重癥感染診斷要點及抗生素治療策略舒普深

1、 一、一、感染診斷要點感染診斷要點急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有無合并感染急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有無合并感染1. 判斷是否為或合并感染：判斷是否為或合并感染：t 、wbc、crp、pct、crit care med 2010; 38:457463pct 可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo)可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo) pct 的參考值說明的參考值說明正常人正常人（基本沒有細(xì)菌感染基本沒有細(xì)菌感染）輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或或病病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥很大可能為全

2、身細(xì)菌感染很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為但應(yīng)排除是否為出生出生4848小時內(nèi)的新生兒小時內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌等疾病等疾病；或；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染全身細(xì)菌感染全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵應(yīng)用抗生素不鼓勵應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素 強烈建議強烈建議應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素其下降其下降80%時，建議停用抗生素，當(dāng)其下降

3、時，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時，強烈建議停用抗生素時，強烈建議停用抗生素lancet 2010;375:463-74細(xì)菌感染時炎癥指標(biāo)的綜合考慮細(xì)菌感染時炎癥指標(biāo)的綜合考慮journal of infection, 2010: 60, 409-416 mrsa感染的標(biāo)記物？感染的標(biāo)記物？nbaclite mrsa 快速診斷試劑快速診斷試劑noxoid brilliance mrsa agar2. 判斷是何病原菌感染判斷是何病原菌感染lwbc 總數(shù)正常，總數(shù)正常，n%正常，正常，crp 正常，高熱正常，高熱 病毒病毒lwbc 總數(shù)正常，總數(shù)正常，n%正常，正常，crp 較高，發(fā)熱較高，發(fā)熱

4、 非典型非典型lwbc 總數(shù)很高總數(shù)很高/低，低，n%較高，高熱較高，高熱 陽性菌陽性菌lwbc 總數(shù)不很高，總數(shù)不很高，n%很高，發(fā)熱畏寒很高，發(fā)熱畏寒 陰性菌陰性菌lwbc 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ers 相對不高相對不高 腸桿菌腸桿菌lwbc 總數(shù)正常，總數(shù)正常， n%較高，不發(fā)熱，較高，不發(fā)熱，ers 高高 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌lcrp 高高局部細(xì)菌感染局部細(xì)菌感染lpct 高高 細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)l 肺炎時判斷是何病原菌感染肺炎時判斷是何病原菌感染 （美國cunha ba.) (med clin north am 2001:85 (1):43 臨床肺

5、炎臨床肺炎（x x線確認(rèn)）線確認(rèn)） 無肺外表現(xiàn)無肺外表現(xiàn) 肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn) 典型細(xì)菌性肺炎典型細(xì)菌性肺炎 動物接觸史動物接觸史肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感桿菌流感桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌a a組鏈球菌組鏈球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體軍團菌軍團菌鸚鵡熱鸚鵡熱q q熱熱土拉菌土拉菌相對緩脈相對緩脈相對緩脈相對緩脈支原體支原體肺炎衣原體肺炎衣原體 軍團菌軍團菌土拉菌土拉菌?。ㄍ貌。ㄍ靡幔┮幔W鵡熱鸚鵡熱q q熱熱（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（） 感染部位與類型是初始經(jīng)驗治療的主要決定因素感染部位與類型是初始經(jīng)驗治療的主要決定因素不需覆蓋銅綠假單胞菌

6、者不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎需覆蓋銅綠假單胞菌者需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎粒缺發(fā)熱粒缺發(fā)熱大部分不能明確病因的危重感染大部分不能明確病因的危重感染idsa 描述的膿毒癥時不同部位的潛在感染病原菌描述的膿毒癥時不同部位的潛在感染病原菌3. 判斷是否為耐藥菌感染判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險因子耐藥菌感染主要危險因子以前以前 90 天內(nèi)使用過抗菌藥物天內(nèi)使用過抗菌藥物 65歲歲來院時在其他醫(yī)院已

7、住院來院時在其他醫(yī)院已住院 5天或已是術(shù)后患者天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機械通氣、體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著與醫(yī)院有著“千絲萬縷千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）4.4.判斷病情的嚴(yán)重程度判斷病情的嚴(yán)重程度臟器與全身臟器與全身病種重：病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、

