支氣管哮喘的治療

1、呼吸系統(tǒng)的各種癥狀對疾病的診斷Ø 咳嗽 1. 發(fā)作性干咳（尤其夜間規(guī)律發(fā)作）-咳嗽型哮喘2. 長年咳嗽，秋冬季加重-慢阻肺3. 急性發(fā)作咳嗽伴胸痛-肺炎4. 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱-急性喉炎、氣管炎、支氣管炎5. 高亢的咳嗽伴呼吸困難-肺癌累及氣管6. 持續(xù)加重的刺激性咳嗽伴有氣促（急）-特發(fā)性纖維化或肺泡癌Ø 咳痰1. 鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染2. 白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性-細(xì)菌性感染3. 大量黃膿痰-肺膿腫或支擴(kuò)4. 紅棕色膠凍樣痰-肺炎克雷伯菌感染5. 粉紅色稀薄泡沫痰-肺水腫6. 咖啡樣痰-肺阿米巴病7. 肺吸蟲病-果醬樣痰8. 痰量突然減少，但體溫升高-支氣管引

2、流不暢9. 膿痰有惡臭-厭氧菌感染10. 伴大腸桿菌感染時-膿痰有惡臭Ø 咯血1. 痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見癥狀2. 咳鮮血（24小時達(dá)300ml以上）-支擴(kuò)、肺結(jié)核、急性支氣管炎、肺炎、肺血栓栓塞癥3. 二尖瓣狹窄引起各種不同程度的咳血Ø 呼吸困難1. 反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴哮鳴音-支氣管哮喘、哮喘合并慢阻肺2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰3. 慢性進(jìn)行性氣促-慢阻肺、彌散性肺纖維化4. 急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎5. 吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤、異物引起上氣道阻塞6. 吸氣相或雙相呼吸困難-氣管、支氣管結(jié)核7. 不明原因的呼

3、吸困難-肺血栓栓塞癥Ø 胸痛出現(xiàn)胸痛表明壁層胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇1. 胸痛伴高熱-肺炎2. 胸部隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛-肺癌侵及壁層胸膜或骨3. 突發(fā)性胸痛伴咳血和（或）呼吸困難-肺血栓栓塞癥4. 雙（單）側(cè)下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān)-胸膜炎5. 劇咳或屏氣時突然胸痛-自發(fā)性氣胸應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、縱膈、食道、膈和腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別 肺部感染性疾病肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。（一）解剖分類 1、大葉性肺炎（lobar pneum

4、onia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影（肺葉或肺段的實(shí)變陰影）2、 小葉性肺炎（lobular pneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影，無實(shí)變征象，肺下葉常受累3、 間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺

5、泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影（2） 病因分類1、 細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金葡菌、銅綠假單胞菌等） 最常見，占肺炎的80%2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌、肺孢子菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體、寄生蟲等）6、物理（放射性肺炎）、化學(xué)（胃酸吸入）及過敏性肺炎（1）常見致病菌需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：

6、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會致病菌真菌發(fā)病率增加（二重感染）耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變（3） 患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中

7、最常見的是肺炎克雷伯桿菌 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉【診斷與鑒別診斷】首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他

8、類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤（二）評估嚴(yán)重程度1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）確定病原體 1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)【治 療】抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物4872小時后應(yīng)對病情進(jìn)行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素【預(yù) 防】加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險因素注射流感或肺炎疫苗肺炎鏈球菌肺炎【病因和發(fā)病機(jī)制】肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌

9、進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎【病 理】分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎【臨床表現(xiàn)】（1） 癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）（2） 體征肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征【并發(fā)癥】1、感染性

10、休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測【診 斷】癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)【鑒別診斷】1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)3. 侵襲性肺曲霉病宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性

11、痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定4. 肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片5.肺癌多無急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片【治 療】1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流4.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活

12、性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰【預(yù) 防】避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年【附】傳染性非典型肺炎病原體 SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒【發(fā)病機(jī)制和病理】SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)

13、胞浸潤【臨床表現(xiàn)】潛伏期210天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴(yán)重時可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時有肺實(shí)變體征【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆党Ｓ辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少血小板可下降2、 胸部影像學(xué)檢查X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影多發(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變3、 病原學(xué)檢查病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測特異性IgM、IgG抗體【診 斷】對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測陽

14、性，或血清抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷 【治 療】 抗病毒治療 一般治療 激素治療 機(jī)械通氣 并發(fā)癥治療 肺結(jié)核【概 述】 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升【發(fā)病機(jī)制】遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng))1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主

15、的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) 耐藥性概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌天然耐藥 繼發(fā)耐藥 【病理改變】取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變1.滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎2.增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞，體

16、積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死2. 液化與空洞形成干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌3.播散通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散，進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散，通過支氣管播散到其他肺部（三）病變愈合改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，

17、產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱 （二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查 （四）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素(old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左

18、前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性【診斷要點(diǎn)】肺結(jié)核分型I型 原發(fā)肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶（右上肺邊緣模糊的片狀陰影）+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化II型 血行播散型肺結(jié)核 1. 急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺

19、實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下（雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣）可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變2. 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等1.浸潤性肺結(jié)核滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、

20、空洞性病變同時存在2.干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布3.結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶4.慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴(kuò)張IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療

21、史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）并存病（七）手術(shù)【鑒別診斷】（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門疾病（六）其他發(fā)熱性疾病 【治 療】 （一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物（抗結(jié)核藥物） 一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H）

22、b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 病情判斷，療效考核，治療失敗考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線治療失敗臨床治愈 （二）其他治療對癥治療（咯血）小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜

23、、止血 中等或大量咯血：患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用：僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素肺結(jié)核的外科手術(shù)治療：合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺 大量咯血 結(jié)核球與肺癌難以鑒別 【預(yù) 防】 建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin） 支氣管哮喘【定義】支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的

24、增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說-反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說（哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”）1.非特異性變應(yīng)性炎癥（Inflammation），嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主，吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療2.特異性炎癥（Infection）：紅，腫，痛，熱，中性粒細(xì)胞浸潤為主，抗生素為主的抗感染治療發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣（支氣管舒張藥）+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制或預(yù)防發(fā)作【病因和發(fā)病機(jī)

25、制】一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動2、 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，1530分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT)數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天 【病 理】

26、 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張。 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息，以咳嗽為唯一的癥狀 青少年運(yùn)動性哮喘，其哮喘癥狀表現(xiàn)

27、為運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。 【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】1、血液檢查2、痰液檢查：痰涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查：發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)；緩解期多無明顯異常6、特異性變應(yīng)原的檢測【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān) 2.可聞及哮鳴音，呼氣相延長 3.上述癥狀可經(jīng)治

28、療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷 (一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上【并發(fā)癥】發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病【鑒別診斷】一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）：多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病、二尖瓣狹窄病史和體征，陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部克聞及奔馬律，胸片示心臟增大，肺淤血征，支氣管哮喘靜脈注射氨茶堿癥狀可緩解，可作鑒別。二、喘息性慢性支氣管炎（或COPD）：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及