靜脈血栓栓塞的預(yù)防醫(yī)生版

1、2021-11-141靜脈血栓栓塞的預(yù)防英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（nice）臨床指南）臨床指南概要概要英國國家重癥監(jiān)護(hù)合作中心制定conian英國國民健康保險制度（nhs）n英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（nice）nn英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（nice）指南n為接受英國國民健康保險制度（nhs）的人們提供信息n英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(nice)臨床指南臨床指南46n發(fā)行日期：發(fā)行日期：2007年年4月月22021-11-14n英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（nice）指南）指南適用于接受手術(shù)的成

2、年人，這些病人因適用于接受手術(shù)的成年人，這些病人因手術(shù)需要在醫(yī)院過夜，從而存在血栓形成風(fēng)險手術(shù)需要在醫(yī)院過夜，從而存在血栓形成風(fēng)險。這些手術(shù)包括：。這些手術(shù)包括：n髖部手術(shù)或膝部手術(shù)髖部手術(shù)或膝部手術(shù)n腹部手術(shù)腹部手術(shù) n婦科手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn)婦科手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn))n腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟收手術(shù)、膀胱手術(shù)腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟收手術(shù)、膀胱手術(shù)n動靜脈手術(shù)動靜脈手術(shù)32021-11-14n降低血栓形成風(fēng)險降低血栓形成風(fēng)險nn降低血栓形成主要有兩種方式：n使用抑使用抑制制腿部靜脈血管血液聚集的裝置腿部靜脈血管血液聚集的裝置n使用降低血栓形成

3、的藥物nn住院期間，您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保您不會脫水，脫水不利于降低血栓形成風(fēng)險。nn英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所臨床指南英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所臨床指南46 542021-11-14n抑止腿部靜脈血管血栓的形成抑止腿部靜脈血管血栓的形成n可以使用抑止血栓形成的裝置，該裝置可以促進(jìn)血流從而降低風(fēng)險。根據(jù)手術(shù)的不同，可以使用壓力襪或充氣加壓裝置或者兩者聯(lián)合使用。住院期間，您應(yīng)近可能長時間使用彈力襪和器械。 n壓力襪壓力襪n壓力襪是專門為降低血栓形成所設(shè)計的繃緊襪。該壓力襪擠壓您的足部、小腿和大腿，從而加快血流速度。n如果您正在接受手術(shù)，您可以在住院的第一天開始使用壓力襪。您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向您演示

4、如何正確使用壓力襪。n在恢復(fù)到正常的活動狀態(tài)之前，應(yīng)盡可能長時間使用壓力襪，這一點非常重要。n充氣壓力裝置（包括足底泵）充氣壓力裝置（包括足底泵）n該裝置包裹您的腿部（有時包括腳部），每隔一段時間，有規(guī)律的自動充氣。充氣時，向腿部施壓，從而促進(jìn)血液流動。 n降低血栓形成的藥物降低血栓形成的藥物n根據(jù)您的風(fēng)險級別及手術(shù)類型，您的醫(yī)護(hù)人員也許會在住院期間向您提供降低血栓形成的藥物。n您也許會使用一種肝素或者戊糖化合物（fondaparinux）。這兩種藥都是抗凝劑，它們可以阻止血液凝塊。52021-11-1462021-11-14n靜脈血栓栓塞（vte）：在靜脈形成的血液凝塊（血栓），它可能會從其

5、形成位置脫落而導(dǎo)致血管栓塞n深靜脈血栓（dvt）：形成于雙腿深靜脈的血栓n肺栓塞（pe）：脫落的血栓進(jìn)入肺臟血管72021-11-14住院手術(shù)患者的vte風(fēng)險控制n對每位患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞（vte）危險因素評估（vte，請參看表1）n建議患者在擇期手術(shù)前4周停止聯(lián)合服用避孕藥。n告知患者：在術(shù)前或術(shù)后四周內(nèi)三小時以上的持續(xù)旅程而缺乏活動可能會增加vte的風(fēng)險。n術(shù)前以口頭及書面的方式告知患者：vte風(fēng)險預(yù)防措施的效果（器械及藥物）n出院醫(yī)囑中包含以口頭及書面的方式告知患者：深靜脈血栓和肺栓塞的體征和癥狀在家如何正確采用預(yù)防措施采取不恰當(dāng)預(yù)防措施的并發(fā)癥82021-11-14vte危險因素評估