8、皮膚軟組織等的重度感染呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染病種重病種重 + + 程度重程度重極危重極危重臨床常用評估肺炎患者病情的評分標(biāo)準(zhǔn)臨床常用評估肺炎患者病情的評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)psicurbcurb-65年代年代199719962003主要內(nèi)容主要內(nèi)容20個臨床及實驗室指標(biāo)分為個臨床及實驗室指標(biāo)分為5個風(fēng)險等級個風(fēng)險等級分為輕度，中度，重癥分為輕度，中度，重癥 4項臨床易于觀察的評價項臨床易于觀察的評價指標(biāo)指標(biāo),包括意識，尿素，呼包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓吸頻率，血壓在在cubr基礎(chǔ)上添加基礎(chǔ)上添加“年齡年齡65歲作為第歲作為第5項評項評價標(biāo)準(zhǔn)價標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點優(yōu)點可很好的區(qū)

9、分患者應(yīng)接受門可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療診治療還是住院治療 易于執(zhí)行易于執(zhí)行 簡單易行簡單易行 聯(lián)合使用聯(lián)合使用psi與與cubr-65評價標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢評價標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢 社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用cubr-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估cap患者病情患者病情 有條件的情況下，可參考有條件的情況下，可參考psi評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施 器官功能障礙指標(biāo)（器官功能障礙指標(biāo)（1 1）低血壓狀態(tài)：低血壓狀態(tài)： bp 90mmhg，map 40mmhg；心排指數(shù)（；心排指數(shù)（ci）58

10、.3 ls-1m-1或皮膚花斑；或皮膚花斑；低氧血癥：低氧血癥：氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（ pao2/fio2 ）3mmol/l；急性少尿：急性少尿：尿量尿量0.5 mlkg-1h-1，持續(xù)持續(xù)2小時以上小時以上血肌酐增加：血肌酐增加： 44.2 mol/l（0.5mg/dl） 器官功能障礙指標(biāo)（器官功能障礙指標(biāo)（2 2）高膽紅素血癥：高膽紅素血癥：總膽紅素總膽紅素 70mol/l（4mg/dl）血小板減少和凝血普：血小板減少和凝血普： 60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr） 1.5腹脹：腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時間腸鳴音減少，持續(xù)時間24h意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（意識狀態(tài)之格拉斯哥評分

11、（gcs） ： 14分分 pct 水平與水平與 cap 患者嚴(yán)重程度正相關(guān)患者嚴(yán)重程度正相關(guān)pct 與與 curb-65 評分相關(guān)性高，隨評分升高而增加評分相關(guān)性高，隨評分升高而增加schuetz p et al. virulence. 2010 mar-apr;1(2):88-92. crit care med 2008; 36suppl.:s17s27bnp與與nt-probnp可用于感染嚴(yán)重度的評估可用于感染嚴(yán)重度的評估心率、神智、尿量、血壓心率、神智、尿量、血壓clin infect dis 2007;44(suppl):s27-72 2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識 滿足

12、滿足一條一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條三條次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者icu治療治療 重癥社區(qū)獲得性肺炎（重癥社區(qū)獲得性肺炎（scap） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shap） 缺少前瞻性研究，參考缺少前瞻性研究，參考scap；所有；所有vap都是都是shapcurrent infectious disease reports2009，11（5）：349-356老年患者老年患者神智不清神智不清手術(shù)后手術(shù)后免疫功能低下免疫功能低下惡液質(zhì)惡液質(zhì)肺炎肺炎重癥肺炎重癥肺炎重癥肺炎重癥肺炎：重點是立足于肺部感染對器官和全

13、身功能的影響；：重點是立足于肺部感染對器官和全身功能的影響；危重癥患者肺炎危重癥患者肺炎：重點強調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)情況下肺：重點強調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)情況下肺 炎的影響；炎的影響；多重耐藥菌肺炎多重耐藥菌肺炎：重點在于從治療角度審視藥物選擇和效果，：重點在于從治療角度審視藥物選擇和效果， 如果選擇不當(dāng)其病死率往往較高。如果選擇不當(dāng)其病死率往往較高。都是重癥感染需要全面考慮的重要側(cè)面都是重癥感染需要全面考慮的重要側(cè)面 肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65歲沒有伴發(fā)病歲沒有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎

14、球菌肺炎）在不同有的病人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊變異分為與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊變異分為4類：抗原類：抗原識別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機制識別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機制在抗原識別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳差異造成對特在抗原識別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳差異造成對特殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會導(dǎo)致大量的新的預(yù)殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會導(dǎo)致大量的新的預(yù)防和治療手段出現(xiàn)防和治療手段出現(xiàn)還需要大量的臨床和實驗室研究，鑒定多態(tài)現(xiàn)象的功能意還需要大量的臨床和實驗室

