糖尿病的概述

1、糖尿病概述: (糖尿病是一種由于胰島素分泌或作用缺陷而導(dǎo)致的慢性疾病)糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征. 臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。糖尿病的流行病學(xué)有3.82億人患有糖尿病，還有3.16億人糖耐量受損，易患糖尿病-到2035年，這一數(shù)字可能高達(dá)4.71億。中國2079歲的人群

2、中糖尿病患者超過9 240萬,約占全球糖尿病人總數(shù)的三分之一。糖尿病的診斷及分型糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。二、2型糖尿病防治中一級預(yù)防的策略（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低主要取決于危險(xiǎn)因素的數(shù)目和危險(xiǎn)度，有些因素不可改變，另一些是可改變的（表6）。近年來的多項(xiàng)Meta分析提示，他汀類藥物與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)輕度增加相關(guān)，但其在預(yù)防心血管疾病方面的獲益遠(yuǎn)大于這種危害。由于公共衛(wèi)生資源的限制

3、，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級管理和高危人群優(yōu)先的干預(yù)策略。     （二）高危人群的糖尿病篩查 2型糖尿病的一級預(yù)防應(yīng)按照高危人群和普通人群的不同進(jìn)行分級管理。由于我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測篩查糖尿病前期患者或系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，在條件允許時(shí)，可針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。1. 成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：(

4、1) 年齡40歲；(2)有糖調(diào)節(jié)受損史；(3)超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm）；(4)靜坐生活方式；(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒（出生體重4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或正在接受降壓治療；(8)血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91 mmol/L（35 mg/dl）、甘油三酯2.22 mmol/L（200 mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；(9)動脈粥樣硬化性心腦血管

5、疾病患者；(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；(12)長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。在上述各項(xiàng)中，糖調(diào)節(jié)異常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%10.0%的糖耐量減低患者進(jìn)展為2型糖尿病。2. 兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（18歲）中，超重（BMI>相應(yīng)年齡值、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：(1) 一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；(2)存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）；(3)母親懷孕時(shí)

6、有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病。3. 糖尿病篩查的年齡和頻率：對于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。4. 糖尿病篩查的策略：在具備實(shí)驗(yàn)室條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宜對就診和查體的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。5. 糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2 h血糖）。暫不推薦

7、將HbA1c檢測作為常規(guī)的篩查方法。（三）普通人群的糖尿病篩查     對于普通人群，為了提高糖尿病篩查的有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對性的糖尿病篩查。（四）強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖患者（BMI>25 kg/m2）減輕體重，增加日?；顒恿?，每天進(jìn)行至少20 min的中等強(qiáng)度活動；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防

8、研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30 min有氧運(yùn)動和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%，脂肪攝入量<總熱量的30%；該研究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可堅(jiān)持每周至少150 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動；生活方式干預(yù)3年可使糖耐量減低進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。隨訪累計(jì)達(dá)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在。此外，在

9、其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會心理支持，以確保患者的良好的生活方式能夠長期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)是：（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強(qiáng)度體力活動，至少保持在150 m

10、in/周。（五）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，口服降糖藥二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥在有效控制血壓的同時(shí)，亦已被證實(shí)可顯著降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故各國制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級階段且存在顯著的地區(qū)不平衡，加之與預(yù)防糖尿

11、病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全。因此，本指南暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。三、2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略（一）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto研究等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖

12、尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議，對于新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強(qiáng)化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。英國心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研

13、究顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)?？刂铺悄虿』颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)行動計(jì)劃（ACCORD）研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物未能見到額外的心血管獲益。在糖尿病患者中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)結(jié)果不盡相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)防中是否具有保護(hù)作用目前仍有爭論。盡管如此，對多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述仍顯示，在具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管具有一定的保護(hù)作用。本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患

14、者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略（一）血糖控制DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動研究（ADVANCE）、美國退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。ADVANCE、ACCORD、VADT等臨床試驗(yàn)

15、結(jié)果均提示，在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相反，ACCORD研究還顯示，在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本指南建議，在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強(qiáng)化血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，無論是采用單獨(dú)的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低2

