腎臟功能檢驗

1、腎臟功能檢驗?zāi)I臟功能檢驗機體新陳代謝過程中產(chǎn)生的機體新陳代謝過程中產(chǎn)生的代謝終產(chǎn)物代謝終產(chǎn)物,經(jīng)血液循環(huán)，經(jīng)血液循環(huán)，主要通過腎臟，主要通過腎臟，以尿的形式排出體外。以尿的形式排出體外。 可以說腎臟是機體內(nèi)可以說腎臟是機體內(nèi)最重要的排泄器官最重要的排泄器官 第一節(jié)概述第一節(jié)概述一、腎臟一、腎臟 的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu) 腎單位（腎單位（nephron）是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基）是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。本單位。腎單位腎單位腎小球腎小球腎小管腎小管 腎小球腎小球 毛細(xì)血管球毛細(xì)血管球 腎球囊腎球囊 入球小動脈入球小動脈毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng)出球小動脈出球小動脈壁層壁層腎球囊腔腎球囊腔臟層臟層腎小管腎小管 近端小

2、管近端小管 曲部曲部直部直部髓袢髓袢 降支降支 升支升支 遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管 曲部曲部直部直部腎小管中的遠(yuǎn)端小管和集合管相連，腎小管中的遠(yuǎn)端小管和集合管相連，集合管不包括在腎單位內(nèi)，集合管不包括在腎單位內(nèi)，但在尿液濃縮與稀釋的過程中起著重要作用，但在尿液濃縮與稀釋的過程中起著重要作用，可把集合管視為腎小管的終末部分?？砂鸭瞎芤暈槟I小管的終末部分。 正常人安靜時每分鐘約有正常人安靜時每分鐘約有1200ml血血液液流過兩側(cè)腎臟，流過兩側(cè)腎臟，相當(dāng)于心輸出量的相當(dāng)于心輸出量的20-25。 腎血流量（腎血流量（renal blood flow）主要指的是）主要指的是腎皮質(zhì)血流量。腎皮質(zhì)血流量。 二、腎

3、臟的功能二、腎臟的功能 腎臟基本生理功能包括排泄廢物、調(diào)節(jié)體液腎臟基本生理功能包括排泄廢物、調(diào)節(jié)體液以及酸堿平衡、分泌激素。其結(jié)果是維持機以及酸堿平衡、分泌激素。其結(jié)果是維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證新陳代謝正常進行。體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證新陳代謝正常進行。 1.腎小球的濾過腎小球的濾過 腎小球的濾過是形成尿液的第一個環(huán)節(jié)。濾過是指腎小球的濾過是形成尿液的第一個環(huán)節(jié)。濾過是指當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時，血漿中的水和小當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量的分子量較小的血漿蛋白，通分子溶質(zhì)，包括少量的分子量較小的血漿蛋白，通過濾膜濾到腎小囊的囊腔內(nèi)，形成濾液（原尿）的過濾膜濾

4、到腎小囊的囊腔內(nèi)，形成濾液（原尿）的過程。過程。24小時內(nèi)約有小時內(nèi)約有1700l血液通過腎臟，血液通過腎臟，其中約有其中約有180l血漿溶液在腎小球濾血漿溶液在腎小球濾過生成原尿，除了不含血細(xì)胞和血漿過生成原尿，除了不含血細(xì)胞和血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿中相同。蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿中相同。 影響原尿生成因素影響原尿生成因素濾過膜通透性（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜通透性（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) ）有效濾過壓有效濾過壓 （濾過動力（濾過動力 ）腎血流量（物質(zhì)基礎(chǔ)腎血流量（物質(zhì)基礎(chǔ) ） 2.腎小管的重吸收腎小管的重吸收 重吸收是小管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶重吸收是小管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)，部分地

5、或全部地轉(zhuǎn)運到血液的過程。比較原尿質(zhì)，部分地或全部地轉(zhuǎn)運到血液的過程。比較原尿和終尿的量和質(zhì)可發(fā)現(xiàn)，成人每天生成的原尿量約和終尿的量和質(zhì)可發(fā)現(xiàn)，成人每天生成的原尿量約有有180l，但終尿量每天只有，但終尿量每天只有1.5l左右，表明腎小管左右，表明腎小管的重吸收量達的重吸收量達99。 3.腎小管與集合管分泌腎小管與集合管分泌腎小管分泌腎小管分泌h+,發(fā)生發(fā)生h+-na+交換，交換， 達到排達到排h+和重吸收和重吸收nahco3的目的。的目的。當(dāng)有當(dāng)有na+的主動吸收時，遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的主動吸收時，遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌k+, 稱稱k+-na+交換。交換。遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管

