慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(中國(guó)甲狀腺疾病診治指南)

1、1中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2chronic lymphocytic thyroiditis內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療n預(yù)后內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療n預(yù)后dr. hakaru hashimoto 概 述日本學(xué)者h(yuǎn)ashimoto于1912年首先報(bào)道n橋本病 hashimotos disease (ht)n慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis (clt) n自身免疫性甲狀腺炎(ait)

2、 chronic autoimmune thyroiditis橋本甲狀腺炎 hashimotos thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronic autoimmune thyroiditis 無(wú)痛性甲狀腺炎painless thyroiditis 產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲狀腺炎分類分型特點(diǎn)1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病1型)1a 有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(tsh)水平正常,常有抗甲

3、狀腺球蛋白(tg)和甲狀腺過(guò)氧化物酶(tpo)抗體存在。1b 無(wú)甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病2型)2a 有甲狀腺腫(經(jīng)典橋本病) 持續(xù)存在甲減tsh水平升高,常有抗tg和tpo抗體存在，一些2b型伴有阻斷型tsh受體抗體存在。2b 無(wú)甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2c 暫時(shí)加重的甲狀腺炎可能開(kāi)始表現(xiàn)為暫時(shí)的甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低), 然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時(shí)性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時(shí)性甲減而沒(méi)有之前的甲狀腺毒癥。抗tg和tpo抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(graves病)3a甲狀腺功能亢進(jìn)的graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而tsh被

4、抑制，有刺激型tsh受體抗體存在，抗tg和tpo抗體也常存在。3b甲狀腺功能正常的graves病3c甲狀腺功能減低的graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型tsh受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗tg和tpo抗體存在。概述-自身免疫性甲狀腺炎分類pearce en, farwell ap, braverman le. thyroiditis. n engl j med 2003;348:2646-2655. 內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治 療流行病學(xué)n國(guó)外報(bào)告ait患病率2%3%(按出現(xiàn)甲低病例計(jì)算)n發(fā)病率男性

5、0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 f : m = 89 : 1n由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)n高發(fā)年齡在3050歲n年齡越大，患病率越高流行病學(xué)nht是導(dǎo)致甲減的最常見(jiàn)病因，每年5%遞增n女性多見(jiàn)，女性 : 男性 9-10 : 1n好發(fā)于3050歲，產(chǎn)后、兒童n流行率：0.4-1.5%(中國(guó))n發(fā)病率：150/100 000(美國(guó)), 0-0.5%(中國(guó))n高碘地區(qū)發(fā)病率增高n占甲狀腺疾病的20-25%teng w, shan z, teng x, et al.effect of iodine intake on thyroid diseases in china.

6、n engl j med. 2006, 354(26):2783-93.內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療n預(yù)后病因和發(fā)病機(jī)制n遺傳因素：hlan環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等n自身免疫因素：th1免疫異常，tpoab、 tgab、tsbab；fas, fasl, bcl-2, cd86 與其它ait(sle、ss、慢活肝、惡性貧血等)并存n其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān)teng w, shan z, teng x, et al.effect of iodine intake on thyroid diseases

7、 in china. n engl j med. 2006, 354(26):2783-93.figure1.thetaz10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforhashimotothyroiditis.(a)thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(tpo),thyroglobulin(tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(tshr).(b)immunologicalme

8、chanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.graveshyperthyroidismiscauseddirectlybytshrautoantibodiesthatactivatethetshr.hypothyroidisminhashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestotpo(andlesscommonlytotg),buttherelativecontributionstoth

9、yrocytedamagebyautoantibodies,tpo-specifictcellsand/orcytokinesisunknown.thetaz10modelofquaratinoet al.showsthattpo-specifictcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofhashimotodisease.however,howcd8+tcellsandcytokinessecretedbycd4+tcellscontributetodestructionhasyettobedeter

10、mined.t3,triiodothyronine.內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治 療n預(yù)后病理n肉眼：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g 左右，被膜輕度增厚，與周?chē)M織無(wú)粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃n光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞 the specimen in panel a shows typical changes of hashimotos thyroiditis, including lymphoid fol