16、型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用ACEI或ARB類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議，對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病的教育和管理     糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他

17、心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需要對血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)控制目標(biāo)調(diào)整治療。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。二、教育和管理的目標(biāo)和形式每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個(gè)體化，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導(dǎo)，小組式或個(gè)體化形式的針對性更強(qiáng)，更易于個(gè)體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和隨時(shí)隨

18、地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育應(yīng)盡可能地標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)和連續(xù)的教育。任何為患者提供的教育項(xiàng)目最好應(yīng)獲得認(rèn)證并定期進(jìn)行項(xiàng)目的評估和審計(jì)。四、糖尿病教育的內(nèi)容1. 糖尿病的自然進(jìn)程2. 糖尿病的臨床表現(xiàn)3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4. 個(gè)體化的治療目標(biāo)5. 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃6. 規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方7. 飲食、運(yùn)動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8. 自我血糖監(jiān)測（SMBG）和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施9. SMBG、尿

19、糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10. 口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧11. 特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)13. 糖尿病患者的社會心理適應(yīng)五、糖尿病初診和隨診方案糖尿病的危害糖尿病致命性并發(fā)癥就是心腦血管。他主要體現(xiàn)在主動脈、腦動脈粥樣硬化和廣泛小血管內(nèi)皮增生及毛細(xì)血管基膜增厚的微血管糖尿病病變。由于血糖升高的原因，從而形成高血糖、高血脂、高血壓導(dǎo)致糖尿病心腦血管病發(fā)病率和死亡率逐步上升。而心腦血管病包括冠心病、腦出血和糖尿病心力衰竭、心率失常等。糖尿病人心、腦血管病并發(fā)率和病死率為非糖尿病人的3.5倍，是2型糖尿病最主

20、要的死亡原因。二、糖尿病對腎臟的危害對于高血糖、高血壓及高血脂異常升高的原因，它促進(jìn)了糖尿腎病的發(fā)生和發(fā)展。他可導(dǎo)致腎功能衰竭，同時(shí)它也是2型糖尿病最重要的死亡原因之一。三、糖尿病對周圍血管的危害糖尿病對周圍血管主要以肢動脈為主，糖尿病病人由于血糖升高的原因，可引起周圍血管發(fā)生病變，引發(fā)局部組織對損傷因素的敏感性降低。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、潰爛，供血不足可而引發(fā)肢端壞死，如果出現(xiàn)這種情況，可導(dǎo)致殘廢，甚至?xí)刂?。四、尿病對神?jīng)的危害神經(jīng)病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病致死、致殘的重要因素。糖尿病神經(jīng)病變最常見為周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變朱濤體現(xiàn)在四肢末稍麻木、冰冷刺痛等；而

21、植物神經(jīng)病變主要體現(xiàn)在無汗、少汗或者多汗等。五、對眼球的危害糖尿病患者除動脈硬化、高血壓視網(wǎng)膜病變及老年性白內(nèi)障外，糖尿病視網(wǎng)膜病與糖尿病性白內(nèi)障為糖尿病危害眼球的主要表現(xiàn)。輕者視力下降，重者可引起失明。在美國，糖尿病是20歲以上病人失明的最主要原因，另外，糖尿病還能引起青光眼及其它眼病。六、對物質(zhì)代謝的危害。主要是由于糖尿病患者胰島素相對或絕對缺乏，引起糖代謝嚴(yán)重紊亂，脂肪及白質(zhì)分解加速，酮體大量產(chǎn)生，組織未及氧化，肺及腎也未及時(shí)調(diào)節(jié)排出酮體血濃度明顯增高，出現(xiàn)酮癥酸中毒及高滲性非酮癥昏迷，病死率極高，需緊急救治七、感 染常見有皮膚感染反復(fù)生，有時(shí)可釀成敗血癥霉菌性陰道炎引起的外陰

22、瘙癢，足癬，甲癬，泌尿系感染（腎炎及膀胱炎），另外容易感染上肺結(jié)核，一旦得病，蔓延廣泛，易成空洞，發(fā)病率比正常人高5倍糖尿病的診療糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療     醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是臨床條件下對糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施，包括對患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生。一、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管

