糖尿病足的護(hù)理查房2

1、糖尿病足的護(hù)理糖尿病足的護(hù)理 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 鄭佳佳鄭佳佳糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查 西方國家西方國家5%-10%5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%,1%的糖尿的糖尿病患者截肢。病患者截肢。u糖尿病是許多國家截肢首位原因。糖尿病是許多國家截肢首位原因。u糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的4040倍倍糖尿病足的定義糖尿病足的定義 1999年，世界衛(wèi)生組織年，世界衛(wèi)生組織(wh0)對糖尿病足對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變神經(jīng)病變及各種不同程度及各種不同程度末梢血

2、管病變末梢血管病變而導(dǎo)致下肢而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和感染、潰瘍形成和(或或)深部組織的破壞。深部組織的破壞。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制糖尿病足的發(fā)病機(jī)制血管性病變血管性病變神經(jīng)性病變神經(jīng)性病變感染病變基礎(chǔ)病變基礎(chǔ)血管病變：血管病變： 由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)等諸多因素引起。的特點(diǎn)等諸多因素引起。神經(jīng)病變：神經(jīng)病變： 由保護(hù)性感覺減弱或喪失、足部生物力學(xué)的改由保護(hù)性感覺減弱或喪失、足部生物力學(xué)的改變等因素引起。變等因素引起。糖尿病足的誘發(fā)因素糖尿病足的誘發(fā)因

3、素 趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚 潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳 損傷及新鞋磨破傷等損傷及新鞋磨破傷等 常見足部誘因?qū)е碌膿p傷常見足部誘因?qū)е碌膿p傷如何正確診斷糖尿病足如何正確診斷糖尿病足 一般來說，糖尿病足診斷的方法主要包括下面幾個(gè)方面：一般來說，糖尿病足診斷的方法主要包括下面幾個(gè)方面： 1. 濕性壞疽：濕性壞疽： 最常見，多發(fā)生在肢端動(dòng)、靜脈同時(shí)受阻，最常見，多發(fā)生在肢端動(dòng)、靜脈同時(shí)受阻，皮膚腫張、潰爛、有膿性分泌物、疼痛。皮膚腫張、潰爛、有膿性分泌物、疼痛。 2.干性壞疽：干性壞疽： 多發(fā)生在肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管

4、多發(fā)生在肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成。皮膚變黑、干枯、疼痛消失。腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成。皮膚變黑、干枯、疼痛消失。 3.混合性壞疽：混合性壞疽： 同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽。一同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽。一般病情較重，壞疽面積較大。般病情較重，壞疽面積較大。 糖尿病足的臨床分級糖尿病足的臨床分級 0 0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無潰瘍；級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無潰瘍； 1 1級：皮膚表面潰瘍，無感染；級：皮膚表面潰瘍，無感染； 2 2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；的感染； 3 3級：深部感染

5、，伴有骨組織病變或膿腫；級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4 4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）； 5 5級：全足壞疽。級：全足壞疽。臨床表現(xiàn)與體征臨床表現(xiàn)與體征 各種輕微不適，包括肌肉抽搐，勞累感等各種輕微不適，包括肌肉抽搐，勞累感等 肢體遠(yuǎn)端的潰瘍和肢體遠(yuǎn)端的潰瘍和/或壞疽或壞疽 間歇性跛行間歇性跛行 靜息痛靜息痛 下肢動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及或極弱下肢動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及或極弱 足部皮溫低，膚色蒼白足部皮溫低，膚色蒼白 合并感染時(shí)足背皮膚發(fā)紅合并感染時(shí)足背皮膚發(fā)紅治療治療 降低危險(xiǎn)因素降低危險(xiǎn)因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝

6、控制血糖、降脂、降壓、戒煙、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝治療治療 功能鍛煉和肢體保護(hù)功能鍛煉和肢體保護(hù) 藥物治療藥物治療 西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等 手術(shù)治療手術(shù)治療 介入治療介入治療 治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)療法促使側(cè)支血管生長（保守療法，效果不運(yùn)動(dòng)療法促使側(cè)支血管生長（保守療法，效果不確定）確定） 外科旁路術(shù)（適應(yīng)癥嚴(yán)格，對病人條件要求較高，外科旁路術(shù)（適應(yīng)癥嚴(yán)格，對病人條件要求較高，可能破壞珍貴的側(cè)支循環(huán)）可能破壞珍貴的側(cè)支循環(huán)） 腔內(nèi)介入技術(shù)血運(yùn)重建（腔內(nèi)介入技術(shù)血運(yùn)重建（創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效較好，風(fēng)險(xiǎn)相對較低，介入治療范圍正不斷