15、研究，鑒定多態(tài)現(xiàn)象的功能意義，尋找真正與臨床相關(guān)的多態(tài)現(xiàn)象義，尋找真正與臨床相關(guān)的多態(tài)現(xiàn)象 waterer gw clin chest med 2005;26:29免疫易感性在重癥感染進程中起重要作用免疫易感性在重癥感染進程中起重要作用局部炎癥局部炎癥全身炎癥全身炎癥(sepsis)(sepsis)適度反應(yīng)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂免疫反應(yīng)紊亂mods、msof痊愈痊愈感染感染嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、dicdic、膿毒性休克、膿毒性休克凝血紊亂凝血紊亂特異性免疫功能非減損特異性免疫功能非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控5.5.抗生素的選擇抗生素的選擇一般可根據(jù)有一般可根據(jù)有關(guān)

16、指南來選擇關(guān)指南來選擇 二、重癥感染抗生素治療策略二、重癥感染抗生素治療策略1.爭分奪秒搶時間爭分奪秒搶時間 起始充分的治療（起始充分的治療（initial adequate therapy）l l 對患者可能病原菌的廣覆蓋對患者可能病原菌的廣覆蓋l l起始的及時性起始的及時性 起始適當(dāng)治療的延誤起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌未能覆蓋致病責(zé)任菌 不充分治療不充分治療inadequate therapy 使用最少數(shù)目的抗生素使用最少數(shù)目的抗生素來來經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療（覆蓋）（覆蓋）最有可能的致病菌最有可能的致病菌 more is better less is morel l正確的給藥途徑

17、：靜脈正確的給藥途徑：靜脈l l正確的劑量正確的劑量 足量：前負(fù)荷劑量足量：前負(fù)荷劑量 適量：維持劑量適量：維持劑量l l正確的給藥間隔正確的給藥間隔l l正確的停藥時間正確的停藥時間 2. 正確的給藥方法正確的給藥方法cmax 峰濃度峰濃度cmin 谷濃度谷濃度t1/2 半衰期半衰期v (or vd) 分布容積分布容積auc 曲線下面積曲線下面積cl 清除率清除率蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合與抗生素相關(guān)的重要藥代動力學(xué)參數(shù)與抗生素相關(guān)的重要藥代動力學(xué)參數(shù)正常人群正常人群分布容積增加分布容積增加心輸出量增加心輸出量增加肝、腎血流增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低血清蛋白水平降低清除增加清除增加icus特有

18、的腎臟替代治療特有的腎臟替代治療重癥患者重癥患者 icu 患者膿毒癥時不同患者膿毒癥時不同 -內(nèi)酰胺抗生素內(nèi)酰胺抗生素 vd 的變化的變化joao goncalves-pereira ,et al.critical care 2011, 15:r206 空心圈：健康自愿者空心圈：健康自愿者的的vd；實心方塊：；實心方塊：57項研究的項研究的vd平均值；平均值；實線：實線：57項研究項研究vd的的平均值分布范圍平均值分布范圍l l在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生 素的釋放減少，目標(biāo)位點出現(xiàn)素的釋放減少，目標(biāo)位點出現(xiàn)抗生素的亞

19、治療濃度抗生素的亞治療濃度l l在器官功能未衰竭的情況下，腎動脈擴張，腎血流量增加，在器官功能未衰竭的情況下，腎動脈擴張，腎血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明顯增加，脂溶性抗生素中等量水溶性抗生素的分泌和排除明顯增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，藥物的分泌和排除增加，藥物的 t1/2 明顯減少明顯減少l l在膿毒癥的開始階段，在膿毒癥的開始階段，vd 和和cl 通常增加通常增加，抗生素劑量必須，抗生素劑量必須 調(diào)整調(diào)整l l通過對危重患者，包括通過對危重患者，包括 mods 的的b lactam抗生素的治療監(jiān)抗生素的治療監(jiān) 控（控（tdm）發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，）發(fā)現(xiàn)：在治療的