6、分泌nh3,與與h+結(jié)合成結(jié)合成nh4+, 分泌分泌nh3障礙，可導(dǎo)致酸中毒。障礙，可導(dǎo)致酸中毒。近曲小管是重吸收最重要的部位，近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等，幾乎全部在素及微量蛋白質(zhì)等，幾乎全部在近曲小管重吸收，近曲小管重吸收，na+、k+、cl-、hco3-等也絕大部分在此段重吸收。等也絕大部分在此段重吸收。 髓袢主要吸收一部分和氯化鈉，髓袢主要吸收一部分和氯化鈉， 通過通過“逆流倍增逆流倍增”，在尿液的濃，在尿液的濃縮稀釋等功能中起重要作用?？s稀釋等功能中起重要作用。 遠(yuǎn)曲小管和集合管可繼續(xù)重吸收部分水和遠(yuǎn)曲小管和集

7、合管可繼續(xù)重吸收部分水和na+等，等，主要功能為參與機體對體液及酸堿等的調(diào)節(jié)，在主要功能為參與機體對體液及酸堿等的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中等起主要作用。維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中等起主要作用。 第三節(jié)腎臟功能試驗第三節(jié)腎臟功能試驗 一、血尿素一、血尿素 、肌酐、肌酐 、尿酸、尿酸 測定測定 血清中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物總稱為血清中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物總稱為非蛋白氮非蛋白氮化合物化合物，包括尿素，包括尿素 、肌酐、肌酐 、尿酸、尿酸 等。等。 非蛋白氮化合物均由腎臟排泄，是臨床常用的腎非蛋白氮化合物均由腎臟排泄，是臨床常用的腎功能指標(biāo)。功能指標(biāo)。 （一）血尿素濃度測定（一）血尿素濃度測定 (

8、1)二乙酰一肟法（直接法）二乙酰一肟法（直接法） 尿素可與二乙酰作用，在強酸加熱的條件下，生成尿素可與二乙酰作用，在強酸加熱的條件下，生成粉紅色的二嗪化合物（粉紅色的二嗪化合物（fearom反應(yīng)），在反應(yīng)），在540nm比色，其顏色強度與尿素含量成正比。二乙酰不穩(wěn)比色，其顏色強度與尿素含量成正比。二乙酰不穩(wěn)定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰。定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰。 二乙酰一肟二乙酰一肟 +水水h+二乙酰二乙酰+羥胺羥胺二乙酰二乙酰+尿素尿素h+二嗪化合物（粉紅色）二嗪化合物（粉紅色）試劑中加入試劑中加入fe3+或或cd3+及硫氨脲，可提高靈敏度，及硫氨脲，可提高靈

9、敏度，增加顯色穩(wěn)定性，其中增加顯色穩(wěn)定性，其中fe3+和和cd2+有氧化作用，有氧化作用，還能消除羥胺的干擾作用。提高酸的濃度可增加靈敏度。還能消除羥胺的干擾作用。提高酸的濃度可增加靈敏度。 二乙酰一肟與尿素的反應(yīng)不是專一的，二乙酰一肟與尿素的反應(yīng)不是專一的，與瓜氨酸也有顯色。與瓜氨酸也有顯色。 本法靈敏、簡單，產(chǎn)生的顏色穩(wěn)定，本法靈敏、簡單，產(chǎn)生的顏色穩(wěn)定，缺點是加熱時有異味釋放，缺點是加熱時有異味釋放，一般臨床已很少使用此方法。一般臨床已很少使用此方法。 方法學(xué)評價方法學(xué)評價（2）脲酶法（間接法）脲酶法（間接法） 第一步：利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿第一步：利用脲酶催化尿素水解生

10、成銨鹽，銨鹽在堿性條件下釋放出氨。性條件下釋放出氨。尿素尿素 +h2o脲酶脲酶(nh4)2co3(nh4)2co3oh-2nh3+co2第二步：第二步：銨鹽可用銨鹽可用納氏試劑直接顯色納氏試劑直接顯色、酚酚-次氯酸鹽顯色次氯酸鹽顯色或或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色。 尿素測定目前多采用酶偶聯(lián)速率法尿素測定目前多采用酶偶聯(lián)速率法 尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨的速率，尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨的速率，也可用電導(dǎo)的方法進行測定，也可用電導(dǎo)的方法進行測定，其電導(dǎo)的增加與氨離子濃度有關(guān)其電導(dǎo)的增加與氨離子濃度有關(guān) 酶偶聯(lián)速率法酶偶聯(lián)速率法用尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，用尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨在谷氨酸脫氫酶的作用下使氨在谷

