最全眼科急癥處理(上)

1、最全眼科急癥處理（上）  眼瞼皮膚局限性疼痛腫塊，壓痛陽性一 外眼病1 麥粒腫診斷要點(diǎn)：眼瞼皮膚局限性疼痛腫塊，壓痛陽性治療：1）發(fā)病2天內(nèi)者，同側(cè)耳尖放血2）抗生素眼膏涂于患處，必要時(shí)加抗生素口服。e.g.紅霉素眼膏/金霉素眼膏/托百士眼膏。申優(yōu)（先鋒霉素號(hào)）0.5 tid。2 眼眶蜂窩織炎診斷要點(diǎn)：1）眼瞼皮膚彌漫性紅腫熱痛（眶膈前），伴眼球突出（眶內(nèi)）2）起病急，可伴有麥粒腫，發(fā)熱3）血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例顯著升高治療：1) 全身應(yīng)用有效廣譜抗生素：e.g.利復(fù)星0.2 ivdrip Bid ×3日，根據(jù)療效決定進(jìn)一步用藥。2）局部熱敷 3）隨診二 結(jié)膜病1急

2、性卡他性細(xì)菌性結(jié)膜炎診斷要點(diǎn)：1）起病急，可有密切接觸傳染源經(jīng)歷2）瞼球結(jié)膜顯著充血，伴黃色粘液膿性分泌物鑒別診斷：1）淋球菌性結(jié)膜炎：病情進(jìn)展迅猛，大量黃色膿性分泌物，經(jīng)擦拭后能迅速產(chǎn)生。后期可致角膜潰瘍穿孔。結(jié)膜囊分泌物涂片示Grams染色陰性的雙球菌，中性粒細(xì)胞比例高。尿常規(guī)顯示大量中性粒細(xì)胞。請皮膚科會(huì)診，同時(shí)治療泌尿系感染，填報(bào)傳染病卡。2）病毒性結(jié)膜炎：大量水樣分泌物，瞼球結(jié)膜高度充血水腫，耳前淋巴結(jié)腫大。腺病毒感染者可伴角膜上皮下面包渣樣浸潤。3）伴有邊緣性角膜炎。角膜緣內(nèi)1mm平行于角膜緣的角膜基質(zhì)濃密的白色浸潤灶?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。為免疫反應(yīng)所致。治療：抗生素眼水頻點(diǎn)，睡前涂眼膏

3、。e.g.泰利必妥，托百士。合并邊緣性角膜炎，予抗生素和激素聯(lián)合點(diǎn)眼。e.g.帕力百 6id, 緩解后逐漸減量。注意：告知患者并在病歷上注明隨診。在抗生素取得確定療效之前不得使用含激素眼藥。2 病毒性結(jié)膜炎診斷要點(diǎn)：1）起病急，可有密切接觸傳染源經(jīng)歷2）瞼球結(jié)膜顯著充血，伴水樣分泌物，可有眼瞼水腫3）流行性角結(jié)膜炎可出現(xiàn)角膜上皮下面包渣樣浸潤點(diǎn)治療：1）本病為自限性疾病，無特異性治療方法2）局部可點(diǎn)用干擾素，魚腥草。無環(huán)鳥苷通常無效。3）嚴(yán)重者可結(jié)膜下注射三天0.2%CA 0.5ml（流行性出血性結(jié)膜炎無效）4）晚期多出現(xiàn)眼干癥狀，可給予人工淚液點(diǎn)眼 三 角膜病1 角膜移植排斥反應(yīng)診斷要點(diǎn)：1