20、開始階段，70% 的患者沒有達的患者沒有達 到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛?，到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?50.4% 的患者需要增加劑量，的患者需要增加劑量， 23.7% 需要減少需要減少roberts ja ,et al. int j antimicrob agents . 2010 ; 36: 332 - 339重癥感染抗生素的最初負(fù)荷劑量重癥感染抗生素的最初負(fù)荷劑量最初最初 24h 首次劑量首次劑量-負(fù)荷劑量（負(fù)荷劑量（ld）單獨依賴于藥物的）單獨依賴于藥物的 vd， ld = vdct（目標(biāo)藥物濃度），與肝、腎功能無關(guān)，（目標(biāo)藥物濃度），與肝、腎功能無關(guān)，應(yīng)該應(yīng)該高于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量高于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑

21、量； 出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，使細(xì)胞外液容積擴大，擴大了抗生素的使細(xì)胞外液容積擴大，擴大了抗生素的 vd 和和 cl，出現(xiàn)稀釋出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素 ld 時，時，ct可能被可能被減少；減少；對水溶性抗生素有較大的影響：對水溶性抗生素有較大的影響：-lactams、glycopeptides、aminoglycosidestulien textoris,et al.eur j anaesthesiol 2011;28:318-324thiago lisboa

22、 et al.rev bras ter intensiva.2011;23(2):120-12410大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時忽視藥物pk/pd特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點確定抗菌治療療程不必要地延長抗菌治療時間mods 時特殊抗生素時特殊抗生素 ld 和和 md 的劑量推薦的劑量推薦tulien textoris,et al.eui j anaesthesiol

23、2011;28:318-324時間依賴性抗生素的最新用法時間依賴性抗生素的最新用法 -兩步點滴法兩步點滴法 時間依賴性抗生素在時間依賴性抗生素在 ricu 重癥感染患者的使用方法：重癥感染患者的使用方法： 每每 6-8 小時用藥一次；小時用藥一次； 每次用藥時每次用藥時首先將一半的劑量在半小時內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半首先將一半的劑量在半小時內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半劑量則在劑量則在2.5小時內(nèi)以輸液泵勻速泵入小時內(nèi)以輸液泵勻速泵入。 兩步法的優(yōu)點兩步法的優(yōu)點 更有可能達成更有可能達成%tmic 、cmax和縮短和縮短tmax mic=2 、4、8g/ml時，有較高的最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能；

24、時，有較高的最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能； 不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟。不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟。jeurissen and rutsaert critical care 2010;14:446肝腎功能受損時肝腎功能受損時重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進行調(diào)整和指導(dǎo)必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進行調(diào)整和指導(dǎo)時間依賴型抗生素：時間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量減次數(shù)，不減劑量marta ulldemolins et al.

25、 chest 2011; 139: 1210 1220治療治療 72h 療效評價療效評價 患者一般狀況、生化檢查、胸片等患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報告耐藥，臨床是否耐藥報告耐藥，臨床是否耐藥治療無反應(yīng)的分析治療無反應(yīng)的分析 診斷是否正確？診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評估是否正確？致病菌及耐藥性評估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？抗菌藥物劑量、療程是否合適？ . .臨床事實臨床事實最重要！最重要！ 升升階梯階梯與病死率與病死率降階梯降階

26、梯 (n=88)升階梯升階梯 (n=61)不變不變 (n=245)3050102040kollef mh. chest 2006; 129: 1210-1218 5. 抗生素治療療程抗生素治療療程ats/idsaats/idsa指南指南 常規(guī)的抗生素治療時間為常規(guī)的抗生素治療時間為7 7天天 銅綠假單胞菌治療時間為銅綠假單胞菌治療時間為14-2114-21天；天； vapvap患者在接受正確的抗生素治療的患者在接受正確的抗生素治療的6 6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲亞洲haphap學(xué)組的共識學(xué)組的共識 初始經(jīng)驗治療時間為初始經(jīng)驗治療時間為7 71414天；天； 如果

27、證實存在如果證實存在 mdr mdr 病原體，治療時間病原體，治療時間可延長至可延長至1414天天； 治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。社區(qū)呼吸道感染診治過程中的評價和鑒別社區(qū)呼吸道感染診治過程中的評價和鑒別肺炎經(jīng)驗治療肺炎經(jīng)驗治療+?有效有效無效無效 診斷正確診斷正確 診斷不正確診斷不正確 考慮：考慮： 肺水腫肺水腫 宿主因素宿主因素 藥物因素藥物因素 致病原因素致病原因素 肺不張肺不張 氣道阻塞氣道阻塞 藥物選擇不當(dāng)藥物選擇不當(dāng) 耐藥菌耐藥菌 肺腫瘤肺腫瘤 無力咳嗽無力咳嗽 劑量、用法不當(dāng)劑量、用法不當(dāng) 分枝桿菌

