心臟檢查聽診

1、心臟檢查聽診心臟檢查聽診四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科崔崔 凱凱 軍軍聽聽 診診一一聽診體位聽診體位n平臥位平臥位n左側(cè)臥位左側(cè)臥位n坐位前傾坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位：平臥位聽診體位：聽診體位： 左側(cè)臥位左側(cè)臥位聽聽 診診聽診體位：聽診體位： 坐位前傾坐位前傾聽聽 診診一一心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)二二聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容n心率心率n心律：早搏、心房纖顫心律：早搏、心房纖顫n心音心音n心音改變心音改變n額外心音額外心音n雜音雜音n心包摩擦音心包摩擦音聽聽 診診心瓣膜聽診區(qū)心瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位及其聽診部位心心 音

2、音一一s1s1與與s2s2的鑒別的鑒別二二s3s3：健康兒童及青少年可及：健康兒童及青少年可及三三s4s4：病理性，高血壓、肥厚性心?。翰±硇?，高血壓、肥厚性心肌病病四四心音的鑒別見下表心音的鑒別見下表標(biāo)志標(biāo)志機(jī)制：瓣膜機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說起源學(xué)說特特 點點音調(diào)音調(diào)強度強度性質(zhì)性質(zhì)歷時歷時心尖搏心尖搏動動最響部位最響部位s1s1心室收心室收縮開始縮開始二、三尖瓣二、三尖瓣關(guān)閉關(guān)閉較低較低較響較響較鈍較鈍較長較長0.1s0.1s同時同時心尖部心尖部s2s2心室舒心室舒張開始張開始主、肺動脈主、肺動脈瓣關(guān)閉瓣關(guān)閉較高較高較較s s1 1低低較較s s1 1清脆清脆較短較短0.080.08s s之后之

3、后心底部心底部s3s3心室舒心室舒張早期張早期s s2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流沖擊心血流沖擊心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重濁重濁而低而低鈍鈍短短0.040.04s s心尖部及心尖部及內(nèi)上方，內(nèi)上方，仰臥或左仰臥或左側(cè)臥，呼側(cè)臥，呼氣末氣末s4s4s s1 1之前之前（收縮（收縮期前）期前）心房收縮震心房收縮震動動 低低很弱很弱沉濁沉濁心尖部及心尖部及內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)心音改變心音改變一一心音強度改變心音強度改變二二心音性質(zhì)改變心音性質(zhì)改變n鐘擺律或胎心律鐘擺律或胎心律三三心音分裂心音分裂ns1s1分裂分裂n生理生理 兒童與青少年兒童與青少年n病理病理 完

4、全性右束支阻滯、右心衰竭完全性右束支阻滯、右心衰竭等等ns2s2分裂分裂n生理生理 兒童與青少年兒童與青少年n病理病理 任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排 血時間延長血時間延長心音強度改變心音強度改變1一一s1增強：增強：n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n高熱、貧血、甲亢高熱、貧血、甲亢n完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）二二s1減弱減弱n二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全n主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、p-rp-r間期延長間期延長n心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭三三s1強弱不等強弱不等n房顫房顫n完全性房室傳

5、導(dǎo)阻滯（大炮音）完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）心音強度改變心音強度改變2一一s2 = a2 + p2s2 = a2 + p2二二s2s2增強增強n原理：原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加源于循環(huán)阻力增加或血流量增加na2a2增強：增強：高血壓、動脈粥樣硬化高血壓、動脈粥樣硬化np2p2增強：增強：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病三三s2s2減弱減弱n原理：原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少源于循環(huán)阻力減少或血流量減少 瓣膜關(guān)閉不全、低血壓瓣膜關(guān)閉不全、低血壓na2a2減弱：減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全np2p2減弱：減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肺動脈瓣狹

6、窄或關(guān)閉不全額外心音額外心音舒張期額外心音舒張期額外心音n奔馬律奔馬律n開瓣音開瓣音n心包扣擊音心包扣擊音n腫瘤撲落音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮期額外心音n收縮早期噴射音收縮早期噴射音n收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇音音醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收縮期額外心音收縮期額外心音一一收縮早期噴射音收縮早期噴射音n收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳清脆呈爆裂樣聲音清脆呈爆裂樣聲音n機(jī)制機(jī)制二二收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音n非噴射性，性質(zhì)與前相同非噴射性，性質(zhì)與前相同n常見于常見于二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂n收縮中

7、、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音 + + 收縮晚期雜音收縮晚期雜音 = = 二尖瓣脫垂綜合征二尖瓣脫垂綜合征舒張期額外心音舒張期額外心音 一一奔馬律奔馬律n在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在心率常增快，每分鐘在100100次以上。與次以上。與s1s1、s2s2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲n舒張期奔馬律舒張期奔馬律 實為病理性實為病理性s3s3，出現(xiàn)在舒張，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)中期，短促而低調(diào)n收縮期前奔馬律收縮期前奔馬律 s1s1之前出現(xiàn)一附加的聲音之前出現(xiàn)一附加的聲音與與s1s1、s2s2組成奔馬律。此