23、理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成。應(yīng)在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是36個(gè)月減輕體重的5%10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重。2. 提供均衡營養(yǎng)的膳食。3. 達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。4. 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島細(xì)胞負(fù)荷。三、營養(yǎng)素（一）脂

24、肪1. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。2. 飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入。3. 食物中膽固醇攝入量<300 mg/d。（二）碳水化合物1. 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%60%。對碳水化合物的計(jì)量、評估或體驗(yàn)是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2. 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。3. 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘

25、油三酯合成增多，使體脂積聚。4. 每日定時(shí)進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。（三）蛋白質(zhì)1. 腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入超過50%。2. 有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日每千克體重0.8 g。從腎小球?yàn)V過率（GFR）下降起，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6 g，為防止發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑。3. 單純攝入蛋白質(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。（四）飲酒1. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。2. 女性每天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15

26、g酒精相當(dāng)于450 ml啤酒、150 ml葡萄酒或50 ml低度白酒）。每周不超過2次。3. 應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。4具有2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)限制含糖飲料的攝入。（五）膳食纖維豆類、富含纖維的谷物類（每份食物5 g纖維）、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。提高纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達(dá)到膳食纖維每日推薦攝入量，即14 g/1 000 kcal。（六）鹽1.食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)，合并高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。2.同時(shí)應(yīng)限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等。（七）微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生

27、素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補(bǔ)充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。不建議長期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗(yàn)證。（八） 膳食模式不同的膳食干預(yù)模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳水化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質(zhì)飲食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，同時(shí)監(jiān)測血脂、腎功能等變化。2型糖尿病的運(yùn)動治療     運(yùn)動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升

28、幸福感。而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：規(guī)律運(yùn)動8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動1214年的糖尿病患者病死率顯著降低。2型糖尿病患者運(yùn)動時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動前要進(jìn)行必要的評估，特別是心肺功能和運(yùn)動功能的醫(yī)學(xué)評估（如運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)等）。2.空腹血糖>16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動。3.成年糖尿病

29、患者每周至少150 min（如每周運(yùn)動5天，每次30 min）中等強(qiáng)度(50%70%最大心率，運(yùn)動時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運(yùn)動。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動（如10 min），累計(jì)30 min/d，也是有益的。4.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強(qiáng)體育運(yùn)動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。5.如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動、鍛煉肌肉力量和耐力。訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動可獲得更大程度的代謝改善。6. 運(yùn)動項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動計(jì)劃。7. 記錄運(yùn)動

30、日記，有助于提升運(yùn)動依從性。8.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中。9.運(yùn)動前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。戒煙     吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評估，提供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。高

31、血糖的藥物治療     一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類）和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、-糖苷酶抑制劑）?；请孱惡透窳心晤愔苯哟碳ひ葝u細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動不

32、能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島細(xì)胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素）的聯(lián)合治療。（一）二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)顯示，二甲雙胍

33、可以使HbA1c下降1.0%1.5%，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。UKPDS研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不

34、全血肌酐水平男性>132.6 mol/L(1.5 mg/dl)，女性>123.8 mol/L(1.4 mg/dl)或GFR<45 ml/min、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。（二）磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%1.5%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管

35、病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著。（三）TZDsTZDs主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，TZ

36、Ds可使HbA1c下降1.0%1.5%。TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級級以上、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。（四）格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可

37、單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。對在中國2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示，在降低HbA1c方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與-糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs相當(dāng)。對在包括中國人在內(nèi)的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示，在降低HbA1c方面那格列奈的效果優(yōu)于-糖苷酶抑制劑，與磺脲類藥物相當(dāng)，與瑞格列奈和米格列奈相當(dāng)。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不

38、全的患者中使用。（五）-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 包括中國人在內(nèi)的2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示-糖苷酶抑制劑可以使HbA1c降低0.50%，并能使體重下降。在中國人2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用300 mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1 500 mg二甲雙胍的療效相當(dāng)。-糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素合用。-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是

39、減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。三、胰島素（一）概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病患者雖不需要胰島素來維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素，以控制高血糖并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)。在某些時(shí)候，尤其是病程較長時(shí)，胰島