7、擴(kuò)大）病例病例 患者彭廣忠，男，患者彭廣忠，男，51歲，因歲，因“口干、多飲口干、多飲11年余，左側(cè)足年余，左側(cè)足趾潰爛趾潰爛1個(gè)月個(gè)月”2-27入院。入院。 既往史：患者于既往史：患者于13年前曾行闌尾切除術(shù)。年前曾行闌尾切除術(shù)。11年前無明顯誘年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、多食癥狀，并自覺體重下降，因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、多食癥狀，并自覺體重下降，就診于我院，當(dāng)時(shí)測血糖較高（具體數(shù)值不詳），診斷為就診于我院，當(dāng)時(shí)測血糖較高（具體數(shù)值不詳），診斷為“糖尿病糖尿病”，給予胰島素降糖治療，給予胰島素降糖治療,血糖控制較可后出院。血糖控制較可后出院。出院后給予諾和銳出院后給予諾和銳30 14

8、u 16u早晚餐前皮下注射，平日早晚餐前皮下注射，平日血糖控制不好，偶測血糖在血糖控制不好，偶測血糖在15mmol/l以上，逐步增加胰以上，逐步增加胰島素用量，目前胰島素治療方案為諾和銳島素用量，目前胰島素治療方案為諾和銳30 30u 10u早早晚餐前皮下注射，血糖仍然控制不好。晚餐前皮下注射，血糖仍然控制不好。1年前患者無明顯年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴有雙側(cè)足趾麻木，無明顯疼痛，誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴有雙側(cè)足趾麻木，無明顯疼痛，雙手指無麻木感，視物稍模糊，未予重視雙手指無麻木感，視物稍模糊，未予重視 。病例病例 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：近近3月來，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，月來，患者無

9、明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量較多，為黃色粘痰，無發(fā)熱，未予診治；近一月來，痰量較多，為黃色粘痰，無發(fā)熱，未予診治；近一月來，患者左側(cè)小足趾出現(xiàn)潰患者左側(cè)小足趾出現(xiàn)潰2012年年02月月27日日 門檢檢驗(yàn)報(bào)告：門檢檢驗(yàn)報(bào)告：葡萄糖葡萄糖 30.6 mmol/l ，尿素，尿素 8.5 mmol/l ，肌酐，肌酐 79.0 umol/l ，白蛋白，白蛋白 25.2 g/l 。 診斷：診斷：1.糖尿病并糖尿病神經(jīng)病變？糖尿病并糖尿病神經(jīng)病變？ 糖尿病腎病？糖尿病腎?。?2. 周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害 糖尿病足（糖尿病足（2期）期） 3.肺部感染肺部感染 4.雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病

10、變（1-2期）期）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執(zhí)行飲食計(jì)劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍覺參與制定并執(zhí)行飲食計(jì)劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍 能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染，皮膚黏膜未發(fā)生破能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染，皮膚黏膜未發(fā)生破潰、出血及感染潰、出血及感染 病人對糖尿病足有足夠的認(rèn)識和了解，能正確對待當(dāng)前的病人對糖尿病足有足夠的認(rèn)識和了解，能正確對待當(dāng)前的健康狀態(tài)，已掌握藥物的使用方法，不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥健康狀態(tài)，已掌握藥物的使用方法，不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理診斷 感染感染 與血糖升

11、高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān)與糖尿病足有關(guān) 焦慮焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 知識缺乏知識缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識知識相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 1.1.感染感染 與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān) （1 1）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染 （2 2）保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰）保證病室環(huán)境、床單及病

12、人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 2.2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起的物與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 1、制定總能量、制定總能量 理想體重（理想體重（kg）=身高（身高（cm）-105根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量體重給予熱量105-125.5kj（25-30kcal）,輕體力勞動(dòng)

13、輕體力勞動(dòng)125.5-146kj（30-35kca）,中度體力勞動(dòng)中度體力勞動(dòng)146-167kj（35-40kcal），重體力勞動(dòng)），重體力勞動(dòng)167kj（40kcal）以上。）以上。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的5%。2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物約占飲食總熱量的碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量

14、雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的過總熱量的15%、脂肪約占總熱量的、脂肪約占總熱量的30%。3、每餐熱量合理分配、每餐熱量合理分配 可按每日三餐分配為可按每日三餐分配為15、25、25或或13、13、13；也可按四餐分為；也可按四餐分為17、27、27、27。治療過程。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施4、食用膳食纖維、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量以不少于四每日飲食中膳食纖維的含量以不少于四十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰。十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收

15、，降低餐后血糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。5、飲食治療中的注意事項(xiàng)：、飲食治療中的注意事項(xiàng)：按時(shí)進(jìn)食，尤其是使用降糖按時(shí)進(jìn)食，尤其是使用降糖藥物的病人藥物的病人嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、冷飲及各種含糖飲料等。體重過重者，要忌點(diǎn)心、餅干、冷飲及各種含糖飲料等。體重過重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油，忌食動(dòng)物油。少食吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油，忌食動(dòng)物油。少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。限制動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇

16、高的食物。限制飲酒，食鹽飲酒，食鹽10g每天。每天。病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充少量食物，防止低血糖。應(yīng)補(bǔ)充少量食物，防止低血糖。每周測量體重一次，衣每周測量體重一次，衣服重量相同，且用同一磅秤。如果體重改變服重量相同，且用同一磅秤。如果體重改變2kg，應(yīng)報(bào)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。告醫(yī)師。相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 3.3.組織完整性受損組織完整性受損 與糖尿病足有關(guān)與糖尿病足有關(guān)足部皮膚的護(hù)理足部皮膚的護(hù)理 1.1.每日用溫水每日用溫水( (低于低于37 )37 )洗腳洗腳5 510 min10 min洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾

17、間擦干，尤其是足趾間; ;2.2.洗足后仔細(xì)檢查雙足皮膚洗足后仔細(xì)檢查雙足皮膚, ,特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等, ,足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚感覺是否正常足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚感覺是否正常; ;3.3.皮膚干燥者皮膚干燥者, ,尤其在冬季尤其在冬季, ,洗足后涂上潤膚膏洗足后涂上潤膚膏, ,以保持皮膚柔潤以保持皮膚柔潤, ,防止皮防止皮膚皸裂膚皸裂, ,但注意不要涂在足趾間但注意不要涂在足趾間; ; 相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 4. 4.檢

18、查后檢查后, ,以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢按摩肢按摩, ,雙側(cè)足部和小腿各按摩雙側(cè)足部和小腿各按摩3 35 min ,5 min ,每日早晚各每日早晚各1 1 次次, ,以促進(jìn)足部及下肢的血液循環(huán)以促進(jìn)足部及下肢的血液循環(huán); ; 5. 5.促進(jìn)下肢血液循環(huán)的運(yùn)動(dòng)包括促進(jìn)下肢血液循環(huán)的運(yùn)動(dòng)包括: : 提腳跟提腳跟: :將腳跟提起、放下將腳跟提起、放下, ,重復(fù)重復(fù)20 20 次次; ; 抬腳尖抬腳尖: :將腳尖抬起、彎下將腳尖抬起、彎下, ,重復(fù)重復(fù)2020次次; ; 彎腰彎腰: :手扶椅子做彎腰運(yùn)動(dòng)手扶椅子做彎腰運(yùn)動(dòng), ,重復(fù)重復(fù)10 1

19、0 次次, ,彎腰時(shí)頭部彎腰時(shí)頭部越低越好越低越好, ,背部盡可能挺直背部盡可能挺直; ; 坐椅運(yùn)動(dòng)坐椅運(yùn)動(dòng): :雙臂交叉胸前雙臂交叉胸前, ,將坐下、起立動(dòng)作重復(fù)將坐下、起立動(dòng)作重復(fù)10 10 次次; ; 抗衡運(yùn)動(dòng)抗衡運(yùn)動(dòng): :患者雙臂平伸扶墻患者雙臂平伸扶墻, ,以不超過肩高為宜以不超過肩高為宜, ,雙雙腳并攏腳跟著地腳并攏腳跟著地, ,挺直身體挺直身體, ,身體重心放于雙臂支撐物上身體重心放于雙臂支撐物上, ,然后將雙臂伸直、彎曲然后將雙臂伸直、彎曲, ,重復(fù)此動(dòng)作重復(fù)此動(dòng)作10 10 次次, ,每日每日1 12 2 次。次。相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 局部傷口的觀察處理局部傷口的觀察處理

20、 觀察傷口周圍皮膚、色觀察傷口周圍皮膚、色澤、檢查局部皮膚感覺、肢端血運(yùn)、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)澤、檢查局部皮膚感覺、肢端血運(yùn)、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；清潔情況；清潔 、消毒局部傷口、消毒局部傷口 ；注意觀察傷口滲液情況及；注意觀察傷口滲液情況及包扎傷口的血運(yùn)情況。包扎傷口的血運(yùn)情況。相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 5.5.焦慮焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) （1 1）糖尿病患者因病程長）糖尿病患者因病程長, ,足部壞疽伴有惡臭足部壞疽伴有惡臭, ,給給患者帶來巨大精神負(fù)擔(dān)患者帶來巨大精神負(fù)擔(dān), ,常有自卑心理常有自卑心理, ,易產(chǎn)生焦易產(chǎn)生焦慮情緒。因此慮情緒。因此, , 要掌握患者的性格特點(diǎn)、心理變要掌握患者的性格特點(diǎn)、心理變化化, ,充分理解患者的