6、n表表1 與患者相關(guān)的與患者相關(guān)的vte危險因素危險因素癌癥活動期或癌癥治療期間副蛋白血癥心力衰竭或呼吸衰竭陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥急診內(nèi)科疾病vte個人史或者家族史年齡超過60歲近期心肌梗塞或中風(fēng)病史抗磷脂綜合癥懷孕或產(chǎn)褥期白塞病重癥感染留置中心靜脈導(dǎo)管口服避孕藥或激素替代療法術(shù)前或術(shù)后4周內(nèi)3小時以上持續(xù)旅行靜脈炎癥導(dǎo)致靜脈腫脹缺乏活動（例如癱瘓或肢體石膏制動）遺傳性血栓形成傾向，例如：炎性腸病（例如克隆病或潰結(jié)）高凝血因子（如viii因子)骨髓增生性疾病高同型半胱氨酸血癥腎病綜合癥低活化蛋白c抵抗（例如凝血因子v肥胖（體重指數(shù)30kg/m2）leiden）蛋白c、蛋白s以及抗凝血酶缺陷凝

7、血酶原2021a基因突變92021-11-14存在存在vte風(fēng)險的手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)n髖部手術(shù)或膝部手術(shù)n腹部手術(shù)n婦科手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn))n腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟手術(shù)、膀胱手術(shù)n動靜脈手術(shù)102021-11-14vte預(yù)防措施n物理預(yù)防物理預(yù)防n藥物預(yù)防藥物預(yù)防n其它措施其它措施112021-11-14物理預(yù)防-梯度壓力/抗栓襪n若無禁忌癥（如經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變），則自手術(shù)患者收治入院時即向其提供腿長型梯度壓力/抗栓襪。若腿長型襪不合適（不適合患者或患者依從性差），可選用膝長型替代。n襪子的壓力模式應(yīng)該和sigel的壓力模式一致，大約是：踝部踝部18

8、 mmhg小腿中部小腿中部14 mmhg大腿上部大腿上部8 mmhgn應(yīng)由受過專門培訓(xùn)的工作人員向患者演示如何正確使用壓力襪，指導(dǎo)他們正確使用并在需要時提供幫助。n鼓勵患者自入院時即使用壓力襪直至恢復(fù)到正常運動水平時，并告知患者這樣可以降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。n患者住院期間，也可以選用間歇式充氣壓力泵或足底脈沖裝置來替代梯度壓力襪，或者與壓力襪聯(lián)合使用。這些裝置應(yīng)該盡可能長時間使用。122021-11-14ted壓力模式壓力模式大腿中部大腿中部小腿小腿大腿上部大腿上部膝蓋膝蓋腳踝腳踝132021-11-14142021-11-14藥物預(yù)防n對于存在靜脈血栓栓塞危險因素（見表1）以及行整形外科手

9、術(shù)的患者，除了物理預(yù)防外，還應(yīng)使用低分子肝素（lmwh），亦可在許可的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用fondaparinux。n充分考慮停止術(shù)前已在使用的抗凝或抗血小板治療的利弊。n若為最大限度降低血腫而采用局部麻醉，則應(yīng)仔細(xì)計劃預(yù)防性用藥的時間。152021-11-14其它措施n確保患者住院期間不出現(xiàn)脫水n如果可能的話，應(yīng)考慮使用局部麻醉，因為與全身麻醉相比可以降低vte的風(fēng)險n如果患者當(dāng)前或近期（1個月內(nèi)）患有靜脈血栓栓塞并且禁忌使用抗凝治療，應(yīng)考慮使用下腔靜脈濾器n鼓勵患者術(shù)后盡早活動，如果患者無法活動，應(yīng)為其安排腿部活動162021-11-14針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施無與患者相關(guān)的危險因素?zé)o與