4、）穿透性角膜移植手術(shù)至少2周以后再次出現(xiàn)的角膜混濁2）輕度混合充血，視物模糊，可伴異物感，畏光，流淚3）角膜植片后新出現(xiàn)的灰白色KP，逐漸呈現(xiàn)為排斥線。在角膜內(nèi)皮被破壞的區(qū)域相應(yīng)的角膜基質(zhì)水腫，后彈力層皺褶。4) 有經(jīng)驗(yàn)的患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生匯報(bào)排斥反應(yīng)的出現(xiàn)。最早期的表現(xiàn)可以只有12個(gè)KP，不伴隨充血和角膜水腫。這是治療的最佳時(shí)機(jī)，要求醫(yī)生非常仔細(xì)地觀察，千萬不要漏過。治療：1）結(jié)膜下注射氟美松3-5mg，Qd,頻點(diǎn)激素眼水。如：百里特，艾氟龍Qh2）轉(zhuǎn)診至角膜專臺(tái)，密切隨訪。2 角膜潰瘍診斷要點(diǎn)：1）外傷史，接觸鏡佩戴史2）角膜水腫，浸潤，潰瘍形成（詳見角膜病部分）3）可伴房水閃光（+），前房

5、積膿鑒別診斷：1） 眼內(nèi)炎：雖然可以同時(shí)伴有前房積膿，但是必定有玻璃體炎癥甚至膿腫形成。伴有前房積膿的角膜潰瘍?nèi)绫徽`診為眼內(nèi)炎將有可能在作玻璃體注藥時(shí)把結(jié)膜囊內(nèi)菌群引入眼內(nèi)。因此，如果角膜/晶體混濁而看不清玻璃體，應(yīng)作B超了解后節(jié)狀況。2） 根據(jù)外傷史，接觸鏡佩戴史，病程，潰瘍形態(tài)初步判斷病原體類型。應(yīng)作潰瘍刮片及培養(yǎng)明確病原體。此項(xiàng)檢查最好在用藥之前進(jìn)行，外院結(jié)果僅供參考。在病原體不明時(shí)，慎用激素。懷疑為真菌感染者禁用激素。治療：1） 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇用藥，以局部用藥為主。2） 刮片如有大量中性粒細(xì)胞提示有化膿性炎癥，細(xì)菌和真菌感染可能性大。3） 5%碘酊燒灼潰瘍面對化膿性病灶具有良好

6、的清創(chuàng)效果Qd-Qod。注明潰瘍直徑，并以圖示說明。4） 常用藥物：細(xì)菌感染：托百士，泰利必妥，海倫，Q30-Q2h夜間涂抗生素眼膏。e.g.托百士，泰利必妥眼膏，金霉素眼膏，紅霉素眼膏。真菌感染：特比萘芬Qh,那他真Qh，氟康唑Qh，0.06%尼泊金?？共《舅幬铮篈CF/ACF-T眼水，無環(huán)鳥苷眼水，結(jié)膜下注射0.2%阿糖胞苷（C.A.）0.5 ml。5） 如穿孔或接近穿孔，應(yīng)向患者說明有手術(shù)可能，做好術(shù)前準(zhǔn)備。盡早請角膜?？茣?huì)診。四 急性前葡萄膜炎診斷要點(diǎn)：1）混合充血，KP、閃光陽性 2）可伴虹膜后粘連治療：1）1%阿托品眼膏Qd-Tid，復(fù)方托品酰胺Tid2）激素眼水頻點(diǎn)e.g.百力特

7、Q5×6次，而后改為Qh3）非甾體抗炎藥e.g.布洛芬0.2 tid，普南撲靈Qid4）如為雙側(cè)或全葡萄膜炎，除外激素使用禁忌癥之后，口服強(qiáng)的松1mg/kg，Qd(晨起8點(diǎn)頓服)，同時(shí)開保護(hù)胃粘膜藥物e.g.信法丁 20mg Bid5）如有虹膜前粘連，在粘連與非粘連交界的相應(yīng)部位給予結(jié)膜下注射 混合散瞳劑0.2-0.3ml6) 查找病因五 青光眼青光眼急性發(fā)作是急診經(jīng)常遇到的一類疾病。首先必須測量眼壓。顯著升高者便大致可確定存在青光眼急性發(fā)作。如老年患者，周邊前房淺，角膜水腫多為急性閉角型青光眼。周邊前房淺，不伴“三聯(lián)征”再結(jié)合病程長短要考慮慢性閉角型青光眼可能。年輕患者眼壓突然升高

