(fù)律電復(fù)律v循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常222021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常232021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常24慢性房顫慢性房顫: : 陣發(fā)性陣發(fā)性/ /持續(xù)性持續(xù)性/ /永久性永久性v口服普羅帕酮口服普羅帕酮 氟卡尼氟卡尼 胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間v提供一次藥物或

12、電復(fù)律的機會提供一次藥物或電復(fù)律的機會v永久性則控制過快的心室率永久性則控制過快的心室率v預(yù)防栓塞并發(fā)癥預(yù)防栓塞并發(fā)癥v房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏, ,手術(shù)等手術(shù)等2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常25復(fù)律的抗凝治療 病程不清或超過48小時者，復(fù)律前口服華法 令3w，復(fù)律后4w 房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定，須立即復(fù)律者，復(fù) 律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常26高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或tia糖尿病65歲高血壓 sbp 160mmhg65-75歲左室功能低下(lvfs 25% lvef

13、0.40)冠心病心功能代償年齡75歲尤其是女性首選華法令能接受華法令為上策或阿司匹林阿司匹林(國外推薦劑量為325mg)inr值在2-3inr值在2-32021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常27 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性（房室結(jié)折返性（avnrt)avnrt)是最常見的類型，其次為隱匿性房是最常見的類型，其次為隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速室旁道參與的折返性心動過速(avrt)(avrt)常無器質(zhì)性心臟病。常無器質(zhì)性心臟病。發(fā)作特點突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，癥狀取決于室率發(fā)作特點突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，癥狀取決于室率和持續(xù)時間及是否有基礎(chǔ)心

14、臟病和持續(xù)時間及是否有基礎(chǔ)心臟病ekg: hr 150-250bpmekg: hr 150-250bpm， 節(jié)律規(guī)則，節(jié)律規(guī)則，qrsqrs形態(tài)除差異性傳導(dǎo)形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行p p波與波與qrsqrs波關(guān)系恒定；波關(guān)系恒定；起止突然起止突然電生理檢查：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路電生理檢查：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常28治療：急性發(fā)作期治療：急性發(fā)作期 根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定人耐受程度決定v刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)( (頸動脈竇按摩、

15、頸動脈竇按摩、valsalvavalsalva動作等動作等) )；升壓；升壓藥；首選腺苷藥；首選腺苷(6-12 (6-12 mg, iv ); mg, iv ); v次選維拉帕米次選維拉帕米(5 mg, iv ); (5 mg, iv ); 診斷不明或伴心功不全者宜診斷不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜選維拉帕米用腺苷而不宜選維拉帕米v心功能不全者首選毛花甙心功能不全者首選毛花甙c cv 受體阻滯劑受體阻滯劑: : 選擇短效制劑，如艾司洛爾選擇短效制劑，如艾司洛爾50-20050-200 g g /kg.min/kg.min2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常29v直流電復(fù)律直

16、流電復(fù)律v程序刺激和超速抑制程序刺激和超速抑制v射頻消融射頻消融v隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(avrt)(avrt) 治療方法同房室結(jié)折返性心動過速的治療，首選射治療方法同房室結(jié)折返性心動過速的治療，首選射頻消融，阻斷旁道頻消融，阻斷旁道2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常30預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。ekg: prekg: pr間期間期0.12s; delt

17、a0.12s, st-tqrs0.12s, st-t改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速qrsqrs寬大畸形，要與室速寬大畸形，要與室速鑒別?？山邮茈娚頇z查鑒別。可接受電生理檢查2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常31va a型：型：qrsqrs主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部vb b型：型：v1v1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)qrsqrs波群主波向下，波群主波向下，v5v5、v6v6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁在右室前側(cè)壁v發(fā)作時房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎l(fā)作時房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，qrsqrs波群形態(tài)與時限正常；波群形

18、態(tài)與時限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎缘狼皞?，房室結(jié)逆?zhèn)?，qrsqrs波群增寬、畸形，應(yīng)與波群增寬、畸形，應(yīng)與 室性心室性心動過速鑒別動過速鑒別2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常32治療治療v藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等顫時，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等v射頻消融射頻消融2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常33室室 性性 早早 搏搏v病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人，受到病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人，受到各種刺激、藥物或

19、電解質(zhì)紊亂時各種刺激、藥物或電解質(zhì)紊亂時v臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓vekg: ekg: 提前發(fā)生的提前發(fā)生的qrsqrs波，波，0.12s, 0.12s, 寬闊畸形，寬闊畸形，st-tst-t改變。改變。配對間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對室早，短陣室速，配對間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對室早，短陣室速，單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對間期不單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常34治治 療療v無心臟病者，一般不用藥無心

20、臟病者，一般不用藥v避免誘因，消除癥狀避免誘因，消除癥狀v宜選宜選 阻滯劑和美西律阻滯劑和美西律v急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，目前推急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，目前推薦早期薦早期 受體阻滯劑受體阻滯劑v慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不肯定，慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不肯定， 受體阻滯劑受體阻滯劑能降低能降低amiami后猝死的發(fā)生率后猝死的發(fā)生率2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常35室室 性性 心心 動動 過過 速速v病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，amiami后后v臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時室

21、率、原有心臟病和持續(xù)時間而不臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時室率、原有心臟病和持續(xù)時間而不同同vekg: ekg: 室早連續(xù)出現(xiàn)超過室早連續(xù)出現(xiàn)超過3 3個；個；qrsqrs畸形，畸形，st-tst-t改變；室率改變；室率100-250 bpm100-250 bpm, , 基本規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融基本規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融合波，單形性或多形性，雙向性合波，單形性或多形性，雙向性v室上速伴差傳與室速的鑒別室上速伴差傳與室速的鑒別2021-11-13東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常36v心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評價藥物心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評價藥物和消融的效果和消融的效果v治療原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如無癥狀治療原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如無癥狀或暈厥，無需治療；持