11、氨酸脫氫酶的作用下使nadh氧化為氧化為nad+時，時，通過通過340nm吸光度的降低值可計算出尿素含量。吸光度的降低值可計算出尿素含量。 nh3+-酮戊二酸酮戊二酸+ nadh+h+谷氨酸脫氫酶谷氨酸脫氫酶 谷氨酸谷氨酸+nad+h2o 此反應(yīng)是目前自動生化分析儀上常用的測定原理此反應(yīng)是目前自動生化分析儀上常用的測定原理 尿素酶法的優(yōu)點是反應(yīng)專一，特異性強，尿素酶法的優(yōu)點是反應(yīng)專一，特異性強，不受尿素類似物的影響，缺點是操作費時，不受尿素類似物的影響，缺點是操作費時，且受體液中及環(huán)境中氨的影響。且受體液中及環(huán)境中氨的影響。 方法學(xué)評價方法學(xué)評價酶偶聯(lián)速率法主要的問題酶偶聯(lián)速率法主要的問題l試

12、劑穩(wěn)定性較差。試劑穩(wěn)定性較差。試劑中酶量不足，特別是試劑中酶量不足，特別是nadh的不足。的不足。nadh容易被氧化，造成吸光度下降。容易被氧化，造成吸光度下降。導(dǎo)致尿素氮試劑的線性不好，造成導(dǎo)致尿素氮試劑的線性不好，造成bun高值檢測不出。高值檢測不出。 在檢測的過程中要經(jīng)常定標(biāo)。在檢測的過程中要經(jīng)常定標(biāo)。 酶偶聯(lián)速率法主要的問題酶偶聯(lián)速率法主要的問題l血清中的血氨含量增高的情況下，血清中的血氨含量增高的情況下，會同時消耗會同時消耗gldh和和nadh，使得檢測結(jié)果不準(zhǔn)確；，使得檢測結(jié)果不準(zhǔn)確；內(nèi)源性的酶與指示酶內(nèi)源性的酶與指示酶gldh競爭氧化競爭氧化nadh，從而降低了酶促偶聯(lián)系統(tǒng)的準(zhǔn)確

13、性。從而降低了酶促偶聯(lián)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。 酶偶聯(lián)速率法主要的問題酶偶聯(lián)速率法主要的問題l帶氨的抗凝劑會消耗帶氨的抗凝劑會消耗gldh和和nadh， 造成檢測結(jié)果的正偏差；造成檢測結(jié)果的正偏差； 而含有抑制脲酶活性成分的抗凝劑，而含有抑制脲酶活性成分的抗凝劑， 會造成檢測結(jié)果的負(fù)偏差。會造成檢測結(jié)果的負(fù)偏差。 參考范圍參考范圍體液中尿素的濃度常用尿素中含有的氮來表示，體液中尿素的濃度常用尿素中含有的氮來表示，稱為尿素氮。如欲換算成尿素，根據(jù)稱為尿素氮。如欲換算成尿素，根據(jù) 1g尿素氮尿素氮相當(dāng)于相當(dāng)于2.14g尿素計算尿素計算 。 血清尿素氮為血清尿素氮為3.0-7.2mmol/l，相當(dāng)于尿素相當(dāng)于

14、尿素1.8-6.8mmol/l。 臨床意義臨床意義尿素的產(chǎn)生取決于蛋白質(zhì)的攝入量和肝臟功能。尿素的產(chǎn)生取決于蛋白質(zhì)的攝入量和肝臟功能。可自由通過腎小球濾過膜，但原尿中尿素可自由通過腎小球濾過膜，但原尿中尿素50%又被重吸收。又被重吸收。當(dāng)腎小球濾過率下降到正常的當(dāng)腎小球濾過率下降到正常的50以下時，以下時，血漿中尿素濃度才出現(xiàn)增高，故尿素不能作為血漿中尿素濃度才出現(xiàn)增高，故尿素不能作為早期腎功能指標(biāo)。早期腎功能指標(biāo)。不能把所有血尿素升高的患者都診斷為腎功能不全。不能把所有血尿素升高的患者都診斷為腎功能不全。因為尿素是機體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，當(dāng)人體攝入因為尿素是機體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，當(dāng)人體攝入

15、大量蛋白質(zhì)時大量蛋白質(zhì)時,而出現(xiàn)一過性的尿素氮升高，但血肌而出現(xiàn)一過性的尿素氮升高，但血肌酐并不隨之升高。酐并不隨之升高。 對于腎臟病患者來說，血尿素升高有兩種情況。對于腎臟病患者來說，血尿素升高有兩種情況。最常見的是腎功能不全，包括急性腎功能不全和最常見的是腎功能不全，包括急性腎功能不全和慢性腎功能不全，尿素不能較好地從尿中排出。慢性腎功能不全，尿素不能較好地從尿中排出。其次有少部分急性腎炎、腎病綜合征患者也可出現(xiàn)其次有少部分急性腎炎、腎病綜合征患者也可出現(xiàn)一過性的血尿素升高的情況，主要見于高度水腫，一過性的血尿素升高的情況，主要見于高度水腫，因少尿使血中的尿素不能隨尿排出，蓄積于血液中所致