8、，伴少量灰白KP者應(yīng)注意青睫綜合征。周邊前房深，有虹膜新生血管者，可能為新生血管性青光眼。要考慮可能的病因，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞，Eales病。此外應(yīng)詢問外傷史，手術(shù)史及除外葡萄膜炎繼發(fā)青光眼。以急性閉角型青光眼為例簡要說明青光眼急性發(fā)作的常規(guī)處理。在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合發(fā)病原因，房水流出阻塞部位采用相應(yīng)治療措施。1.球后注射4%普魯卡因 2ml st 眼球按摩30分鐘2.Diamox 0.2520 1# tid, 2# stS.B. 0.5203.50%甘油鹽水120ml / P.O. st4.20%甘露醇 5-10ml/kg / ivdrip st5.2%匹羅卡品眼水 10ml / Q10 2小

9、時(shí)，之后改為Q2h2%匹羅卡品眼膏 2g / QN6.0.5%噻嗎心安滴眼液 bid氟慶水 10ml / tid治療開始2小時(shí)后再次測眼壓，如仍高于40mmHg,可行前房穿刺術(shù)。術(shù)前交代：暫時(shí)降眼壓，仍需再次手術(shù)，出血感染可能。如為第一次發(fā)作，可考慮周邊虹膜切除術(shù)。六 機(jī)械性眼外傷記錄應(yīng)包括損傷物質(zhì)的性質(zhì)、種類、大小、形狀、射力來源、受傷時(shí)間、地點(diǎn)、周圍環(huán)境、當(dāng)時(shí)每眼的視力以及受傷時(shí)的自覺癥狀如異物感、疼痛、畏光、視力障礙和復(fù)視等。1996年美國眼外傷分類小組根據(jù)對視力的影響制定了機(jī)械性眼外傷的最新分類標(biāo)準(zhǔn)。眼球的機(jī)械性眼外傷可分為開放性眼外傷和閉合性眼外傷。閉合性眼外傷可進(jìn)一步分為挫傷，板層

10、撕裂傷，淺層異物。開放性眼外傷則分成破裂傷和撕裂傷。其中的撕裂傷又包括三種：穿通傷（一個(gè)裂口），穿孔傷（一個(gè)入口，一個(gè)出口）和眼內(nèi)異物傷。（一）眼附屬器傷挫傷是最常見到的眼附屬器傷，由鈍性作用所致。挫傷所致的眼部變化如下：1眼瞼挫傷 表現(xiàn)為眼瞼皮膚 擦傷、水腫、皮下氣腫和皮下瘀斑。治療：1）冷敷48小時(shí)，之后熱敷。2）口服改善血管壁功能的止血藥和維生素，如：安絡(luò)血0.5 tid, 維他命C 0.2 tid。3）皮下氣腫者多伴有眶內(nèi)壁損傷，應(yīng)于1-2日內(nèi)攝眼眶CT（全部為水平+冠狀位）。注意：除檢查眼瞼外還應(yīng)注意眼部其他組織的損傷。嚴(yán)重的眼瞼水腫妨礙到對眼球的檢查時(shí)應(yīng)說明情況并約病人于次日復(fù)查。