28、分枝桿菌 針對性針對性 非感染性肺非感染性肺 免疫低下免疫低下 依從性依從性 真菌真菌 治療治療 間質(zhì)性疾病間質(zhì)性疾病 混合感染混合感染 不良藥物反應(yīng)不良藥物反應(yīng) 病毒病毒 肺栓塞肺栓塞 膿胸膿胸 或相互作用或相互作用 其它病原菌其它病原菌 肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒 遷徙性病灶遷徙性病灶 痰菌（痰菌（） 深深 細(xì)胞浸潤癥細(xì)胞浸潤癥 部痰培養(yǎng)，改用與原部痰培養(yǎng)，改用與原 全身性疾病全身性疾病 抗菌藥無明顯交叉耐抗菌藥無明顯交叉耐 肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 藥或不同抗菌譜的抗菌藥藥或不同抗菌譜的抗菌藥 病原學(xué)結(jié)果病原學(xué)結(jié)果無反應(yīng)肺炎無反應(yīng)肺炎診斷錯誤診斷錯誤藥物不能覆蓋藥物不能覆蓋產(chǎn)生并發(fā)癥產(chǎn)生并發(fā)癥免疫功能

29、損害免疫功能損害 三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇 盡早經(jīng)驗性覆蓋盡早經(jīng)驗性覆蓋及時目標(biāo)性治療及時目標(biāo)性治療 重視個體化方案重視個體化方案關(guān)注群體化耐藥關(guān)注群體化耐藥 依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實驗室意義判別實驗室意義 “準(zhǔn)確準(zhǔn)確”就是最好的就是最好的“重拳重拳”藥物種類藥物特點 mrsa、mrse、prsa 主要適用于mrsa和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量 本品對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥 臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少 主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡

30、菌及mrsa，本品對visa、vrsa、萬古霉素耐藥腸球菌（vre）和部分厭氧菌亦具抗菌活性 主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括mrsa復(fù)雜性ssti、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎 組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對革蘭陽性球菌包括mrsa感染的療效和安全性良好 本品為抑菌劑，抗菌譜廣 單用本品治療復(fù)雜性ssti、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及mrsavre所致感染 中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-4142011年年chinet 15家醫(yī)院家醫(yī)院 24829 株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（株腸桿菌科細(xì)菌耐

31、藥率（%） 抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感亞胺培南亞胺培南4.84.892.392.3美羅培南美羅培南4.14.194.594.5厄他培南厄他培南6.16.185.085.0阿米卡星阿米卡星8.38.389.089.0磷霉素磷霉素8.68.689.389.3頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦10.310.373.173.1頭孢他啶頭孢他啶30.730.763.863.8頭孢吡肟頭孢吡肟22.722.769.869.8慶大霉素慶大霉素38.738.759.359.32. esbls陽性腸桿菌科陽性腸桿菌科 2011 年年 chinet 15 家醫(yī)院家醫(yī)院 6981 株克雷伯菌屬耐藥率（株克雷伯

32、菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（腸桿菌科（cre）0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%2001200220032004200520062007200820092010亞胺培南美羅培南浙江省肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率浙江省肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率 2001201056耐藥菌株總菌株數(shù)3142302比例：比例：13.64%884915281914131311572012 年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況cre碳青霉烯與腸桿菌：幸運和不幸碳青霉烯與腸桿菌：幸運和不幸最后的防線最后的防線幸運的是：大部分菌株仍保幸運的是：大部分

33、菌株仍保持對碳青霉烯很高的敏感性持對碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐藥緊不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天隨白天目前是夕陽西下目前是夕陽西下? ?clin microbiol infect. 2011. 1469-0691.策略性保護性使用碳青霉烯策略性保護性使用碳青霉烯類類2011年年chinet 15家醫(yī)院家醫(yī)院 24829 株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%） 抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感亞胺培南亞胺培南4.84.892.392.3美羅培南美羅培南4.14.194.594.5厄他培南厄他培南6.16.185.085.0阿

34、米卡星阿米卡星8.38.389.089.0磷霉素磷霉素8.68.689.389.3頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦12.412.472.972.9頭孢他啶頭孢他啶30.730.763.863.8頭孢吡肟頭孢吡肟22.722.769.869.8慶大霉素慶大霉素38.738.759.359.3重癥患者的首選重癥患者的首選 改變改變頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦對對esbls的用藥策略的用藥策略部分替代碳青霉烯類部分替代碳青霉烯類碳青霉烯有效后的替換碳青霉烯有效后的替換減少減少 crab、cre、crpa 篩選壓篩選壓l l提高用藥頻率提高用藥頻率l l合適充足劑量，獲得更高臨床療效合適充足劑量，