16、。因少尿使血中的尿素不能隨尿排出，蓄積于血液中所致。（二）血肌酐測定（二）血肌酐測定 （1）jaffe反應(yīng)反應(yīng) （苦味酸（苦味酸 法）法）肌酐與苦味酸鹽作用，肌酐與苦味酸鹽作用，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物 苦味酸苦味酸+肌酐肌酐oh-黃紅色化合物黃紅色化合物是測定肌酐最常用的方法是測定肌酐最常用的方法 方法學(xué)評價方法學(xué)評價此法的缺點是特異性不高，維生素此法的缺點是特異性不高，維生素c、丙酮酸、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基馬尿酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基馬尿酸、蛋白質(zhì)、胍基醋酸酰胺及許多化合物也能與堿蛋白質(zhì)、胍基醋酸酰胺及許多化合物也能與堿性

17、苦味酸鹽生成紅色。性苦味酸鹽生成紅色。不是肌酐而能起反應(yīng)的物質(zhì)稱為假肌酐不是肌酐而能起反應(yīng)的物質(zhì)稱為假肌酐 去除假肌酐的方法去除假肌酐的方法 常用速率法來測定血肌酐：常用速率法來測定血肌酐： 根據(jù)肌酐與堿性苦味酸形成復(fù)合物的速度與根據(jù)肌酐與堿性苦味酸形成復(fù)合物的速度與假肌酐不同，且肌酐的反應(yīng)速度與濃度成正比的原理。假肌酐不同，且肌酐的反應(yīng)速度與濃度成正比的原理。 現(xiàn)速率法成為常規(guī)分析法，不需去蛋白，現(xiàn)速率法成為常規(guī)分析法，不需去蛋白，方法簡單、快速，可自動扣除血清及試方法簡單、快速，可自動扣除血清及試劑空白吸光度。劑空白吸光度。 乙酰乙酸在乙酰乙酸在20s內(nèi)已與堿性苦味酸反應(yīng)完成，其他多數(shù)內(nèi)已

18、與堿性苦味酸反應(yīng)完成，其他多數(shù)干擾物則在干擾物則在80s后才與苦味酸有較快的反應(yīng)，而后才與苦味酸有較快的反應(yīng)，而20-80s之間主要是肌酐的反應(yīng)。之間主要是肌酐的反應(yīng)。 血清與苦味酸混合后，分別讀取血清與苦味酸混合后，分別讀取510nm在在20s及及80s時時的吸光度的吸光度ao和和at，at-ao除以間隔時間的值與肌酐濃除以間隔時間的值與肌酐濃度成正比，借標(biāo)準(zhǔn)液與樣品同樣測定即可求取樣品中度成正比，借標(biāo)準(zhǔn)液與樣品同樣測定即可求取樣品中的肌酐量。的肌酐量。（2）酶偶聯(lián)速率法）酶偶聯(lián)速率法 肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳

19、酸脫氫酶偶聯(lián)反應(yīng)，使丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶偶聯(lián)反應(yīng)，使nadh變成變成nad+，測量在，測量在340nm處吸光度的降低，其降低程度處吸光度的降低，其降低程度與肌酐含量呈正比例與肌酐含量呈正比例 肌酐肌酐 +h2o肌酐水合酶肌酐水合酶 肌酸肌酸 肌酸肌酸+atp肌酸激酶肌酸激酶 磷酸肌酸磷酸肌酸+adp磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸+adp丙酮酸激酶丙酮酸激酶 丙酮酸丙酮酸+atp丙酮酸丙酮酸+nadh+h+ 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 乳酸乳酸+nad+方法學(xué)評價方法學(xué)評價此法特異性高，標(biāo)本不需去蛋白，此法特異性高，標(biāo)本不需去蛋白，特別適用于自動分析。但工具酶過多、價格昂貴。特別適用于自動分析。但