10、患者相關(guān)的危險因素一個或多個與患者相關(guān)的危險因素一個或多個與患者相關(guān)的危險因素髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周髖部骨折復(fù)位術(shù)髖部骨折復(fù)位術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/ fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周物理預(yù)防低分子肝素/ fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周其它整形外科手術(shù)其它整形外科手術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux心臟手術(shù)心臟手術(shù)物理預(yù)防物

11、理預(yù)防低分子肝素（若未應(yīng)用其他抗凝措施）普通外科手術(shù)普通外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux172021-11-14針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施（續(xù)）無與患者相關(guān)的危險因素?zé)o與患者相關(guān)的危險因素一個或多個與患者相關(guān)的危險因素一個或多個與患者相關(guān)的危險因素婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn)）（不包括剖腹產(chǎn)）物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)（包括（包括脊柱外科）脊柱外科）物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素（禁忌癥為顱腦開放性外傷或脊柱血管畸形，且尚處危險期）胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素血管外科手

12、術(shù)血管外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素物理預(yù)防物理預(yù)防：使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或足底足底脈沖裝置脈沖裝置182021-11-14措施實施要點n應(yīng)對患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞危險因素評估（見表1）n醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前以書面及口頭的方式告知患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險及預(yù)防措施的有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前以書面及口頭的方式告知患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險及預(yù)防措施的有效性效性。n若無禁忌癥若無禁忌癥（如已經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變），手術(shù)患者自入院時起手術(shù)患者自入院時起即應(yīng)給與腿長型梯度壓力即應(yīng)給與腿長型梯度壓力/抗血栓襪預(yù)防抗血栓襪預(yù)防。如果個別病人不適合使用腿長型襪

13、子或依從性較差，則可以改用膝長型襪子。n襪子的壓力模式應(yīng)該和sigel的壓力模式一致，大約是踝部18mmhg、小腿中14mmhg、大腿上部8mmhg。n應(yīng)由受過專門培訓(xùn)的工作人員向患者演示如何正確穿襪子，指導(dǎo)他們正確使用并在需要時提供幫助。192021-11-14措施實施要點（續(xù)）n手術(shù)患者住院期間，除了梯度壓力/抗栓襪外，還可以使用間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置。n對于存在vte危險因素（見表1）以及整形手術(shù)的患者，除了物理預(yù)防外，還應(yīng)使用低分子肝素（lmwh），也可在許可的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用fondaparinux。n髖部骨折術(shù)后，應(yīng)持續(xù)使用低分子肝素或fondaparinux4周。n與全身

14、麻醉相比，局部麻醉可以降低vte的風(fēng)險。除了其它計劃好的血栓預(yù)防方法外，還應(yīng)從患者的具體情況、所行手術(shù)以及個人偏好等方面考慮局部麻醉是否適用。n醫(yī)療人員應(yīng)該鼓勵患者術(shù)后盡早活動。202021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險擇期整形外科（脊柱手術(shù)歸為神經(jīng)外科手術(shù)）擇期整形外科（脊柱手術(shù)歸為神經(jīng)外科手術(shù)）n接受擇期整形外科手術(shù)的患者必須給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh或者fondaparinux中的一種。n接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，如果其具有一個或者多個vte的危險因子（參見表1），那么應(yīng)在術(shù)后給與lmwh或者fondaparinux治療4周。2

15、12021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險髖關(guān)節(jié)骨折髖關(guān)節(jié)骨折n接受髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施接受髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh或者fondaparinux中的一種。n術(shù)后lmwh或者fondaparinux的治療應(yīng)維持4周。222021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險普通外科普通外科n接受普通外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。n如果接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者具有一個或者多個vte的危險因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh或者fondapar

16、inux中的一種。232021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險婦科手術(shù)（除外剖腹產(chǎn)）婦科手術(shù)（除外剖腹產(chǎn)）n接受婦科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。n如果接受婦科手術(shù)的患者具有一個或者多個vte的危險因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh或者fondaparinux中的一種。242021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險心臟外科心臟外科n接受心臟外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。n如果接受心臟外科手術(shù)的患者未接受抗凝治療并且具有一個或者多個vte危險因素（參見表1），則應(yīng)給與

