糖尿病的規(guī)范化治療

1、糖尿病的規(guī)范化治療糖尿病的規(guī)范化治療 在型糖尿病人中僅有15%的病人發(fā)病開始單純飲食治療可達(dá)到滿意的控制標(biāo)準(zhǔn)。但是一年后，這部分中多一半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食治療的基礎(chǔ)上加口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在型糖尿病發(fā)病一年后，90%以上的病人必須服降糖藥。 甲磺丁脲 500 5003000 38 68 23優(yōu)降糖 2.5 2.515 1016 10 13達(dá)美康 80 40320 1012 1024 13美吡達(dá) 5 530 2.54 48 13 糖適平 30 15180 12 8 13瑞怡寧 5 520 服藥后612h達(dá)峰 1 降糖靈(dbi) 25 25100 67 23

2、二甲雙胍 250/500 5001500 56 23拜糖平 50 150300 13 23 伏格列波糖0.2 0.20.9 23 諾和隆 0.5 0.512達(dá)峰時間半小時 23 主要是直接主要是直接刺激胰刺激胰細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素，從而達(dá)到，從而達(dá)到 降血糖作用降血糖作用 腺外作用（即腺外作用（即加強(qiáng)胰島素敏感性的作用加強(qiáng)胰島素敏感性的作用） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2型糖尿病，發(fā)病時型糖尿病，發(fā)病時非肥胖者非肥胖者可做首選，也可與可做首選，也可與雙雙 胍類或胍類或糖苷酶抑制劑聯(lián)合用藥治療單純飲食糖苷酶抑制劑聯(lián)合用藥治療單純飲食和和 上述單一用藥血糖控制不滿意者。上述單一用藥血糖控制不滿意者。

3、型糖尿病口服降糖藥繼發(fā)失效后加用胰島素補(bǔ)型糖尿病口服降糖藥繼發(fā)失效后加用胰島素補(bǔ) 充治療階段仍可保留磺脲類降糖藥及其它口服降糖充治療階段仍可保留磺脲類降糖藥及其它口服降糖 藥聯(lián)合治療的模式，藥聯(lián)合治療的模式，當(dāng)胰島素每日補(bǔ)充量達(dá)到生理當(dāng)胰島素每日補(bǔ)充量達(dá)到生理 日分泌量時（一般在日分泌量時（一般在40單位左右日）才停用磺脲單位左右日）才停用磺脲 類降糖藥物。類降糖藥物。 糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生dka禁用口服藥。有易發(fā)禁用口服藥。有易發(fā)dka傾向者不宜再依靠磺脲類降糖藥。因此類病人傾向者不宜再依靠磺脲類降糖藥。因此類病人細(xì)胞細(xì)胞功能已較差，應(yīng)使用外源胰島素治療。功能已較差，應(yīng)使用外源胰島素治療。

4、在感染、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時，應(yīng)暫?？谠诟腥尽⑹中g(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時，應(yīng)暫停口服藥改為胰島素治療。服藥改為胰島素治療。 嚴(yán)重肝、腎功能不全者一般不宜口服降糖藥嚴(yán)重肝、腎功能不全者一般不宜口服降糖藥治療。治療?！疤沁m平糖適平”因只有因只有5%通過腎臟排泄，通過腎臟排泄，故輕至故輕至中中等腎功能等腎功能 不全者可以選用。不全者可以選用。 糖尿病在妊娠期間一般不用口服藥治療，應(yīng)該糖尿病在妊娠期間一般不用口服藥治療，應(yīng)該使用胰島素。使用胰島素。 ：原發(fā)性失效原發(fā)性失效：指糖尿病人開始使用磺脲類藥物：指糖尿病人開始使用磺脲類藥物，一月內(nèi)一月內(nèi)未能控制病情，空腹血糖仍未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl

5、。繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效：指開始用磺脲類降糖藥治療時有：指開始用磺脲類降糖藥治療時有明顯的效果，但經(jīng)過一段時間（一個月或一年以明顯的效果，但經(jīng)過一段時間（一個月或一年以上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過高而被迫加上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素治療。用或改用胰島素治療。 口服降糖藥繼發(fā)失效的原因目前尚未完全闡明，口服降糖藥繼發(fā)失效的原因目前尚未完全闡明，有三種因素已得到證實：有三種因素已得到證實： 肝糖元產(chǎn)生過多；肝糖元產(chǎn)生過多；周圍組織對胰島素抵抗；周圍組織對胰島素抵抗；細(xì)胞的功能缺陷。細(xì)胞的功能缺陷。 藥理作用：藥理作用：1.通過通過加強(qiáng)胰島素對周圍組織的作用，增加周圍

6、加強(qiáng)胰島素對周圍組織的作用，增加周圍組織對葡萄糖的攝取組織對葡萄糖的攝取，2.減少糖原異生從而減少減少糖原異生從而減少肝糖輸出，肝糖輸出，3.也可能有一定的減少腸道葡萄糖的也可能有一定的減少腸道葡萄糖的吸收。此外，吸收。此外，4.雙胍類藥可降低血中甘油三酯、雙胍類藥可降低血中甘油三酯、ldlc水平及增加水平及增加hdlc水平，肥胖型水平，肥胖型糖尿病人用此類藥易糖尿病人用此類藥易減輕體重減輕體重。 2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首選。 1型病人和2型糖尿病人使用胰島素來治療時， 雙胍類可與之聯(lián)合使用。 2型糖尿病人經(jīng)飲食加磺脲類降糖藥治療后， 血糖仍然控制不滿意時，可加用雙胍類降糖藥。： 糖尿病

7、酮癥酸中毒時禁用雙胍類降糖藥。 心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、腎功能衰竭及 慢性嚴(yán)重肺部疾患者。 感染、手術(shù)等應(yīng)激情況時應(yīng)暫停用雙胍類降 糖藥，改用胰島素治療。 妊娠期：同磺脲類降糖藥物一樣不能使用。 降糖靈主要副作用為降糖靈主要副作用為消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)，有食欲不振，有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。另外如果使用、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。另外如果使用大劑量降糖靈時，如每日大劑量降糖靈時，如每日125250毫克較易發(fā)生毫克較易發(fā)生乳酸酸中毒乳酸酸中毒，每日用量小于，每日用量小于75毫克時較少發(fā)生毫克時較少發(fā)生。如若伴肝腎功能障礙、組織缺氧及嗜酒時會。如若伴肝腎功能障礙、組織缺氧及嗜酒時會加

8、速乳酸酸中毒的發(fā)生。加速乳酸酸中毒的發(fā)生。 阿卡波糖的是在小腸刷狀緣抑制各種葡糖苷酶如麥芽糖酶、異麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麥芽糖（雙糖）、麥芽三糖及糊清（低聚糖），進(jìn)而分解成葡萄糖的速度減慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度減慢。因此造成腸道葡萄糖的吸收減慢，從而緩解餐后高血糖 2型糖尿?。洪L期應(yīng)用此藥可以使餐后血糖及胰島素水平下降，糖化血紅蛋白下降，24小時尿糖排泄減少，空腹血糖隨之有所下降。 1型糖尿?。涸谟靡葝u素治療的同時加用阿卡波糖對改善血糖控制及減少胰島素用量有明顯效果。 反應(yīng)性低血糖：這種情況常見于糖尿病早期及糖耐量低減的病人，對于其它原因如胃排空過快（植物

9、神經(jīng)功能紊亂）及傾倒綜合征（胃大部切除后）引起的反應(yīng)性低血糖也有療效。 ： 口服阿卡波糖引起的胃腸道副作用比較常見（58%），其中90%為胃腸道反應(yīng)，胃脹50%，腹脹30%，腹瀉約15%，胃腸痙攣性疼痛約8%。其它副作用如乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹很少見 伏格列波糖（voglibose）本藥在腸道內(nèi)抑制將雙糖分解為單糖的雙糖類水解酶（葡萄糖苷酶），因而延遲了糖的消化和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用機(jī)制與另一個糖苷酶抑制劑acarbose類似，故臨床應(yīng)用及注意事項與之相同。本品每片0.2mg，治療量0.20.3mg 3次日，餐前口服。 有pioglitazone、troglitazon