11、千萬不要忽略了對眼球損傷的檢查。2眼瞼皮膚撕裂傷描述傷口長度，深度，是否腫脹，有無活動(dòng)性出血并繪簡圖。治療：1）表皮損傷及短小的全層裂傷不伴傷口哆開者予以清潔和眼墊加壓包蓋，不必縫合。2）全層傷口長，不規(guī)則或伴傷口哆開者必須急診縫合，用5-0絲線。3）口服抗生素3天，酌情給予止血藥。術(shù)前交待并由患者或家屬簽字：1） 有皮膚瘢痕影響外觀可能性，必要時(shí)日后行眼瞼整形手術(shù)2） 出血、感染、異物存留、傷口不愈合及延遲愈合可能性3） 麻醉意外可能性如遇小兒，且傷口不大，可在護(hù)士配合下局麻縫合。如伴有瞼板裂傷或復(fù)雜眼瞼全層裂傷由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)急診手術(shù)醫(yī)師（平日白班）或急診二線負(fù)責(zé)縫合。補(bǔ)充交待瞼緣成角畸形

12、可能性。寫手術(shù)記錄，必須注明縫合針數(shù)。開術(shù)后隔日外眼換藥條。3上瞼下垂如出現(xiàn)上瞼下垂，在病歷中應(yīng)加以記錄。除提上瞼肌在外傷時(shí)被切斷需急診修補(bǔ)，通常鈍傷后不選擇急診手術(shù)治療外傷性上瞼下垂。4淚小管斷裂凡內(nèi)眥傷口應(yīng)注意排除淚小管斷裂。如懷疑淚小管斷裂，除肉眼看到斷端者，均需沖洗淚道。受傷7日內(nèi)為期吻合，應(yīng)急診行淚小管吻合術(shù)。給予口服抗生素3天。術(shù)前交待并由患者或家屬簽字：1） 可能吻合不成功2） 術(shù)后3個(gè)月拔固定的義管。拔管后再阻塞可能。3） 以上兩種情況均可出現(xiàn)長期溢淚4） 義管固定線在3個(gè)月內(nèi)有自行脫落可能。應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查。酌情行義管固定術(shù)。5） 出血、感染可能性6） 麻醉意外可能性5. 結(jié)

13、膜挫傷 出血、水腫、撕裂和瘀斑 散瞳查眼底注意結(jié)膜傷口對側(cè)部位視網(wǎng)膜。治療：單純結(jié)膜出血水腫無須特殊治療，自行恢復(fù)。如遇濃密大量結(jié)膜出血應(yīng)排除鞏膜裂傷。結(jié)膜傷口超過5mm或筋膜外露者應(yīng)予縫合。口服抗生素3天，點(diǎn)抗生素滴眼液及眼膏1周。注意:小于5mm者一般無須縫合，但應(yīng)表麻下檢查裂傷部位的鞏膜?？p合時(shí)探查結(jié)膜傷口深處是否有鞏膜裂傷，縫合傷口不應(yīng)嵌入筋膜組織，注意淚阜和半月皺襞的解剖關(guān)系。小兒及不能合作者全身麻醉下縫合。（二）閉合性眼外傷1角膜上皮 擦傷、糜爛，實(shí)質(zhì)混濁，后彈力膜皺褶，板層裂傷治療：1）抗生素眼水點(diǎn)眼，單眼包扎。2）酌情使用角膜營養(yǎng)藥物及維生素，e.g.表皮生長因子 4id, 維

14、生素C 0.2 tid。3上皮修復(fù)完整后仍存在基質(zhì)水腫混濁可點(diǎn)含激素眼水。4）板層傷口不必縫合，包扎即可2外傷性前房出血臨床表現(xiàn)：視物模糊，眼脹，從前房內(nèi)少量血細(xì)胞漂浮至滿罐積血不等，可伴眼壓升高。治療：1)出血量小取一側(cè)臥位或高枕臥位止血：首選穩(wěn)定血管壁藥物，e.g. 止血敏0.5/i.m. st, 兒童酌減，安絡(luò)血5mg tid, 口服維生素C其他：激素可以抗炎并增加血小板數(shù)量，e.g.強(qiáng)的松 30mg Qd(晨起8點(diǎn)頓服)；雙氟水。 非甾體抗炎藥，e.g.布洛芬0.2 tid。不用散瞳藥和縮瞳藥。酌情：包扎雙眼2)出血量大雙眼包扎，休息，取一側(cè)臥位或高枕臥位。囑減少頭部的劇烈晃動(dòng)。伴眼壓

