直腸肛管損傷診斷及處理

1、直腸肛管損傷的診斷與治療直腸肛管損傷的診斷與治療diagnosis and treatment of anorectal injury【直腸損傷的特點【直腸損傷的特點】糞便糞便大量細菌大量細菌直腸周圍間隙多直腸周圍間隙多血運較差血運較差合并損傷多合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）（如骨盆骨折，尿道損傷等） 感染感染 處理困難處理困難 擴散擴散 早期診斷與治療重要早期診斷與治療重要【直腸肛管應(yīng)用解剖【直腸肛管應(yīng)用解剖】 直腸直腸2曲曲(骶曲、會陰曲）骶曲、會陰曲） 3襞襞（3個直腸橫襞）；個直腸橫襞）； 13cm、11cm、8cm血供血供 直腸上動脈直腸上動脈 腸系膜下動脈腸系膜下動脈 直腸下

2、動脈直腸下動脈 髂內(nèi)動脈前干髂內(nèi)動脈前干 骶正中動脈骶正中動脈 肛管肛管 外科肛管外科肛管齒狀線齒狀線齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線上齒狀線下齒狀線下上皮上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）動脈動脈直腸上下直腸上下a肛肛a靜脈靜脈腸系膜下靜脈（門靜脈系）腸系膜下靜脈（門靜脈系）陰部內(nèi)靜脈（下腔靜脈）陰部內(nèi)靜脈（下腔靜脈）淋巴回流淋巴回流髂內(nèi)髂內(nèi)n，腸系膜下，腸系膜下n腹股溝淺腹股溝淺n神經(jīng)分布神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）【直腸損傷的臨床表現(xiàn)【直腸損

3、傷的臨床表現(xiàn)】 腹膜返折以上腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張） 麻痹性腸梗阻表現(xiàn)麻痹性腸梗阻表現(xiàn) 腹膜返折以下，肛提肌以上腹膜返折以下，肛提肌以上 會陰部疼痛，血便會陰部疼痛，血便 肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷） 會陰部疼痛，肛門出血會陰部疼痛，肛門出血【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】 下腹部，盆腔部，骶尾部，會陰部外傷下腹部，盆腔部，骶尾部，會陰部外傷 骨盆骨折骨盆骨折 尿道斷裂（尿閉）尿道斷裂（尿閉） 傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，

4、溢糞，肛門脹墜感及傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及 疼痛，發(fā)熱疼痛，發(fā)熱 直腸指檢直腸指檢 是診斷直腸肛管損傷的是診斷直腸肛管損傷的最簡單有效最簡單有效的方法的方法 直腸肛管：直腸肛管：80以上陽性（以上陽性（burch） 直腸鏡：直腸鏡：88以上陽性以上陽性【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的傷口有糞便溢出下腹部，會陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會陰部的傷口徑行向盆腔臀部，會陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會陰部損傷后肛門流血下腹部，會陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折廣泛骨盆骨折5：穿透傷軌道在骨盆邊緣以下，或任何

5、部位損傷其軌跡向骨盆方向穿透傷軌道在骨盆邊緣以下，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞陰道流糞【直腸肛管損傷診斷【直腸肛管損傷診斷】 外傷史外傷史(下腹下腹 部，骶尾部，會陰部）部，骶尾部，會陰部） 臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會陰部疼痛及腫脹等血，流尿，陰

6、道流便，骶尾部及會陰部疼痛及腫脹等 直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血 直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢 剖腹探察剖腹探察 注意有無合并癥注意有無合并癥 x片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折； b超，超，ct， eus 腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細胞腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細胞1990年年usa創(chuàng)傷外科協(xié)會創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級直腸損傷程度分級” 級別級別 程度程度 血腫血腫無血運障礙的挫傷或血腫無血運障

7、礙的挫傷或血腫裂傷裂傷非全層裂傷非全層裂傷 裂傷裂傷全層裂傷，全層裂傷，1/2周直腸周直腸 裂傷裂傷全層裂傷，全層裂傷，1/2周直腸周直腸 裂傷裂傷全層裂傷合并會陰部裂傷全層裂傷合并會陰部裂傷 裂傷裂傷節(jié)段性血運障礙節(jié)段性血運障礙改良改良robertson直腸損傷分類法（直腸損傷分類法（1992）型型單純直腸損傷單純直腸損傷型型復(fù)雜直腸損傷復(fù)雜直腸損傷a腹膜返折以上腹膜返折以上a有腹內(nèi)臟器合并傷有腹內(nèi)臟器合并傷b腹膜返折以上下腹膜返折以上下b直腸廣泛挫傷或難以控制的大直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血出血c肛提肌以下的肛門擴約肌及周肛提肌以下的肛門擴約肌及周圍皮膚損傷圍皮膚損傷c直腸多處損傷直腸多