20、工具酶過多、價格昂貴。 參考范圍參考范圍血漿肌酐血漿肌酐44-133mol/l 臨床意義臨床意義和尿素和尿素 一樣，當(dāng)腎小球濾過率下降到正常的一樣，當(dāng)腎小球濾過率下降到正常的50以下時，以下時，血漿中肌酐濃度才出現(xiàn)增高。血漿中肌酐濃度才出現(xiàn)增高。 血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝引起的變化，如高蛋白飲食、胃腸道出血、口服類固醇引起的變化，如高蛋白飲食、胃腸道出血、口服類固醇激素等都可使血尿素濃度增高。而肌酐攝入、生成量恒激素等都可使血尿素濃度增高。而肌酐攝入、生成量恒定，故血肌酐測定較血尿素測定更能準(zhǔn)確地反映腎小球定，故血肌酐測定

21、較血尿素測定更能準(zhǔn)確地反映腎小球功能，但反應(yīng)較遲鈍。功能，但反應(yīng)較遲鈍。 同時測定尿素氮和肌酐對臨床診斷有幫助。正常情況同時測定尿素氮和肌酐對臨床診斷有幫助。正常情況下尿素氮與肌酐之比為（下尿素氮與肌酐之比為（15-20）：）：1。在腎臟疾病，。在腎臟疾病，血清尿素氮增高比肌酐更明顯，由于腎前原因（特別血清尿素氮增高比肌酐更明顯，由于腎前原因（特別是嚴(yán)重腸道出血）引起尿素氮值明顯增高。由于尿道是嚴(yán)重腸道出血）引起尿素氮值明顯增高。由于尿道阻塞而使非蛋白含氮化合物滯留，則將出現(xiàn)尿素氮及阻塞而使非蛋白含氮化合物滯留，則將出現(xiàn)尿素氮及肌酐值同時成比例增高。在嚴(yán)重腎小管損害時，尿素肌酐值同時成比例增高

22、。在嚴(yán)重腎小管損害時，尿素氮與肌酐之比可降低至氮與肌酐之比可降低至10：1。 (3)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（ccr） 腎腎“清除清除”率是率是1928年年van slyke制定的，表示腎臟制定的，表示腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某物質(zhì)清除出去。物質(zhì)清除出去。清除率對于了解腎臟各部位的功能很有幫助。清除率對于了解腎臟各部位的功能很有幫助。若另一物質(zhì)能全部經(jīng)腎小球濾過，腎小管對其若另一物質(zhì)能全部經(jīng)腎小球濾過，腎小管對其不吸收、不排泄，則其清除率可反映腎小球的不吸收、不排泄，則其清除率可反映腎小球的濾過率（濾過率（gfr），如菊粉、肌

23、酐等。），如菊粉、肌酐等。 人體肌肉以每分鐘人體肌肉以每分鐘1mg速度將肌酐排入血中，血漿肌酐速度將肌酐排入血中，血漿肌酐濃度比較穩(wěn)定，受外界因素如蛋白質(zhì)的攝入等影響較小。濃度比較穩(wěn)定，受外界因素如蛋白質(zhì)的攝入等影響較小。從腎小球濾過后，不被腎小管重吸收和分泌，只要同時從腎小球濾過后，不被腎小管重吸收和分泌，只要同時測定血和尿中肌酐濃度，并記錄每分鐘尿量就可計算出測定血和尿中肌酐濃度，并記錄每分鐘尿量就可計算出內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率。 在嚴(yán)格控制條件下，尿中肌酐排泄量相當(dāng)穩(wěn)定，故可在嚴(yán)格控制條件下，尿中肌酐排泄量相當(dāng)穩(wěn)定，故可將將24小時法改用小時法改用4小時法測定小時法測定ccr。

24、測定內(nèi)生肌酐清除率來估計腎小球濾過率從理論上說測定內(nèi)生肌酐清除率來估計腎小球濾過率從理論上說不如菊粉，因為當(dāng)血中肌酐明顯增高時，可有一小部不如菊粉，因為當(dāng)血中肌酐明顯增高時，可有一小部分肌酐由腎小管分泌到尿中。此時測出的肌酐清除率分肌酐由腎小管分泌到尿中。此時測出的肌酐清除率高于實際的腎小球濾過率。又由于血漿中肌酐濃度較高于實際的腎小球濾過率。又由于血漿中肌酐濃度較低，常用的堿性苦味酸試劑顯色法有其它干擾因素存低，常用的堿性苦味酸試劑顯色法有其它干擾因素存在，常使血漿測定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。在，常使血漿測定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。 臨床意義臨床意義腎小球病變時，一部分腎