17、機械預(yù)防措施和lmwh。252021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險胸外科胸外科n接受胸外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。n如果接受胸外科手術(shù)的患者具有一個或者多個vte的危險因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh。262021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險泌尿外科泌尿外科n接受泌尿外科手術(shù)的患者應(yīng)給與器械機械預(yù)防措施。n如果接受泌尿外科手術(shù)的患者具有一個或者多個vte的危險因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh。272021-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈

18、血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險神經(jīng)外科（包括脊柱外科）神經(jīng)外科（包括脊柱外科）n接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。n如果接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者具有一個或者多個如果接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者具有一個或者多個vte的危險因素（參見表的危險因素（參見表1），則應(yīng)給），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh。n如果患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大腦動脈瘤），則在這些病變愈合如果患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大腦動脈瘤），則在這些病變愈合之前，禁止采用藥物預(yù)防措施之前，禁止采用藥物預(yù)防措施。28202

19、1-11-14根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險血管外科血管外科n接受血管外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。n如果接受血管外科手術(shù)的患者具有一個或者多個vte的危險因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及l(fā)mwh。全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓thejournalofbone&jointsurgery(british)英國骨關(guān)節(jié)外科雜志n題目題目全髖置換術(shù)與深靜脈血栓n研究類型研究類型尸檢研究n研究地點研究地點法國chirurgicale診所nspo #h-3897292021-11-14全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓thejournalofbone&a

20、mp;jointsurgery(british)英國骨關(guān)節(jié)外科雜志n摘要連續(xù)性對745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進(jìn)行雙側(cè)靜脈造影，所用的患者都預(yù)防性使用肝素。所有患者中，81人(10.8%)新發(fā)深靜脈血栓：23人(3%)為遠(yuǎn)端深靜脈血栓，44人(5.9%)為近端深靜脈血栓，5人(0.7%)既有遠(yuǎn)端血栓，又有近端血栓，還有9人血栓由小腿到大腿廣泛分布。和過去的報道相比較，肝素明顯可以降低遠(yuǎn)端的和對側(cè)肢體的血栓，但是無法減少近端靜脈血栓的發(fā)生。n有一項尸體研究通過模擬后路和前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，檢查股靜脈在手術(shù)中的狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)每次大腿位置的股靜脈都會彎曲或者打折，尤其是制備股骨的時候。近端血

21、栓形成的一個重要原因是局部的損傷；而術(shù)中操作盡量仔細(xì)，減少股靜脈的損傷可以而術(shù)中操作盡量仔細(xì)，減少股靜脈的損傷可以減少近端血栓的發(fā)生減少近端血栓的發(fā)生302021-11-14n術(shù)后靜脈造影是全髖置換術(shù)后檢測深靜脈血栓的一個可以接受的標(biāo)準(zhǔn)方法。我們連續(xù)對745名患者進(jìn)行靜脈造影有效的預(yù)防深靜脈血栓，并且和普通模式的靜脈造影作對比。我們還對那些髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中股靜脈受到損傷的患者進(jìn)行尸檢。n一些對照研究中闡述了普通模式的靜脈造影。在這些報告里，深靜脈血栓總的發(fā)生率為48到69，近端深靜脈血栓發(fā)生率為19到53。西歐和北美公認(rèn)的深靜脈血栓西歐和北美公認(rèn)的深靜脈血栓總的發(fā)生率為總的發(fā)生率為40%到到60

22、%，近端深靜脈血栓發(fā)生率為20。據(jù)報道，75的尸檢發(fā)現(xiàn)的尸檢發(fā)現(xiàn)的致命的肺栓塞的原因為近端深靜脈血栓的致命的肺栓塞的原因為近端深靜脈血栓。所以必須提出更有效的預(yù)防方法。n兩個大樣本研究闡述了術(shù)后靜脈造影。starnatakis等重點描述股靜脈血栓。雖然starnatakis等報道深靜脈血栓總的發(fā)生率為50%，而nilliusandnylander報道深靜脈血栓總的發(fā)生率為58%，但是他們的結(jié)論都指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有兩種血栓但是他們的結(jié)論都指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有兩種血栓。第一，第一，無論做什么樣的外科處理，患肢和對側(cè)肢體的術(shù)后血栓發(fā)生率是相同的，并且和血液無論做什么樣的外科處理，患肢和對側(cè)肢體