15、升高者，首先藥物控制眼壓：0.5%噻嗎心安滴眼液 bid，乙酰唑胺片 500 mg PO st，250 mg tid。超過40mmHg者，予20%甘露醇5-10ml/kg iv drip st。同時(shí)補(bǔ)鉀，e.g.補(bǔ)達(dá)秀1.0 bid。甘油鹽水易致嘔吐，從而加重出血，故應(yīng)慎用。經(jīng)藥物處理眼壓控制不理想者應(yīng)急診行前房穿刺沖洗術(shù)a) 前房出血凝血塊存留達(dá)7天以上，估計(jì)難于自行吸收者b) 前房出血凝血塊存留少于7天，合并眼壓升高者（如眼壓>50mmHg3天以上,眼壓>35mmHg5天以上）c) 作前房穿刺前，若看不到眼底有條件應(yīng)作B超，以便對手術(shù)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。如有玻璃體出血等后節(jié)問題應(yīng)向患

16、者充分說明預(yù)后，如暫時(shí)降眼壓以后還需作玻切等手術(shù)。交待預(yù)后：術(shù)后仍有再次眼內(nèi)出血可能。如眼壓不能藥物控制，日后可能行抗青光眼手術(shù)視力不一定可能出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的合并癥：如視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎等 多次手術(shù)可能交感性眼炎可能麻醉意外3虹膜根部部分或完全離斷臨床表現(xiàn)：“D”字形瞳孔藥物治療：激素和非甾體抗炎藥滴眼液手術(shù)治療：無角鞏膜裂傷者，急性期暫不手術(shù)。有單眼復(fù)視者，考慮二期手術(shù)。合并角鞏膜裂傷者可于縫合傷口時(shí)酌情進(jìn)行虹膜的修復(fù)或留至二期手術(shù)處理。4外傷性青光眼（見后）（三）開放性眼外傷1角膜穿通傷/破裂傷診斷要點(diǎn)：視力下降，眼壓低，前房變淺或消失，角膜全層傷口，溪流征（+）。治療原則:首先

17、封閉裂口,預(yù)防感染,盡早取出異物以及處理合并癥1） 任何可見傷口的角膜及鞏膜裂傷都必須首先攝眼眶X-線平片正側(cè)位，以除外眼內(nèi)金屬異物。將結(jié)果記錄在病歷上。2） 小于3mm的整齊直線狀裂傷如果前房形成良好，傷口內(nèi)無組織嵌夾，可以包扎而免于縫合。其他情況的角膜裂傷均需用10-0尼龍線急診縫合。3） 交待預(yù)后及用藥基本同鞏膜裂傷修補(bǔ)術(shù)。4） 應(yīng)注意傷口靠角膜緣時(shí)早期暫不用散瞳藥，特別是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘連及瞳孔變形。5） 當(dāng)晶體囊膜破裂口較大，溢出到前房內(nèi)的皮質(zhì)較多；晶體囊膜破裂合并眼壓升高，藥物控制療效不佳時(shí)可同期行外傷性白內(nèi)障吸出術(shù)。6） 當(dāng)合并眼內(nèi)炎時(shí)應(yīng)聯(lián)合玻璃體注藥術(shù)。7）