25、小球破壞，濾過面積減少，腎小球病變時，一部分腎小球破壞，濾過面積減少，腎小球濾過率可明顯下降，但由于腎臟有強大的貯腎小球濾過率可明顯下降，但由于腎臟有強大的貯備能力，余下的腎單位仍能排出日常機體所產(chǎn)生的備能力，余下的腎單位仍能排出日常機體所產(chǎn)生的尿素和肌酐等代謝產(chǎn)物，血漿中這些物質(zhì)濃度變化不大。尿素和肌酐等代謝產(chǎn)物，血漿中這些物質(zhì)濃度變化不大。 測定腎小球濾過率比測定血漿尿素和肌酐含量更為測定腎小球濾過率比測定血漿尿素和肌酐含量更為靈敏可靠。靈敏可靠。 根據(jù)根據(jù)ccr判斷腎小球濾過功能判斷腎小球濾過功能5175ml/min:輕度損傷輕度損傷3151ml/min:中度損傷中度損傷小于小于31ml

26、/min:重度損傷重度損傷ccr用于指導(dǎo)治療用于指導(dǎo)治療小于小于40ml/min：應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入：應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入小于小于30ml/min：噻嗪類利尿劑治療無效：噻嗪類利尿劑治療無效小于小于10ml/min：人工腎透析治療指征：人工腎透析治療指征（三）血清尿酸（三）血清尿酸 測定測定尿酸是嘌呤類的終末產(chǎn)物，血尿酸主要從腎臟排出，尿酸是嘌呤類的終末產(chǎn)物，血尿酸主要從腎臟排出，腎功能減退時腎功能減退時ua增高。尿酸從腎小球濾過后在腎小增高。尿酸從腎小球濾過后在腎小管中重吸收和分泌，最后排出濾過量的管中重吸收和分泌，最后排出濾過量的8 。尿酸測定方法可分為兩大類：尿酸測定方法可分為兩大類：磷鎢酸還

27、原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法為主。磷鎢酸還原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法為主。 磷鎢酸法磷鎢酸法 在堿性環(huán)境中尿酸具有還原性，無蛋白血濾液中在堿性環(huán)境中尿酸具有還原性，無蛋白血濾液中尿酸可使磷鎢酸還原生成藍色的鎢藍，可進行測定尿酸可使磷鎢酸還原生成藍色的鎢藍，可進行測定 尿酸磷鎢酸尿酸磷鎢酸尿囊素尿囊素co2+鎢藍鎢藍 此法的不足之處是特異性不高，顯色褪色速率變化此法的不足之處是特異性不高，顯色褪色速率變化不定，靈敏度低。不定，靈敏度低。 尿酸酶法尿酸酶法 尿酸經(jīng)尿酸酶作用生成的尿酸經(jīng)尿酸酶作用生成的h2o2 尿酸尿酸+o2+h2o 尿酸酶尿酸酶尿囊素尿囊素co2+h2o2 測定方法可分為三

28、種類型：測定方法可分為三種類型：紫外分光法、酶聯(lián)比色法紫外分光法、酶聯(lián)比色法 、酶聯(lián)、酶聯(lián)-紫外分光法紫外分光法 紫外分光法紫外分光法 尿酸在尿酸在282-292nm處有特異吸收峰，當(dāng)其經(jīng)尿酸酶作用后，處有特異吸收峰，當(dāng)其經(jīng)尿酸酶作用后，產(chǎn)物在此波長范圍無吸收峰，測量酶作用前后吸光度之差，產(chǎn)物在此波長范圍無吸收峰，測量酶作用前后吸光度之差，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)品、測定樣品同時處理，可計算尿酸含量。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)品、測定樣品同時處理，可計算尿酸含量。該法靈敏度高，特異性強，其它物質(zhì)無干擾，可用血清該法靈敏度高，特異性強，其它物質(zhì)無干擾，可用血清直接測定，不需沉淀蛋白，易于自動化，具有簡單、快直接測定，不需沉淀蛋白，易

29、于自動化，具有簡單、快速的優(yōu)點。速的優(yōu)點。酶聯(lián)比色法酶聯(lián)比色法 尿酸經(jīng)尿酸酶作用生成的尿酸經(jīng)尿酸酶作用生成的h2o2，可用偶聯(lián)的過氧化物酶，可用偶聯(lián)的過氧化物酶（pod）使）使h2o2氧化還原色素原，成為氧化型而顯色，氧化還原色素原，成為氧化型而顯色，用酚和用酚和4-氨基安替比林作生色原。氨基安替比林作生色原。 h2o2+還原型色素還原型色素pod有色氧化型色素有色氧化型色素此法敏感，反應(yīng)所產(chǎn)生的顏色比用酚作色素原時產(chǎn)生此法敏感，反應(yīng)所產(chǎn)生的顏色比用酚作色素原時產(chǎn)生的顏色強度大的顏色強度大4倍，可用血清直接測定。倍，可用血清直接測定。 酶聯(lián)酶聯(lián)-紫外分光法紫外分光法 h2o2同乙醇作用生成乙醛