8、音較低鈍，為病組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性理性s4s4n重疊型奔馬律重疊型奔馬律 舒張早期奔馬律與收縮期前舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起舒張期額外心音舒張期額外心音 2一一二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄ns2s2后后，音調(diào)高、響度強、時限短促的尖銳拍擊音調(diào)高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音性附加音二二心包叩擊音舒張早期附加音心包叩擊音舒張早期附加音ns2s2后后0.1s0.1sn心尖區(qū)和胸骨下段左緣心尖區(qū)和胸骨下段左緣n見于縮窄性心包炎見于縮窄性心包炎三三腫瘤撲落音腫瘤撲落音 性質(zhì)

9、類似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，性質(zhì)類似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)鐘擺律鐘擺律或或/和和胎心律胎心律一一鐘擺律鐘擺律（pendular rhythm）：）：心尖部第一心音心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻隔均勻, ,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。二二若同時有心動過速，心率若同時有心動過速，心率120次次min以上，以上，酷似胎兒心音稱為酷似胎兒心音稱為胎心

10、律胎心律（embryocardia）三三臨床意義臨床意義n主要由于心肌有嚴(yán)重病變主要由于心肌有嚴(yán)重病變n心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞梗塞s2分裂分裂一一生理性分裂生理性分裂二二通常分裂（通常分裂（p2p2落后于落后于a2a2）n右室射血延長右室射血延長n完右完右n肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n左室射血縮短左室射血縮短n二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全n室間隔缺損室間隔缺損一一固定分裂固定分裂n房間隔缺損房間隔缺損二二反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即a2

11、a2落后于落后于p2p2）n完左完左n主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄n重度高血壓重度高血壓s2分裂分裂雜雜 音音一一正常心音以外在收縮期和或舒張期出正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音異常聲音二二可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜雜 音音三三機(jī)理機(jī)理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致動所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄n瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全n心腔或大血管間有異常的通道

12、心腔或大血管間有異常的通道n心腔內(nèi)有漂浮物心腔內(nèi)有漂浮物n血管腔擴(kuò)大血管腔擴(kuò)大雜音產(chǎn)生機(jī)理雜音產(chǎn)生機(jī)理1一一血液流速增快血液流速增快n血流速度越快血流速度越快，雜音也越響亮雜音也越響亮n劇烈運動劇烈運動n嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血n發(fā)熱甲亢發(fā)熱甲亢二二瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄n血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音n二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄n肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄n腎動脈狹窄腎動脈狹窄n瓣口相對狹窄也可形成雜音瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產(chǎn)生機(jī)理雜音產(chǎn)生機(jī)理2三三瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全n器質(zhì)性病變（

13、畸形、粘連、穿孔）器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致所致n心腔擴(kuò)大引起的相對關(guān)閉不全心腔擴(kuò)大引起的相對關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病，如擴(kuò)張型心肌病四四心腔或大血管間有異常的通道心腔或大血管間有異常的通道nvsdvsd（室間隔缺損）（室間隔缺損）npdapda（動脈導(dǎo)管未閉）（動脈導(dǎo)管未閉）n動靜脈瘺動靜脈瘺nasdasd（房間隔缺損）（房間隔缺損）雜音產(chǎn)生機(jī)理雜音產(chǎn)生機(jī)理3五五心腔內(nèi)有漂浮物心腔內(nèi)有漂浮物n心室內(nèi)假腱索心室內(nèi)假腱索n乳頭肌、腱索斷裂的殘端乳頭肌、腱索斷裂的殘端六六血管腔擴(kuò)大血管腔擴(kuò)大n動脈瘤動脈瘤n動脈夾層動脈夾層雜音產(chǎn)生機(jī)理雜音產(chǎn)生機(jī)理一一 聽診雜音聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、

14、分析有序應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點一一最響的部位最響的部位二二傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向三三雜音發(fā)生的時間雜音發(fā)生的時間四四雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)五五強度與形態(tài)強度與形態(tài)六六雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點1 1一一最響的部位最響的部位n往往就是雜音發(fā)生的部位往往就是雜音發(fā)生的部位n心尖區(qū)二尖瓣病變心尖區(qū)二尖瓣病變n主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變n肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變n胸骨左緣胸骨左緣3 3、4 4肋間的粗糙收縮期雜音肋間的粗糙收縮期雜音vsdvsd雜音的特性

15、與聽診要點雜音的特性與聽診要點2二二傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向nmr-mr-左腋下左腋下nas-as-頸部頸部nms-ms-無傳導(dǎo)無傳導(dǎo)雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點3三三雜音發(fā)生的時間雜音發(fā)生的時間n首先識別首先識別s s1 1與與s s2 2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義n收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性n舒張期雜音：器質(zhì)性舒張期雜音：器質(zhì)性n連續(xù)性雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性n雙期雜音：雙期雜音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：msms：舒張中晚期：舒張中晚期 mrmr：全收縮期：全收縮期雜音的特性與聽診要點雜