18、 出現(xiàn)角膜組織缺損，術(shù)前準(zhǔn)備好角膜材料。如缺損范圍較小可拉攏縫合，缺損較多者將角膜材料適當(dāng)修剪后縫合。8） 在小兒外傷，因術(shù)前檢查合作不好，要對家長特別說明根據(jù)術(shù)中所見進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式。2. 鞏膜穿通/破裂傷診斷要點(diǎn)：視力下降，眼壓低，眼內(nèi)容脫出，結(jié)膜下出血，前房出血，前房變淺或加深，瞳孔變形或移位。偶有致傷力量大造成脈絡(luò)膜上腔出血者，檢查可見凝血塊脫出于傷口之外，甚至可高出角膜平面10mm以上。此種情況預(yù)后極差。治療：急診行鞏膜裂傷修補(bǔ)術(shù)。交待預(yù)后：1） 術(shù)后視力不一定，甚至完全喪失2） 因傷可能致眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎，眼內(nèi)出血3） 因傷（可能）合并白內(nèi)障，青光眼和視網(wǎng)膜脫離等。4） 多次手術(shù)

19、可能5） 交感性眼炎可能6） 傷口過于靠后無法全部縫合時(shí)有眼球摘除可能7） 全身及麻醉意外全麻前準(zhǔn)備（小兒）1）禁食水6小時(shí)，嬰兒4小時(shí)2）查血尿常規(guī)、胸片3）小兒科會(huì)診4）交待手術(shù)預(yù)后時(shí)說明全麻意外的可能性。藥物治療：1）眼球破裂，3歲以上，半年內(nèi)未曾注射者應(yīng)于受傷24小時(shí)內(nèi)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。e.g.蓉升逸普（無須皮試）250 IU；T.A.T. 1500 IU （皮試）T.A.T.過敏試驗(yàn)及脫敏注射法 用每支1ml含1500國際單位的破傷風(fēng)抗毒素液，取0.1ml,加0.9ml生理鹽水稀釋至1ml(即150國際單位)。 試驗(yàn)方法：取T.A.T.試驗(yàn)液0.1ml（含15國際單位），作皮內(nèi)試

20、驗(yàn)20分鐘看結(jié)果。 結(jié)果判定：硬結(jié)超過37.5px，紅暈超過100px，有時(shí)出現(xiàn)偽足為（+） 陽性病人先脫敏治療將T.A.T.分4次注射，方法如下：取0.1ml T.A.T加生理鹽水0.9ml取0.2ml T.A.T加生理鹽水0.8ml取0.3ml T.A.T加生理鹽水0.7ml全量加1ml 每次間隔20分鐘2) 抗生素口服或靜脈給藥。e.g.申優(yōu)(頭孢拉定)0.25×12/0.5 tid3) 止血藥物和非甾體抗炎藥。e.g.布洛芬 0.1×100/0.1-0.2 tid4) 除外激素使用禁忌癥后，酌情給予激素e.g.強(qiáng)的松 30mg Qd(晨起8點(diǎn)頓服)，同時(shí)開保護(hù)胃粘膜

21、藥物e.g.信法丁 20mg Bid5) 抗生素和激素復(fù)方點(diǎn)眼液e.g.典必殊，帕利百，易妥芬4-6id，兒童選用眼膏為好e.g. 典必殊眼膏。6) 酌情給予散瞳藥e.g.1%阿托品眼膏 QN, 復(fù)方托品酰胺 Qd-4id7) 病歷注明隨訪七 化學(xué)性眼外傷致傷物：1） 化學(xué)液體，如強(qiáng)酸(硫酸、鹽酸及其他酸類)、強(qiáng)堿(氫氧化鈉、氫氧化鉀、氨水、硫化堿溶液等，其中液態(tài)氨除腐蝕外尚有冷凍作用，破壞力大)2） 化學(xué)氣體，如硫化氫、氨氣、砷及其化合物等3） 化學(xué)性粉塵，如染料、化肥等。臨床表現(xiàn)：化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入結(jié)膜囊后，立即引起劇烈的刺激癥狀，如畏光、流淚、疼痛、燒灼感、異物感，使眼瞼痙攣、視力減退。檢查可見眼瞼和結(jié)膜充血、水腫，甚至壞死。甚至可發(fā)生角膜潰瘍穿孔、虹膜萎縮，繼發(fā)性青