30、，后者被偶聯(lián)的醛脫氫酶同乙醇作用生成乙醛，后者被偶聯(lián)的醛脫氫酶進一步氧化生成乙酸，伴隨著進一步氧化生成乙酸，伴隨著nad+變成變成nadh，在，在340nm測定由測定由nad+還原產(chǎn)生的光吸收增加還原產(chǎn)生的光吸收增加,與樣品中與樣品中尿酸含量成正比尿酸含量成正比 2h2o2+乙醇乙醇pod乙醛乙醛+ 2h2o乙醛乙醛+ h2o+ nad+醛脫氫酶醛脫氫酶乙酸乙酸+ nadh+h+此反應(yīng)第一步是特異的，但后面的氧化還原反應(yīng)易受此反應(yīng)第一步是特異的，但后面的氧化還原反應(yīng)易受干擾，因體內(nèi)有許多脫氫酶反應(yīng)，亦可氧化內(nèi)源性底干擾，因體內(nèi)有許多脫氫酶反應(yīng)，亦可氧化內(nèi)源性底物而伴有物而伴有nad+還原生成還

31、原生成nadh，導(dǎo)致結(jié)果偏高。，導(dǎo)致結(jié)果偏高。 參考范圍參考范圍血尿酸：男性血尿酸：男性210430mol/l 女性女性150370mol/l 尿液尿液: 1545mmol/l臨床意義臨床意義u腎臟疾病腎臟疾病:正常腎排出肌酐較容易，而排出尿酸正常腎排出肌酐較容易，而排出尿酸 卻較難。所以在腎臟病變早期，血中尿酸濃度卻較難。所以在腎臟病變早期，血中尿酸濃度 首先增加，因而有助于腎臟病的早期診斷。首先增加，因而有助于腎臟病的早期診斷。 u痛風(fēng)：高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化指標(biāo)之一。痛風(fēng)：高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化指標(biāo)之一。 血尿酸水平越高，發(fā)生痛風(fēng)的機率越大。血尿酸水平越高，發(fā)生痛風(fēng)的機率越大。

32、u其他疾?。喝玳L期禁食和糖尿病，常造成血中酮其他疾?。喝玳L期禁食和糖尿病，常造成血中酮 體升高并由尿液中排出，競爭性地抑制腎小管對體升高并由尿液中排出，競爭性地抑制腎小管對 血液中尿酸的排泄。血液中尿酸的排泄。二、尿總蛋白、微量蛋白的測定二、尿總蛋白、微量蛋白的測定 （一）尿總蛋白測定（一）尿總蛋白測定 腎小球濾過膜腎小球濾過膜 存在分子屏障和電荷屏障存在分子屏障和電荷屏障分子量分子量 70000:不可以濾過不可以濾過分子量在分子量在15000 70000:選擇性濾過選擇性濾過濾過的蛋白質(zhì)濾過的蛋白質(zhì)95%又為腎小管重吸收又為腎小管重吸收 ,終尿終尿 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)為為30-130mg/24h

33、。1尿蛋白的定性檢查尿蛋白的定性檢查 尿蛋白定性為過篩性試驗，目前常用加熱乙酸法、尿蛋白定性為過篩性試驗，目前常用加熱乙酸法、磺基水楊酸法和干化學(xué)試帶法。磺基水楊酸法和干化學(xué)試帶法。 正常人尿蛋白定性試驗為陰性。尿蛋白正常人尿蛋白定性試驗為陰性。尿蛋白0.1g/l 時時呈陽性。呈陽性。2尿蛋白的定量測定尿蛋白的定量測定 雙縮脲法雙縮脲法為經(jīng)典方法，顯色穩(wěn)定、重復(fù)性好，對白、球為經(jīng)典方法，顯色穩(wěn)定、重復(fù)性好，對白、球蛋白的反應(yīng)靈敏度較一致。主要缺點為靈敏度低。蛋白的反應(yīng)靈敏度較一致。主要缺點為靈敏度低。 考馬斯亮藍、麗春紅考馬斯亮藍、麗春紅s、溴酚藍、鄰苯三酚紅鉬等染料、溴酚藍、鄰苯三酚紅鉬等染

34、料結(jié)合法結(jié)合法都有靈敏度高、操作簡便、快速等優(yōu)點。都有靈敏度高、操作簡便、快速等優(yōu)點。 磺基水楊酸磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法硫酸鈉比濁法雖操作簡便，但因線性范圍雖操作簡便，但因線性范圍窄，可受溫度、窄，可受溫度、ph、時間、混勻方式等多種因素影響，、時間、混勻方式等多種因素影響，故重復(fù)性差，目前已少用故重復(fù)性差，目前已少用 。 3.尿蛋白電泳尿蛋白電泳1872年年pesce采用采用sds-page聚丙烯酰胺凝膠電泳進行聚丙烯酰胺凝膠電泳進行尿蛋白分型測定，可較好地分辨低、中、高分子量不尿蛋白分型測定，可較好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白區(qū)帶，也有助于選擇性蛋白尿與非選擇性蛋同的蛋白區(qū)帶，也有助