10、e及rosiglitazone2型糖尿病者使用此類藥物后，改善胰島素抵抗型糖尿病者使用此類藥物后，改善胰島素抵抗（ir）狀態(tài)，使周圍組織的胰島素敏感性加強(qiáng)，）狀態(tài)，使周圍組織的胰島素敏感性加強(qiáng)，抑制肝糖元異性。由于抑制肝糖元異性。由于ir狀態(tài)的改善，可以使高狀態(tài)的改善，可以使高甘油三酯、低高密度脂蛋白血癥、高甘油三酯、低高密度脂蛋白血癥、高vldl血癥血癥得到改善，還可使與得到改善，還可使與ir狀態(tài)相關(guān)的高血壓水平好狀態(tài)相關(guān)的高血壓水平好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。 對治療有反應(yīng)的對治療有反應(yīng)的2型糖尿病隨血糖改善胰島素型糖尿病隨血糖改善胰島素水平可成比例下降，由于無刺激胰島素分泌的水平可成比例下降，由于無刺激胰

11、島素分泌的作用，故單獨(dú)使用不會發(fā)生低血糖。作用，故單獨(dú)使用不會發(fā)生低血糖。 此類藥物的降糖效果取決于病人此類藥物的降糖效果取決于病人ir的程度，的程度，2 型糖尿病型糖尿病 ir程度明顯者降糖效果較好。詳細(xì)降程度明顯者降糖效果較好。詳細(xì)降 糖效果及安全糖效果及安全 性有待進(jìn)一步臨床觀察研究性有待進(jìn)一步臨床觀察研究。 repaglinide是不同于磺脲類的刺激胰島素分泌的口服降糖藥物。人胰島素細(xì)胞膜上有repaglinide的受體，與磺脲類降糖藥受體毗鄰作用機(jī)制也是通過抑atp敏感的k+通道，使k+通道關(guān)閉，ca+流入細(xì)胞內(nèi)增多，刺激胰島素釋放 由于本藥吸收后，半小時血中達(dá)到峰濃度，故為快速作用

12、的刺激胰島素分泌的藥物，且能使2型糖尿病患者的早期胰島素分泌相恢復(fù)，模擬正常人的胰島素應(yīng)答，胰島素的分泌起峰快，餐后2小時后又能較快回到接近基礎(chǔ)狀態(tài)的水平,使得控制餐后高血糖及避免下餐前低血糖比以往長效磺脲類降糖藥均更具優(yōu)勢。repaglinide口服后僅10%經(jīng)腎排泄，90%經(jīng)肝膽排泄，故糖尿病合并腎病及腎功能輕、中度減退仍可使用。2型糖尿病取得良好血糖控制的治療方法：非藥物治療飲食控制運(yùn)動教育藥物治療 當(dāng)非藥物干預(yù)在3個月內(nèi)未達(dá)到理想血糖控制（ hba1c 7%）時或有高血糖癥狀時2型糖尿病的藥物治療不胖的患者不胖的患者肥胖的患者肥胖的患者首選胰島素促分泌劑聯(lián)合應(yīng)用 糖苷酶抑制劑（agi），胰島素或胰島素增敏劑首選二甲雙胍 聯(lián)合應(yīng)用胰島素促分泌劑，格列酮或 糖苷酶抑制劑2型糖尿病是進(jìn)展性疾病型糖尿病是進(jìn)展性疾病當(dāng)用兩種口服藥仍不能控制血糖時當(dāng)用兩種口服藥仍不能控制血糖時:加用作用機(jī)制不同的第三種（或第四種）口服藥？ 加用睡前中效或長效胰島素？改用基礎(chǔ)/餐前大劑量胰島素治療方案？adapted from lebovitz. diabetes reviews 1999;7(3)ukpds group. diabetes. 1995; 44:1249-1258.2-2-10-60610