8、處損傷【直腸肛管損傷治療【直腸肛管損傷治療】 體位，吸氧體位，吸氧 一般治療一般治療 補液，擴容，抗休克補液，擴容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）膠晶體液，血管活性藥物，備輸血） 抗感染抗感染 止血止血 注射注射tat 術(shù)前準備術(shù)前準備【直腸肛管損傷治療【直腸肛管損傷治療】 手術(shù)治療手術(shù)治療目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式多發(fā)傷要遵循多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（損傷控制手術(shù)原則（damage control surgery，dcs) 基本原則：基本原則： 早期清創(chuàng)止血，修補腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流早期清創(chuàng)止血，修補腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流 注意

9、合并傷處理注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療【直腸肛管損傷治療】 損傷分級與手術(shù)方式選擇損傷分級與手術(shù)方式選擇 損傷部位損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇腹膜返折）與手術(shù)方式選擇【直腸肛管損傷治療分級【直腸肛管損傷治療分級】期修補術(shù)（修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)）期修補術(shù)（修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥適應(yīng)癥1：腹膜返折上：腹膜返折上，級損傷，腹膜返折以下級損傷，腹膜返折以下級損傷級損傷2：傷后至手術(shù)時間：傷后至手術(shù)時間68h（尤（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量正常血容量：術(shù)前休克不重，失血量正常血容量205：無合并其他臟器損傷：無合并其他臟器損傷【直腸

10、肛管損傷治療分級【直腸肛管損傷治療分級】 直腸修補結(jié)腸造口，直腸修補結(jié)腸造口，期造口回納術(shù)期造口回納術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥級以上腹膜返折線以下的直腸損傷及級以上腹膜返折線以下的直腸損傷及級以上腹膜返折線以下的損傷級以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療分級【直腸肛管損傷治療分級】 結(jié)腸造口，結(jié)腸造口，期消化道重建期消化道重建適應(yīng)癥適應(yīng)癥級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行期修復(fù)期修復(fù)【直腸肛管損傷治療部位【直腸肛管損傷治療部位】腹膜返折以上部位直腸損傷腹膜返折以上部位直腸損傷 傳統(tǒng)觀念：傳統(tǒng)觀念：直腸修

11、補或腸管切除吻合遠端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗直腸修補或腸管切除吻合遠端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時間短，患者一般情況好，如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時間短，患者一般情況好，處理：處理：腸管修補或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后腸管修補或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后期切除吻合，腹腔沖洗骶期切除吻合，腹腔沖洗骶前引流前引流【直腸肛管損傷治療部位【直腸肛管損傷治療部位】腹膜返折以上部位直腸損傷腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：單純直腸損傷，腹腔污染重：單純直腸損傷，腹腔污染重2：損傷時間長：損傷時間長68h3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷：合并有腹腔內(nèi)

12、臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克：合并休克【直腸肛管損傷治療部位【直腸肛管損傷治療部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷 高位，輕度損傷：開腹修補，如修補困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口高位，輕度損傷：開腹修補，如修補困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口直直 腸周圍引流腸周圍引流 距肛門近處損傷（距肛門近處損傷（6cm）：經(jīng)肛門或會陰部修補結(jié)腸造口）：經(jīng)肛門或會陰部修補結(jié)腸造口直腸周圍引流；直腸周圍引流；如暴露困難，則不修補，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口引流

13、術(shù)如暴露困難，則不修補，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口引流術(shù)5原則原則 修補糞便轉(zhuǎn)流直腸灌洗修補糞便轉(zhuǎn)流直腸灌洗近端結(jié)腸造口近端結(jié)腸造口引流（骶前或直腸周圍間隙）引流（骶前或直腸周圍間隙）【直腸肛管損傷治療部位【直腸肛管損傷治療部位】期回納適應(yīng)癥（期回納適應(yīng)癥（2 2周）：周）： 1 1：初次手術(shù)無合并傷：初次手術(shù)無合并傷 2 2：術(shù)后恢復(fù)好：術(shù)后恢復(fù)好 3 3：全身情況好：全身情況好 4 4：無腹壁切口感染：無腹壁切口感染 5 5：bebe證實遠端裂口已愈合證實遠端裂口已愈合【直腸肛管損傷治療部位【直腸肛管損傷治療部位】肛管損傷肛管損傷1 小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口2 大，污染重：不行修補，引流術(shù)治療大，污染重：不行修補，引流術(shù)治療3 單純括約肌損傷：單純括約肌損傷：期縫合修補期縫合修補+ +引流術(shù)結(jié)腸造口引流術(shù)結(jié)腸造口( (必要時）必要時）4 4 括約肌損傷重：不行修補結(jié)腸造口引流術(shù)，括約肌損傷重：不行修補結(jié)腸造口引流術(shù)，期修補，期修補，如估計括約肌部分恢復(fù)功能，則行如估計括約肌部分恢復(fù)功能，則行milesmiles術(shù)術(shù)5 5：如損傷：如損傷24h24h，局部明顯污染