16、音的特性與聽診要點4四四雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)n主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）聲波的頻率）n音調(diào)（柔和粗糙）音調(diào)（柔和粗糙）n功能性雜音往往柔和功能性雜音往往柔和n器質(zhì)性雜音往往粗糙器質(zhì)性雜音往往粗糙n音色音色n吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣n噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點51一一強度與形態(tài)強度與形態(tài)n雜音的強度雜音的強度 即雜音的響度與其在心動周期中的變化即雜音的響度與其在心動周期中的變化n強度強度：levine 6levine 6級分級法用于收縮

17、期級分級法用于收縮期n舒張期不分級，也可分為輕、中、重舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點51雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點52n雜音的形態(tài)雜音的形態(tài)n是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律n用心音圖記錄用心音圖記錄n類型：類型：n遞增型：遞增型：msmsn遞減型：遞減型：ararn遞增遞減型：菱形遞增遞減型：菱形 asasn連續(xù)型：高峰在連續(xù)型：高峰在s2s2處，下一個處，下一個s1s1前消失前消失n一貫型：一貫型：mrmr雜音的特性與聽診要點雜音的特性與聽診要點52雜音的形雜音的形態(tài)態(tài)雜音的特性與聽診要點雜音的特性

18、與聽診要點6六六雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系n體位體位n左側(cè)臥位左側(cè)臥位-ms -ms n坐位前傾坐位前傾-ar -ar n由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）： mrmr、trtr、arar、psps、prpr、hocmhocmn呼吸呼吸n深吸氣（回心血量增加）：深吸氣（回心血量增加）：tsts、trtr、psps、prprnvalsavavalsava 動作：動作：hocmhocmn運動運動 使雜音增強使雜音增強雜音的臨床意義雜音的臨床意義一一有重要價值，但并非必備條件有重要價值，但并非必備條件二二功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能

19、性雜音與器質(zhì)性雜音n功能性雜音功能性雜音n生理性雜音生理性雜音n無害性雜音無害性雜音n相對性雜音相對性雜音：有臨床意義：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）n器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音三三收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義1一一二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)n功能性：功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢n特點：特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/62/6級、局限級、局限n相對性：相對性：左室擴(kuò)大引起左室擴(kuò)大引起相對關(guān)閉不全相對關(guān)閉不全n高心病高心病n冠心病冠心病n貧血性心臟病貧血性心臟

20、病n擴(kuò)心病擴(kuò)心病n器質(zhì)性：器質(zhì)性：n風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂n特點：特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)n全收縮期、全收縮期、3/63/6級以上、向腋下傳導(dǎo)級以上、向腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義2二二主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)n器質(zhì)性：器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄n特點：特點：a2a2減弱、噴射性、響亮、粗糙減弱、噴射性、響亮、粗糙n常有震顫、向頸部傳導(dǎo)常有震顫、向頸部傳導(dǎo)n相對性：相對性：n升主動脈擴(kuò)張升主動脈擴(kuò)張n高血壓高血壓n動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化n特點：特點：a2a2增強、雜音柔和增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義收縮期

21、雜音的臨床意義3三三肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)n生理性：生理性：尤多見于兒童及青少年尤多見于兒童及青少年n特點：特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/62/6級以下級以下n相對性：相對性：肺血增多或肺動脈高壓肺血增多或肺動脈高壓 引起肺動脈擴(kuò)張引起肺動脈擴(kuò)張 產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄n見于：見于：asdasd、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n器質(zhì)性：器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄n特點特點: :p2p2減弱、噴射性減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義4四四三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)n相對性：相對性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全

22、右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全n柔和、吹風(fēng)樣、短促、柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/63/6級以下級以下n吸氣增強吸氣增強 右室擴(kuò)大時雜音可移向心尖右室擴(kuò)大時雜音可移向心尖n器質(zhì)性：器質(zhì)性：極少見極少見 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動五五胸骨左緣胸骨左緣3 3、4 4肋間肋間n室間隔缺損（室間隔缺損（vsdvsd）n肥厚型梗阻性心肌?。ǚ屎裥凸Ｗ栊孕募〔。╤ocmhocm）舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義1一一二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)n器質(zhì)性：器質(zhì)性：二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄ns1s1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音n遞增型、震顫遞增型、震顫n相對性：相對性：n重度主動脈瓣關(guān)閉不全，重度主動脈瓣關(guān)閉不全，austin flint austin flint 雜音雜音舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義二二主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)n各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全n風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全n先天性主動脈瓣關(guān)閉不全先天性主動脈瓣關(guān)閉不全n特發(fā)性主動脈瓣脫垂特發(fā)性主動脈瓣脫垂n梅毒性、梅毒性、marfan marfan 綜合征綜合征n坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)n舒張早期、嘆氣樣、向胸骨