23、的術(shù)后血栓發(fā)生率是相同的，并且和血液郁滯、高凝狀態(tài)有關(guān)。第二，有一種近端血栓是由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)時股靜脈壁損傷造成郁滯、高凝狀態(tài)有關(guān)。第二，有一種近端血栓是由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)時股靜脈壁損傷造成的。的。stamatakis等人和等人和johnson等人做的兩項術(shù)中靜脈造影顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等人做的兩項術(shù)中靜脈造影顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有幾個時期股靜脈明顯扭曲。我們用我們的靜脈造影和尸檢結(jié)果同這些報道做了比中有幾個時期股靜脈明顯扭曲。我們用我們的靜脈造影和尸檢結(jié)果同這些報道做了比較。較。312021-11-14n材料和方法n放射學(xué)研究放射學(xué)研究：連續(xù)性對745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進(jìn)行雙側(cè)

24、靜脈造影，所以的患者都接受有效的預(yù)防深靜脈血栓的治療：調(diào)整劑量的未分餾肝素鈉，依諾肝素，或低分子肝素鈉。所有患者簽署知情同意。所有患者中，81人新發(fā)深靜脈血栓。本文主要以此81名患者為基礎(chǔ)。n術(shù)后靜脈造影的方法是按照rabinovandpaulin提出的技術(shù)實施的。一旦在深靜脈中發(fā)現(xiàn)恒定的充盈缺損就診斷為血栓，膝蓋后或更高位置的血栓診斷為近端深靜脈血栓，在小腿靜脈的血栓診斷為遠(yuǎn)端深靜脈血栓。深靜脈系統(tǒng)中某段不顯影的表現(xiàn)被標(biāo)記為新發(fā)深靜脈血栓。靜脈壁不規(guī)則，靜脈瓣缺失，還有狹窄區(qū)域考慮為陳舊血栓復(fù)通或尚未復(fù)通。322021-11-14n尸體研究尸體研究：5具新鮮尸體（10個髖關(guān)節(jié)）。將尸體擺成仰

25、臥位，在大腿近端沿股血管走向切開，完全暴露股血管。然后，一個髖關(guān)節(jié)使用后路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，另外一個髖關(guān)節(jié)使用前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。n后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體側(cè)臥放置，使髖關(guān)節(jié)后脫位，并且切開股骨頸后，從新將尸體放成仰臥位，臀部下加高。然后，讓大腿位于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能用到的體位，檢查股血管的情況。首先，內(nèi)旋90110度；然后，在這個基礎(chǔ)上不同程度的內(nèi)收或屈曲髖關(guān)節(jié)，模擬制備髖臼和股骨干。n前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體仰臥放置，使髖關(guān)節(jié)前脫位，并且切開股骨頸，然后模擬手術(shù)需要的體位同時檢查股血管。首先，向后回縮以暴露髖臼；然后，使髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收，和側(cè)旋；最后，再調(diào)整到準(zhǔn)備股骨干時需要的姿勢。3320

26、21-11-14n結(jié)果n深靜脈血栓的分布深靜脈血栓的分布:根據(jù)stamatakis等人的讀片方法，745名患者中，81人通過靜脈造影證實有新發(fā)深靜脈血栓。這81人中，23人(占全部病人的3%)為遠(yuǎn)端血栓，58人(7.8%)為近端血栓。在后面的一組中，44人僅股靜脈中存在血栓，5人伴有不連續(xù)的近端血栓和遠(yuǎn)端血栓，并且血栓是獨立發(fā)生的，9人血栓由小腿靜脈一直到股靜脈廣泛分布。n41人的深靜脈血栓發(fā)生在右側(cè)，40人發(fā)生在左側(cè)。9人非手術(shù)下肢出現(xiàn)深靜脈血栓，其中5人為獨立的非手術(shù)下肢深靜脈血栓（2人為近端血栓，3人為遠(yuǎn)端血栓），另外4人為雙側(cè)深靜脈血栓，其中3人手術(shù)側(cè)下肢發(fā)生廣泛血栓。20人有陳舊血栓

