ICU指南危重癥

1、sept.26,06kevin wu-1-危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持 危重癥學(xué)會營養(yǎng)學(xué)組危重癥學(xué)會營養(yǎng)學(xué)組 20062006年年sept.26,06kevin wu-2-營養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展歷史悠久：歷史悠久： 現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。住院病人普遍存在營養(yǎng)不良：住院病人普遍存在營養(yǎng)不良： 數(shù)十年來大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白特別是低蛋白性營養(yǎng)不良性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率增加了住院病人死亡率，并且顯顯著增加了平均住院時間和醫(yī)

2、療費(fèi)用的支出著增加了平均住院時間和醫(yī)療費(fèi)用的支出；早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費(fèi)用間與費(fèi)用sept.26,06kevin wu-3-臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應(yīng)得到足夠的重視重要組成部分應(yīng)得到足夠的重視醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降的原因原因：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥 病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長期的

3、基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得 到足夠的重視。sept.26,06kevin wu-4-重癥病人營養(yǎng)支持的概念重癥病人營養(yǎng)支持的概念n重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。 n在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持灌注與氧合的目的是維持與改善全身與

4、各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理程的調(diào)理, ,營養(yǎng)支持是重要的手段。營養(yǎng)支持是重要的手段。n早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充n現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。n對于危重病患者來說，營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞提供細(xì)胞 酶等代謝所需要酶

5、等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學(xué)會重癥協(xié)作組sept.26,06kevin wu-5-重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)n供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)?？偰繕?biāo)。n營養(yǎng)支持并不能

6、完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。 n合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。sept.26,06kevin wu-6-重癥病人營養(yǎng)支持原則推薦意見推薦意見1 1：重癥病人重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持需要給予營養(yǎng)支持。（c c級）級）推薦意見推薦意見2 2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始盡早開始。（。（b b級）級）推薦意見推薦意見3 3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損充分到考慮受損器官的

7、耐受能力器官的耐受能力。（。（e e級）級） sept.26,06kevin wu-7-重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持n嚴(yán)重應(yīng)激嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均體重丟失平均0.5-1.0 kg/d0.5-1.0 kg/d，機(jī)體營養(yǎng)機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失1010）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。響危重癥預(yù)后。n延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的

8、營養(yǎng)治療所糾正良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響及血源性感染相關(guān)，并直接影響icuicu病人的預(yù)后。病人的預(yù)后。sept.26,06kevin wu-8-推薦意見推薦意見2 2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早盡早開始開始。（。（b b級）級）對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)安全時機(jī)。sept.26,06kev

9、in wu-9-推薦意見推薦意見3 3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（到考慮受損器官的耐受能力。（e e級）級）此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。 應(yīng)激性高糖血癥是icu病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（en、pn），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（110150mg/dl）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時間、住icu時間、mods發(fā)生率及病死率明顯下降。sept.26,06ke

10、vin wu-10-營養(yǎng)支持途徑與選擇原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（b級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（pn，pnen）（c級）。 sept.26,06kevin wu-11-經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑 隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由pn為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（en） pnpn與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受與感染性

11、并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受enen病人感染的風(fēng)險病人感染的風(fēng)險比要接受比要接受pnpn者為低者為低。 早期早期enen，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%80%的的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（tenten），另外），另外10%10%可接受可接受pnpn和和enen混合形式營養(yǎng)支持，混合形式營養(yǎng)支持，其余的10胃腸道不能使用，是選擇tpn的絕對適應(yīng)癥。 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧回顧性調(diào)查（性調(diào)查（micu

12、micu）顯示接受僅有）顯示接受僅有5050左右接受左右接受enen的重癥病人的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kg bw 25 kcal/kg bw * *dayday）。）。 sept.26,06kevin wu-12-危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人能量補(bǔ)充原則 推薦意見推薦意見6 6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則原則 （20 -25kcal/kg20 -25kcal/kgdayday） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄟm當(dāng)?shù)脑黾樱?0-3

13、5 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。（）。（c c級）級）sept.26,06kevin wu-13-允許性低熱卡允許性低熱卡n合并全身感染病人合并全身感染病人，能量消耗（ree/mee） 第一周為25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷患者 第一周為30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kgday。 大手術(shù)后大手術(shù)后 能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（bmr）的1.251.46倍。但這并非但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。n應(yīng)激早期應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反

14、應(yīng)的急性重癥病人，能量供給能量供給在在202025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day，- -低熱卡喂養(yǎng)低熱卡喂養(yǎng)-避免營養(yǎng)支持相關(guān)避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 sept.26,06kevin wu-14-能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問題能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問題對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)303035 35 kcal/kgkcal/kgdayday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。對icu病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體