11、licles with germinal centers (g), small lymphocytes and plasma cells (p), thyroid follicles with hrthle-cell metaplasia (h), and minimal colloid material (c). pearce en, farwell ap, braverman le. thyroiditis. n engl j med 2003;348:2646-2655. g : 生發(fā)中心生發(fā)中心p : 漿細(xì)胞漿細(xì)胞h : h-c 化生化生c : 膠質(zhì)物膠質(zhì)物hrthle-cell :許

12、特爾細(xì)胞許特爾細(xì)胞, 大大嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療n預(yù)后臨床表現(xiàn)n發(fā)病隱匿，早期無(wú)特殊表現(xiàn)n頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等n甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等n特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等n合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等gretinism : 呆小癥呆小癥; myexedema : 粘液性水腫粘液性水腫identical male twins with hashimotos thyroiditis were

13、 photographed at age 12. at age 8, they had the same height and appearance. during the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. biopsy indicated hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療

14、n預(yù)后預(yù)后實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常n自身抗體： tpoab， tgab 明顯增高n甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)n核素掃描：分布不均的 “破補(bǔ)丁” 現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)nfnab：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見(jiàn)漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺超聲甲狀腺超聲pathology of hashimotos thyroiditis. in this typical view of severe hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are

15、small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. there is marked fibrosis. the dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. fnab &biopsyhashimotos thyroiditis the chronic inflamm

16、ation includes lymphocytes and plasma cells fnab &biopsyimage description: a dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as

17、oncocytic change, in this setting. these cells are referred to as hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. (oncocytes：嗜酸瘤細(xì)胞嗜酸瘤細(xì)胞)fnab &biopsyfluorescent thyroid scan in thyroiditis. the normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127i) stores thro

18、ughout both lobes. a marked reduction in 127i content is apparent throughout the entire gland involved with hashimotos thyroiditis (right). 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查nraiu(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并graves病)，早期可在正常水平 只用于鑒別診斷和病期判斷 n過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)：60%患者陽(yáng)性， 因假陽(yáng)性率過(guò)高，一般不用內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療n預(yù)后診斷n甲狀腺腫大、

19、韌、有時(shí)峽部大或不對(duì)稱、或伴結(jié)節(jié)n臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中tgab或tpoab陽(yáng)性，就可診斷n表現(xiàn)不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測(cè)定時(shí)，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60%以上n同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上n甲狀腺穿刺活檢方法簡(jiǎn)便，有確診價(jià)值n超聲檢查對(duì)診斷本病有一定意義診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn) n典型的ht病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診nfisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)的診斷方案甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)tgab或tpoab陽(yáng)性tsh 升高甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性5 項(xiàng)中有

20、2 項(xiàng)者可擬診為ht，具有4 項(xiàng)者可確診diagnosisofhashimotosthyroiditis(chronicthyroiditis ) t *甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能tpoab，tgab甲狀腺超聲或ect臨床診斷臨床診斷htfnab確診確診ht臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷atfnab確診athashimotos thyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程鑒別診斷n結(jié)節(jié)性甲狀腺腫n單純甲狀腺腫nriedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)ngraves病n甲狀腺癌n甲狀

21、腺惡性淋巴瘤n無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎pearce en, farwell ap, braverman le. thyroiditis. n engl j med 2003;348:2646-2655. 化膿性內(nèi)容n概 述n流行病學(xué)n病因和發(fā)病機(jī)制n病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n診斷與鑒別診斷n治療n預(yù)后治療-治療措施n治療原則n內(nèi)科治療n手術(shù)治療n中醫(yī)中藥n局部治療 治療-治療原則n目前尚無(wú)法根治n糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺n一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無(wú)明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察n對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用l -t4制劑治療

22、可減輕甲狀腺腫n如有甲減者，則需采用th替代治療n一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫治療-內(nèi)科治療n病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用治療-內(nèi)科治療n合并臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、l-t4 劑量：干甲狀腺片2080mg，l-t4 25100g 原則：小劑量開(kāi)始，逐步加量，至tsh下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者, 更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢 每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）治療-內(nèi)科治療n合并亞臨床甲減者 tsh在兩倍以上需要治療，同前 tsh在兩倍以內(nèi)，評(píng)估危險(xiǎn)因素 老年人老年人 孕婦及不孕癥者孕婦及不孕癥者 生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童 應(yīng)接受治療jama 2004 jan 14;291(2):228-38治療-內(nèi)