27、的影像學(xué)改變；8人伴有髂靜脈和髂外靜脈的慢性梗阻，8人中2人合并新發(fā)的深靜脈血栓。n44例單發(fā)的近端深靜脈血栓的位置被確定：2例髂外靜脈的血栓來源于近端股靜脈，19例血栓發(fā)生于小轉(zhuǎn)子水平的股靜脈，18例血栓發(fā)生于淺表股靜脈，4例發(fā)生于收肌腱裂孔上方水平的靜脈，并且有一例獨立發(fā)生于腘靜脈。342021-11-14n尸體研究尸體研究：在所以的尸體中，股靜脈都是較柔軟的管道，股骨頸切除后，股靜脈相對于縮短的大腿來說就過長了，股靜脈或者越過股動脈的靜脈分支容易發(fā)生打折現(xiàn)象。血栓的精確位置比較多變，但是大多是集中在大腿近端1/3處。當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于一定的位置的時候就會引起股靜脈的打折現(xiàn)象。n后路手術(shù)中，當(dāng)髖

28、關(guān)節(jié)保持延伸狀態(tài)，即使內(nèi)旋90度，甚至100度到110度都不會引起股靜脈的打折。但是，當(dāng)大腿內(nèi)收或者屈曲時，股靜脈的末端會明顯打折。當(dāng)髖關(guān)節(jié)和大腿延伸時，股靜脈的打折現(xiàn)象就會消失。前路手術(shù)中，當(dāng)股骨頸被切除，內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié)會引起股靜脈的打折現(xiàn)象。當(dāng)這些強迫體位放松的時候，打折現(xiàn)象會減輕，當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于解剖位置時，打折現(xiàn)象就會消失。我們沒有評估thetranstrochantericlateralorcharnleyapproach，因為股靜脈的打折現(xiàn)象明顯與大腿的姿勢有關(guān)系。n352021-11-14討論n從我們的兩個研究可以得出結(jié)論。第一，全髖置換術(shù)后普通靜脈造影來診斷深靜脈血栓仍然比只是謹(jǐn)慎

29、的使用肝素預(yù)防深靜脈血栓強。第二，尸體研究發(fā)現(xiàn)了一些在手術(shù)過程中造成股靜脈機械損傷的證據(jù)。理論上和實際上都有證據(jù)支持這些觀點。n用我們的靜脈造影的發(fā)現(xiàn)和兩個較大的stamatakis等人，nilliusandnylander等人作的研究相對比。結(jié)果清晰的顯示出即使使用了有效的預(yù)防措施，整體降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，仍然有可能發(fā)生近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓。血栓主要集中在手術(shù)側(cè)的肢體，并且有些病例血栓由小腿到大腿廣泛的發(fā)生。股靜脈血栓是深靜脈血栓中常見的一種。n我們的尸體研究肯定和解釋了stamatakis等人和johnson等人在手術(shù)過程中的靜脈造影的結(jié)果。stamatakis寫到：“前路手術(shù)時股靜

30、脈出現(xiàn)成角和狹窄，在小轉(zhuǎn)子水平最明顯。后路手術(shù)時股靜脈在小轉(zhuǎn)子水平發(fā)生扭轉(zhuǎn)狹窄。在長長的隱靜脈中也會出現(xiàn)血流減慢的現(xiàn)象。johnson等人提出做前路手術(shù)要在髖關(guān)節(jié)脫位的時候注意，這會引起一個非常明顯的股靜脈屈曲和雙側(cè)的血流減慢，手術(shù)一側(cè)更加顯著。362021-11-14n我們沒有發(fā)現(xiàn)任何的扭轉(zhuǎn)，只有在髖關(guān)節(jié)的特殊強迫體位時會出現(xiàn)比較典型的股靜脈打折。在制備股骨干的時候會出現(xiàn)這些強迫體位。在后路手術(shù)中，簡單的內(nèi)旋不會引起打折，只有同時使用內(nèi)收和屈曲才會發(fā)生。所以，有可能的話盡量避免使用內(nèi)收和屈曲等動作。在前路手術(shù)中，當(dāng)大腿被迫屈曲、內(nèi)收時股靜脈會出現(xiàn)打折。n也可能會出現(xiàn)爭論，有人認(rèn)為常規(guī)手術(shù)后1