35、于選擇性蛋白尿與非選擇性蛋白尿的鑒別。白尿的鑒別。 參考范圍參考范圍尿蛋白尿蛋白兒童：兒童：130mg/24h稱蛋白尿稱蛋白尿臨床意義臨床意義蛋白尿按尿中的蛋白量分為輕、中、重三類蛋白尿按尿中的蛋白量分為輕、中、重三類 :輕度蛋白尿：輕度蛋白尿：尿蛋白含量尿蛋白含量130500mg/24h，見于腎小管，見于腎小管及腎小球病變的非活動期，腎盂腎炎、體位性蛋白尿等；及腎小球病變的非活動期，腎盂腎炎、體位性蛋白尿等； 中度蛋白尿：中度蛋白尿：尿蛋白含量為在尿蛋白含量為在0.5-4g/24h，除腎炎外，除腎炎外，見于高血壓腎動脈硬化、多發(fā)性骨髓瘤等；見于高血壓腎動脈硬化、多發(fā)性骨髓瘤等； 重度蛋白尿：

36、重度蛋白尿： 大于大于4g/24h，可見于急、慢性腎小球腎炎，可見于急、慢性腎小球腎炎及紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征等。及紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征等。 生理性蛋白尿生理性蛋白尿 功能性蛋白尿功能性蛋白尿:指機體在劇烈運動、發(fā)熱、低溫刺激、精指機體在劇烈運動、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所致的暫時性、輕度性的蛋白尿。神緊張、交感神經(jīng)興奮等所致的暫時性、輕度性的蛋白尿。 體位性蛋白尿體位性蛋白尿又稱又稱直立性蛋白尿直立性蛋白尿:指由于直立體位或腰部前指由于直立體位或腰部前突時引起的蛋白尿。其特點為臥床時尿蛋白定性為陰性，突時引起的蛋白尿。其特點為臥床時尿蛋白定性為陰性，起床活動若干時間

37、后即可出現(xiàn)蛋白尿。起床活動若干時間后即可出現(xiàn)蛋白尿。 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 可分為腎前性，腎性及腎后性蛋白尿可分為腎前性，腎性及腎后性蛋白尿 腎前性腎前性:本周蛋白尿、血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿、溶菌酶尿本周蛋白尿、血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等等, 血中有異常增多小分子量蛋白質(zhì)。也稱血中有異常增多小分子量蛋白質(zhì)。也稱溢出性蛋白尿。溢出性蛋白尿。 腎性：腎性： 見于腎小球或腎小管疾病，可因炎癥、血管病見于腎小球或腎小管疾病，可因炎癥、血管病（高血壓?。⒅卸荆ㄋ幬?、重金屬等）等原因引起。（高血壓?。⒅卸荆ㄋ幬?、重金屬等）等原因引起。 腎后性：腎后性：見于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的水癥、見

38、于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的水癥、腫瘤、結(jié)石。腫瘤、結(jié)石。 腎小球性蛋白尿：腎小球性蛋白尿：腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。濾出較多的蛋白質(zhì)，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。濾出較多的蛋白質(zhì)，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。白蛋白為主。超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。白蛋白為主。 腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿 ：由于炎癥或中毒引起的近曲小管對低由于炎癥或中毒引起的近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)的重吸收功能減退而出現(xiàn)以低分子量蛋白質(zhì)分子量蛋白質(zhì)的重吸收功能減退而出現(xiàn)以低分子量蛋白質(zhì)為主的蛋白尿。以為主的蛋白尿。以2微球蛋白、溶菌酶等增多為主微球蛋白、溶菌酶等增多為主 。 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 ：腎臟病變同時累及腎小球及腎小管。腎臟病變同時累及腎小球及腎小管。低分子量的低分子量的2m及中分子量的白蛋白同時增多，而大分及中分子量的白蛋白同時增多，而大分子量的蛋白質(zhì)較少。子量的蛋白質(zhì)較少。 蛋白尿選擇性指數(shù)蛋白尿選擇性指數(shù) （selective proteinuria index,spi）選擇性蛋白尿：選擇性蛋白尿：電荷屏障被破壞，尿中主要為中分子量的電荷屏障被破壞，尿中主要為中分子量的白蛋白，而分子量大于白蛋白，而分子量大于9萬的蛋