40、素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、SMBG、根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果所采取的行動等。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者間更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。開始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動，并加強(qiáng)對患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行SMBG并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果來適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開始胰島素治療的患者均應(yīng)通過接受有針對性的教育來掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救

41、措施。根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。（二）胰島素的起始治療注意事項(xiàng)1. 1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。2. 新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后

42、續(xù)的治療方案。3. 新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。4. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般，經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c7.0%時(shí)，即可考慮啟動胰島素治療。5. 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。6. 根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。（1）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包

43、括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2 U·kg-1·d-1。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。(2)起始治療中預(yù)混胰島素的使用預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。每日1次預(yù)混胰

44、島素：起始的胰島素劑量一般為0.2·kg-1·d-1，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4·kg-1·d-1，按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。(3)短期胰島素強(qiáng)化治療方案對于HbA1c&g

45、t;9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖3.97.2 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)及運(yùn)動治療，并加強(qiáng)對糖尿病患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐食胰島素治療方案多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射。血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分

46、別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日23次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日23次）：血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。對于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測；當(dāng)血糖再次升高，即：空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2 h血糖> 1

47、0.0 mmol/L的患者重新起始藥物治療。（三）胰島素的強(qiáng)化治療方案1. 多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：（1）餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。

48、（2）每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。（四）特殊情況下胰島素的應(yīng)用1. 初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意的控制并改善高血糖癥狀。臨床試驗(yàn)顯示，在血糖水平較高的初發(fā)2型糖尿病患者中，采用短期胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和細(xì)胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和運(yùn)動治療。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，并注意盡量

49、避免低血糖的發(fā)生低血糖     糖尿病患者在治療過程中可能發(fā)生血糖過低現(xiàn)象。低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn)，也是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，應(yīng)該引起特別注意。一、低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖2.8 mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)。二、可引起低血糖的降糖藥物胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥

50、（如二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時(shí)一般不會導(dǎo)致低血糖。應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。三、低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。四、低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖：需要他人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失。（2）癥狀性低血糖：血糖3.9 mmol/L，且有低血糖癥狀。（3）

51、無癥狀性低血糖：血糖3.9 mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)及時(shí)處理。五、低血糖的可能誘因和預(yù)防對策：（1）胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量。（2）未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少則相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。（3）運(yùn)動量增加：運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。（4）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。（5）嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當(dāng)調(diào)整血糖控制目標(biāo)。（6）使用胰島素的患者出現(xiàn)

52、低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量。（7）糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。     六、低血糖的治療糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)（圖4）。糖尿病的并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量

53、或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。（一）臨床表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10 mmol/L。主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。（二）檢查尿糖、尿酮

54、體陽性或強(qiáng)陽性；如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒。血酮體增高，多在3.0 mmol/L以上。血糖升高，一般在16.733.3 mmol/L，超過33.3 mmol/L時(shí)多伴有高血糖高滲綜合征或有腎功能障礙。血鉀水平在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。（三）診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。（四）治療對單有酮癥者，需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療。1. 補(bǔ)液：補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于

55、降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。2. 胰島素：一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1 U·kg-1·h-1，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.10 U·kg-1·h-1。3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量40 ml/h時(shí)，在

56、胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。4. 去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。5. 預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，促進(jìn)糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。二、高血糖高滲綜合征（HHS）HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障

57、礙為特征。HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者。（一）臨床表現(xiàn)HHS起病常比較隱匿。典型的HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。（二）化驗(yàn)檢查尿比重較高。尿糖呈強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿。血糖明顯增高，多在33.3 mmol/L以上。血鈉多升高，可達(dá)155 mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350 mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正?；蚵愿摺＃ㄈ┰\斷HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）血糖33.3 mmol/L；（2）有效血漿滲透壓320 mOsm/L；（3）血清碳酸氫根18 mmol/L或動脈血pH7.30；（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃浴＃ㄋ模┲委熤饕ǚe極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。（五）預(yù)后HHS的預(yù)后不良，病死率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心力衰竭、腎功能衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。三、糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致