31、2到14天行靜脈造影并不能檢測到所有的深靜脈血栓，而且造影只是顯示出實體的一個影像。血栓癥可能曾經(jīng)出現(xiàn)但是在行靜脈造影之前消失，也有可能在行造影之后才出現(xiàn)。然而，sikorski等人提出過了11天以后就不會再有出現(xiàn)近端深靜脈血栓的可能了，這強調(diào)了近端深靜脈血栓和手術(shù)本身直接的關(guān)系。在行靜脈造影之前深靜脈血栓的消失顯示了自發(fā)的纖維蛋白溶解和預(yù)防措施的有效。然而，仍然有證據(jù)顯示近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓是獨立發(fā)生的，這就證明了那個假說，全髖置換手術(shù)后會出現(xiàn)兩種血栓：普通血栓和病灶血栓372021-11-14n另外有觀點認(rèn)為水泥聚合產(chǎn)物發(fā)出的熱量也是股靜脈損傷的原因。曾經(jīng)出現(xiàn)過熱能損傷動脈、靜脈以及神經(jīng)，

32、但是從來沒有出現(xiàn)在用骨水泥連接的時候。在使用水泥修補時有可能增加深靜脈血栓的發(fā)生率，因為在水泥的制備，注射，加壓的過程增加了手術(shù)時間，而這部分時間里髖關(guān)節(jié)都是處于強迫體位的，股靜脈都是打折或者彎曲的。n我們的結(jié)論和其他研究的結(jié)論都顯示全身的血栓和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)，血液郁滯獨立相關(guān)。深靜脈血栓集中在手術(shù)那側(cè)肢體上就顯示出血壓郁滯的作用，因為高凝狀態(tài)會造成雙側(cè)的血栓。如果患者仍然坐在他的床上，大腿向軀干彎曲，可能會延長這種血液郁滯的時間。n近端內(nèi)皮細(xì)胞損傷，第三點魏爾嘯因素血流的改變（血液郁滯）血液內(nèi)物質(zhì)的改變（高凝狀態(tài)），不是很常見。我們的患者中只有6.6%發(fā)生獨立的股靜脈的深靜脈血栓。

33、這也有可能是患者手術(shù)后血液郁滯時間延長，或者術(shù)中靜脈打折，側(cè)方彎曲的時候造成內(nèi)皮的損傷，或者是靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂。最近juhan-vague等人描述了這種內(nèi)皮因素，伴有血液郁滯引起的纖維蛋白溶解能力的減弱。382021-11-14n血栓形成的第一個可能因素血液郁滯時間延長可以被連續(xù)的外部氣體壓迫抵消，血栓形成的第一個可能因素血液郁滯時間延長可以被連續(xù)的外部氣體壓迫抵消，包括我們使用的方法（抬高床尾，腿部使用彈力繃帶，早期運動）。血栓形成的第二包括我們使用的方法（抬高床尾，腿部使用彈力繃帶，早期運動）。血栓形成的第二個可能因素局部損傷可以通過手術(shù)時仔細(xì)處理髖關(guān)節(jié)來減少。血栓形成的第三個個可能因素局部損傷可以通過手術(shù)時仔細(xì)處理髖關(guān)節(jié)來減少。血栓形成的第三個可能因素內(nèi)皮細(xì)胞的異?？梢酝ㄟ^患者行靜脈造影檢測深靜脈血栓來檢測，也可可能因素內(nèi)皮細(xì)胞的異?？梢酝ㄟ^患者行靜脈造影檢測深靜脈血栓來檢測，也可以減少以減少tpa的釋放或