35、獲得更高臨床療效 3.0 q86h頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦不同給藥間隔下療效比較不同給藥間隔下療效比較tmictmic9090(%)(%)3gq83gq81.5 q121.5 q126gq126gq121.5gq81.5gq83gq63gq63gq123gq12舒普深推薦劑量舒普深推薦劑量3g q8h，細(xì)菌清除率，細(xì)菌清除率在在中介時中介時也可保證療效也可保證療效舒普深推薦劑量舒普深推薦劑量3g q6h，細(xì)菌，細(xì)菌清除率在清除率在耐藥時耐藥時也可取得療效也可取得療效3.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（cre）souha s. kanj, mayo clin proc. m

36、arch 2011;86(3):250-259對對 xdr、pdr-肺克肺克/大腸抗生素的選擇大腸抗生素的選擇頭孢他啶頭孢他啶或或頭孢吡肟頭孢吡肟 1.0，iv，q6h安滅菌安滅菌 1.2，iv，q6h磷霉素磷霉素 4.0，ivgtt，q8h替加環(huán)素替加環(huán)素慶大慶大/環(huán)丙環(huán)丙替加環(huán)素替加環(huán)素磷霉素磷霉素替加環(huán)素替加環(huán)素亞胺培南亞胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素慶大慶大/環(huán)丙環(huán)丙粘菌素粘菌素亞胺培南亞胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素替加環(huán)素替加環(huán)素50% 80%30% 50%50% 70%70% 全國全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 14533 株銅綠假單胞菌對常見抗

37、菌藥物的耐藥率株銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測4. 4. 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌可選抗生素銅綠假單胞菌可選抗生素 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南、氨曲南 碳青霉烯類碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、美羅培南、亞胺培南、比阿培南比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合）（只要敏感仍可

38、選用，多要聯(lián)合） 氨基糖苷類氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：其他抗生素：多粘菌素多粘菌素be、磷霉素、磷霉素多為聯(lián)合或上述多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用藥過敏而選用對對 m/pdr 銅綠假單胞菌治療的考慮銅綠假單胞菌治療的考慮考慮聯(lián)合用藥考慮聯(lián)合用藥考慮應(yīng)用多粘菌素考慮應(yīng)用多粘菌素考慮考慮 “耐藥耐藥 無效無效”，采用高劑量、延長給藥時，采用高劑量、延長給藥時 間的給藥方法間的給藥方法（舒普深舒普深 3.0 q6h）提高提高宿主抗感染免疫力和宿主抗感染免疫力和 “去定植療法去定植療

39、法”-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：氨基糖苷類： 協(xié)同，后者不良反應(yīng)大協(xié)同，后者不良反應(yīng)大-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星： 無協(xié)同，后者組織濃度高無協(xié)同，后者組織濃度高+大環(huán)內(nèi)脂：抗大環(huán)內(nèi)脂：抗 biofilm 全國全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 18359 株鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率株鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測5.5.鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 藥物選擇方案與推薦劑量藥物選擇方案與推薦劑量 藥藥 物物 方方 案案 劑量（菌株及嚴(yán)重程度）劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦舒巴坦 單用

40、單用/聯(lián)合聯(lián)合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（國外）次（國外）頭胞哌酮頭胞哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 單用單用/ /聯(lián)合聯(lián)合3g3g（2:12:1）q8hq8h或或q6hq6h碳青霉烯類碳青霉烯類 單用單用/聯(lián)合聯(lián)合imp或或emp 1g q8h或或q6hcns中中emp 可加至可加至 2g q8h多西環(huán)素多西環(huán)素 聯(lián)合聯(lián)合100mg q12h 靜脈或口服靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）氨基糖苷類（丁卡） 聯(lián)合聯(lián)合1520mg/kg/d（國外）（國外） 0.6/d（國內(nèi)）（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常嚴(yán)重感染且腎功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素e 聯(lián)合聯(lián)合2.55mg/kg/d或或200400萬萬u，分，分24次次替加環(huán)素 聯(lián)合100mg首劑，以后50mg q12h2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識我國針對我國針對 mdr/xdr 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85針對