15、的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。 在肝腎功能受損肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害能損害。 肥胖的重癥病人肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量根據(jù)其理想體重計算所需能量。 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響en的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供

16、給，治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證enen的有效實(shí)施。的有效實(shí)施。sept.26,06kevin wu-15-n推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（b級）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enen）指征4-1sept.26,06kevin wu-16-if gut is working, use itif gut is working, use itn胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)常攝食的重癥病人，應(yīng)

17、優(yōu)先優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)。n通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。n通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入進(jìn)入icu 24-48icu 24-48小時小時內(nèi)內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。sept.26,06kevin wu-17-腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥n當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至

18、腸壞死、腸穿孔；n嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化 因此，在這些情況下避免避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。 對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。sept.26,06kevin wu-18-n推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（b級）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enen）指征4-2sept.26,06kevin wu-19-管飼途徑管飼途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（per

19、cutaneous endoscopic gastrostomy, peg)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。sept.26,06kevin wu-20-管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。

20、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（pegpeg）：peg是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。進(jìn)食，但胃排空良好的重

21、癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（pejpej）：pej在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。腸減壓的重癥病人。sept.26,06kevin wu-21-管飼途徑選擇管飼途徑選擇重癥

22、病人往往存在胃腸動力障礙，en時容易導(dǎo)致容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間營養(yǎng)量的時間，但但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)腸營養(yǎng)，在條件受限條件受限的單位，建議對不耐受經(jīng)胃不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌

23、胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。引流的病人。sept.26,06kevin wu-22-n推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。（d級）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enen）指征4-3sept.26,06kevin wu-23-n推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（e級） 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enen）指征4-4sept.26,06kevin wu-24-腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 n重癥病人往往

24、合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)icuicu病人半臥位較病人半臥位較平臥位時，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（平臥位時，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs5% vs 23%23%，p p 0.050.05）。）。n經(jīng)胃營養(yǎng)病人經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每每6 6小時后抽吸一次腔殘留量小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可維持原速度，如果潴留量，可維持原速度，如果潴留量100ml100ml增加輸注速增加輸注速度度2

25、0ml/hr20ml/hr，如果殘留量，如果殘留量200ml200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。輸注速度。n在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml200ml、嘔吐）的、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由濃度應(yīng)由稀到濃稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。sept.26,06ke

26、vin wu-25-途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險誤吸危險有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（pej）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（口（peg）時間長于時間長于6周周sept.26,06kevin wu-26-腸內(nèi)營養(yǎng)配方配配 方方主要營養(yǎng)物組成主要營養(yǎng)物組成特特 點(diǎn)點(diǎn)適用病人適用病人碳水碳水化合化合物物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化預(yù)消化配方配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方單體配方葡

27、萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配免疫營養(yǎng)配方方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配低糖高脂配方方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配膳食纖維配方方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人sept.26,06kevin wu-27-制劑選擇論點(diǎn)3項(xiàng)2級研究比較了

28、高脂高脂/ /低糖營養(yǎng)低糖營養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時間，降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時間，并能很好控制重癥病人的血糖并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異。1項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對重癥病人預(yù)后的影響，兩者對預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。盡管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。1項(xiàng)2級研究比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，

29、高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此，目前尚無證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合重癥病人。sept.26,06kevin wu-28-營養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是是是是是有有無無否否胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))否否否否否否否否能能否否se

30、pt.26,06kevin wu-29-sepsis and modsn推薦意見1：嚴(yán)重sepsis與mods病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80130kcal: 1gn（d級）。n推薦意見2：嚴(yán)重sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（c級）。sept.26,06kevin wu-30-燒傷n推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（。（c c級）級）n嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻奈改c屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性

31、病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性?；仡櫺匝芯匡@示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率染的發(fā)生率。一項(xiàng)對比全腸內(nèi)營養(yǎng)（ten）和腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)（pnen）的隨機(jī)臨床研究證明，后者（pnen組）的死亡率明顯高于ten組病人，全腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較合并腸外營養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱卡。n研究表明，燒傷后燒傷后6 6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項(xiàng)回顧性研究顯示，傷后傷后1515小時內(nèi)給予胃內(nèi)營養(yǎng)的病人在第小時內(nèi)給予胃內(nèi)營養(yǎng)的病人在第7272小時有小時有8282的病

32、人達(dá)到的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后1818小時再開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)組，小時再開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項(xiàng)回顧研究顯示，傷傷后后2424小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較2424小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，的病人，sepsissepsis的發(fā)生率顯著下降的發(fā)生率顯著下降。sept.26,06kevin wu-31-重度顱腦損傷重度顱腦損傷 急性腎衰急性腎衰 肝移植肝移植n推薦意見推薦意見2 2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)營養(yǎng)

