闌尾炎的個案護理

1、闌尾炎的個案護理闌尾炎的個案護理 重慶市中山醫(yī)院普外科彭歡 病史簡介王祥春 女 38歲入院時間：2015年08月17日09時49分主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1+天現(xiàn)病史：患者入院前1+天，無明顯誘，因出現(xiàn)全腹痛，以中上腹為主，為持續(xù)性鈍痛，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，無畏寒，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，肛門停止排便排氣，在診所經(jīng)輸注“頭孢”治療，無明顯好轉(zhuǎn)，患者為進一步診治，遂來我院就診，急診擬“局限性腹膜炎，急性闌尾炎？”收入我科。患病以來，精神一般，食欲減退，大小便正常，體重無明顯下降。既往史：無體格檢查體格檢查t：36.4 p：81次/分 r：20次/分 bp：137/88mmhg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中

2、等，步入病房，步態(tài)異常，急性病容，表情痛苦，姿態(tài)捧腹彎腰，神志清楚。專科情況?？魄闆r腹平、未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，全腹軟，右下腹壓痛、輕微反跳痛，肌緊張，murphy征陰性，肝脾未捫及明顯腫大，全腹未捫及包塊，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分腸鳴音腸鳴音概念：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生一種斷續(xù)的咕嚕聲或氣過水聲正常情況下大約45次/分分類：腸鳴音增強:每分鐘10次以上，見于急性胃腸炎等 腸鳴音減弱：少于正?；驍?shù)分鐘聽到1次，見于老年性便秘、腹膜炎等 腸鳴音消失：持續(xù)35分鐘未聽到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻輔助檢查輔助檢查上腹部彩超、心電圖、婦科彩超彩

3、超、胸片、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、免疫全套血常規(guī)：白細胞15.65x109/l 中性粒細胞：12.67x10/l初步診斷初步診斷局限性腹膜炎急性闌尾炎診療過程診療過程予以補液對癥治療，急診手術(shù)8月17日在靜息復合下行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”，探查右下腹闌尾區(qū)域，闌尾位于結(jié)腸前位，大小約8.0*2.0*1.0cm,充血水腫，與周圍組織粘連。盆腔內(nèi)有少量積液，其余臟器未見明顯異常，遂決定行闌尾切除術(shù)。牽拉闌尾，于闌尾根部解剖游離出闌尾，切除闌尾，檢查術(shù)野無活動性出血t：37.4 p：64次/分 r：20次/分 bp：131/69mmhg spo2：100目前診斷：局限性腹膜炎 急性闌尾炎患者術(shù)畢平車推

4、回病房，神智清楚，持續(xù)吸氧3l/min,呼吸平穩(wěn)，持續(xù)心電監(jiān)測+血氧飽和度監(jiān)測，腹部傷口輔料清潔干燥、固定好，無皮下氣腫，保留尿管通暢，予以抗炎、止血、補液等靜脈治療護理診斷護理診斷疼痛自理能力下降舒適度的改變潛在并發(fā)癥 出血護理措施護理措施 疼痛疼痛咳嗽時指導家屬協(xié)助患者用手按壓腹部傷口分散注意力護理措施護理措施 自理能力下降自理能力下降向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足 按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性護理措施護理措施 舒適度的改變舒適度的改變提供適宜的環(huán)境指導病人深呼吸放松做好常規(guī)護理：如床單位的整潔、個人的

5、清潔衛(wèi)生護理措施護理措施 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -出血出血加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量 腹部體征，加強腹部切口的護理及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶8月18日術(shù)后第一天t36.3 pt36.3 p6 65 5次次/ /分分 r20 r20次次/ /分分 bp1 bp11313/58mmhg/58mmhg患者一般情況好，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，大便未解，肛門未排氣，導尿管通暢，遵醫(yī)囑予今日拔尿管查體腹部有壓痛，傷口無紅腫，無滲血滲液，敷料干燥，囑以患者適當活動，促進肛門早日排氣排便。繼續(xù)予以抗炎，補液，消腫等對癥治療，繼續(xù)觀察病情。護理診斷護理診斷疼痛睡眠形態(tài)的紊亂護理措施護理措施 疼痛疼痛咳嗽時指導家屬協(xié)助患者用手按壓腹部傷口分散注意力：如家屬多和病人聊天護理措施護理措施 睡眠形態(tài)的紊亂睡眠形態(tài)的紊亂告知患者白天適當下床活動，盡量白天少睡眠主管護士多和病人溝通交流，解除患者的焦慮和面對陌生環(huán)境的恐懼感8月22日術(shù)后第四天t36.6 pt36.6 p6 69 9次次/ /分分 r20 r20次次/ /分分 bp101/60mmhg bp101/60mm