33、。（c c級）級）n推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。（外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。（c c級）級）n推薦意見推薦意見3 3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（。（b b級）級） 腸內(nèi)營養(yǎng)是肝移植術(shù)后的最佳營養(yǎng)途徑最佳營養(yǎng)途徑，很多研究已表明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)使病人獲益更大，并有助于降低感染發(fā)生率降低感染發(fā)生率、減輕對應(yīng)激的代謝反應(yīng)、營養(yǎng)支持相減輕對應(yīng)激的代謝反應(yīng)、營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥減少、內(nèi)臟蛋白合成增加并節(jié)省費(fèi)用關(guān)的并發(fā)癥減少、內(nèi)臟蛋白合成增加并節(jié)省費(fèi)用。因此，對合并營養(yǎng)

34、不良的肝移植病人，推薦術(shù)中置入空腸營養(yǎng)管，推薦術(shù)中置入空腸營養(yǎng)管，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可低速泵入等滲的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可低速泵入等滲的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。能口服攝食時，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸減量，至術(shù)后至術(shù)后5-75-7天，過渡到正常天，過渡到正常經(jīng)口攝食。經(jīng)口攝食。sept.26,06kevin wu-32-重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎nsap早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，“讓腸道休息”以減少營養(yǎng)素對胰腺刺激的觀念必須予以糾正，腸腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為sapsap營養(yǎng)支持的首選方式營養(yǎng)支持的首選方式。現(xiàn)已證實(shí)鼻空腸已證實(shí)鼻空腸管或空腸造口是安全有效的管或空腸造口是安全有效的enen途徑，要

35、求將空腸營養(yǎng)管置途徑，要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm30-60cm處處。給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。 nsapsap的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是不是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。部分病人因嚴(yán)重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可由腸外營養(yǎng)替代或補(bǔ)充。大多數(shù)病人對葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好。 n推薦意見推薦意見1 1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（時

36、可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（a a級）級）n推薦意見推薦意見2 2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（b b級）級）sept.26,06kevin wu-33-copdn推薦意見推薦意見1 1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（b b級）級）n推薦意見推薦意見2 2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（b b級）級） 過多的熱量與

37、碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。有研究應(yīng)用商品化的營養(yǎng)制劑作為copd病人膳食的一部分（三種營養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能（fev1）。sept.26,06kevin wu-34-ards1nards病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良。nards病人和其他重癥病人（如重癥胰腺炎，膿毒癥sepsis，創(chuàng)傷等）類似，其ree可達(dá)到預(yù)計值的1.5-2倍。ards的原發(fā)病如系急性重癥胰腺炎、sepsis、創(chuàng)傷等疾病時，伴有ree不同幅度的明顯增加。由

38、于大多大多ardsards病人需要機(jī)械通氣治療，這也可使病人需要機(jī)械通氣治療，這也可使reeree增加。增加。nards患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時伴隨著血糖的升高，機(jī)體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)。nardsards治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養(yǎng)支持治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（atp）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對某些微量元素的需求增加。na

39、rdsards病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。sept.26,06kevin wu-35-ards2n盡早實(shí)施營養(yǎng)支持可降低上機(jī)時間，縮短住盡早實(shí)施營養(yǎng)支持可降低上機(jī)時間，縮短住icuicu時間時間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ards的發(fā)生。n有研究表明ardsards病人的營養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合病人的營養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合epaepa，glagla以及一些抗氧化物質(zhì)以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少平，防止脂質(zhì)

40、過氧化損害，減少balfbalf（支氣管肺泡灌洗液）支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時間和縮短上機(jī)時間和icuicu停留時間，減少進(jìn)一步的器官功能損停留時間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷傷。有關(guān)急性肺損傷和ards病人的2項(xiàng)1級臨床研究顯示：營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時間與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時間與住與住icuicu時間等。時間等。sept.26,06kevin

41、wu-36-心功能不全n早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理，營養(yǎng)底物從門脈系統(tǒng)供給，同時滿足腸道粘膜的營養(yǎng)需要，并可有效避免腸外營養(yǎng)相關(guān)的感染和代謝并發(fā)癥。心衰病人經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動、消化和吸收，改善腸粘膜細(xì)胞營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持可選則熱卡密營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方度較高的營養(yǎng)配方，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)過程中需加用抑酸劑，并監(jiān)測心臟功能及肝臟功能指標(biāo)。及時調(diào)整腸外營養(yǎng)的劑量和配方。一旦胃腸一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食。經(jīng)口攝食。n采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方。一般提供2030kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:1。中長鏈(mct/lct)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人。n推薦意見：心