輸血管理與合理用血清遠(yuǎn)

1、廣州血液中心汪汪 傳傳 喜喜內(nèi) 容一、2011年我國臨床用血概況二、臨床輸血存在的普遍問題三、臨床輸血管理四、臨床合理輸血五、自體輸血2011 臨 床 用 血 全國 3950 噸 (百萬毫升）（血漿1/2) 廣東 308.6 噸（百萬毫升，省排全國第一位） 廣州 100 噸（百萬毫升，全國大城市第二位），占全省30 深圳 32 血小板37300， 占全省60 2011 無 償 獻(xiàn) 血 無償獻(xiàn)血人次 千人口無償獻(xiàn)血數(shù) 全國 1232.3萬 8.7 廣東 115.8萬 11.1 廣州 32.3萬 26.0 為全國 3 倍，全省2.4倍廣東省2012年獻(xiàn)血人數(shù)增加， 獻(xiàn)血量增加。但血液仍呈現(xiàn)供不應(yīng)求

2、的局面，而且有加劇的趨勢。 臨床需求快速增長， 用血呈季節(jié)性和結(jié)構(gòu)性供應(yīng)不足。 因此，非急救患者有時需要患者家屬或親朋好友互助獻(xiàn)血！科室科室分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)內(nèi)科58分外科66.5分婦產(chǎn)科58分輸血科77分護(hù)理53.5分平均分61.5分n用血合理部分合理不合理n%n%n%非手術(shù)科室369222 608823.95916.1手術(shù)科室267943588338532合計6363164917627.614423.4 臨床輸血存在的問題存在的問題： 1 1、輸血指征掌握不嚴(yán)：、輸血指征掌握不嚴(yán)： 不合理不合理輸血仍較普遍輸血仍較普遍不應(yīng)輸血的輸血不應(yīng)輸血的輸血 應(yīng)輸血的不輸應(yīng)輸血的不輸 （特別是大量輸血時的搭配性

3、輸血）（特別是大量輸血時的搭配性輸血）表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：l很少記錄輸血理由，特別是血小板、血漿、冷沉淀等成分；很少記錄輸血理由，特別是血小板、血漿、冷沉淀等成分；l血漿血漿不合理使用普遍不合理使用普遍l 與紅細(xì)胞搭配輸注；用于擴(kuò)容；用于治療低蛋白血癥；與紅細(xì)胞搭配輸注；用于擴(kuò)容；用于治療低蛋白血癥；l 用于補(bǔ)充營養(yǎng)；手術(shù)后用血漿促進(jìn)傷口愈合；用于抗感染。用于補(bǔ)充營養(yǎng)；手術(shù)后用血漿促進(jìn)傷口愈合；用于抗感染。 l 還有少數(shù)情況還有少數(shù)情況ffpffp輸注量不足（輸注量不足（101015ml/kg15ml/kg）。）。 2 2、部分醫(yī)院輸血管理不夠重視，造成輸血不合、部分醫(yī)院輸血管理不夠重視，造成輸血

4、不合理或血液浪費(fèi)：理或血液浪費(fèi)：3 3、個別醫(yī)院或醫(yī)生仍習(xí)慣用、個別醫(yī)院或醫(yī)生仍習(xí)慣用全血全血； 成分輸血比例高，但內(nèi)涵不足；成分輸血比例高，但內(nèi)涵不足； 即使是成分輸血，對成分血理解不全面即使是成分輸血，對成分血理解不全面 變相成分輸血（紅細(xì)胞變相成分輸血（紅細(xì)胞+ +血漿）血漿） 4 4、選擇血液成分品種不正確；、選擇血液成分品種不正確；5 5、對輸血效果評價不足；、對輸血效果評價不足；6 6、血液成分使用方法或、血液成分使用方法或/ /和保存方法不當(dāng)；和保存方法不當(dāng)；7 7、對血液成分計量方法不清楚，如單位或毫、對血液成分計量方法不清楚，如單位或毫升表示容量。除血漿用毫升表示外，其它使升

5、表示容量。除血漿用毫升表示外，其它使用血液或血液成分均用單位表示！用血液或血液成分均用單位表示！8 8、輸血前預(yù)防性用藥較普遍；、輸血前預(yù)防性用藥較普遍； 9 9、輸血相關(guān)病歷記錄紊亂：、輸血相關(guān)病歷記錄紊亂： 輸血相關(guān)記錄缺項(xiàng)、不完整或相矛盾：病歷首頁、輸血相關(guān)記錄缺項(xiàng)、不完整或相矛盾：病歷首頁、配血單、麻醉單、手術(shù)記錄用血量和血液品種不相符配血單、麻醉單、手術(shù)記錄用血量和血液品種不相符1010、輸血申請單與配血報告單等問題：、輸血申請單與配血報告單等問題：輸血申請單無患者血常規(guī)資料，無法判斷申請合理性及相關(guān)指導(dǎo)配血報告單陳舊、不規(guī)范問題，表現(xiàn)為無品種、無劑量單位、無配血方法，無復(fù)核者簽名等

6、血液出入庫記錄不全血液出入庫記錄不全認(rèn)為血漿不用配血所以不必記錄認(rèn)為血漿不用配血所以不必記錄1111、對輸血、對輸血不良反應(yīng)和傳播疾病不良反應(yīng)和傳播疾病重視不夠；重視不夠； 原因：原因： 培訓(xùn)不足培訓(xùn)不足 管理不夠管理不夠l省衛(wèi)生廳l 5月初開始全省合理、節(jié)約用血檢查l內(nèi)容l結(jié)合去年臨床用血督查表l要加上輸血科、輸血委員會建設(shè)l 節(jié)約用血措施包括開展自身儲血等l 互助獻(xiàn)血宣傳情況等 l擬分：自查整改、督導(dǎo)檢查和復(fù)查三階段進(jìn)行1、加強(qiáng)輸血管理： 衛(wèi)生行政部門、血站、醫(yī)院輸血管理委員會、輸血科和醫(yī)務(wù)人員 臨床輸血信息化管理 （通過管理達(dá)到：科學(xué)合理用血、 提高輸血療效、降低輸血風(fēng)險)2、加強(qiáng)合理輸

7、血培訓(xùn)： 血站、輸血科（血庫）、臨床醫(yī)生3、病患者教育和媒體宣傳 輸血治療具有兩重性輸血治療具有兩重性：輸血案例盲目、不合理輸血會增加輸血風(fēng)險！也會使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療事故風(fēng)險！ （5院案例、地貧患者輸血、 血小板輸注無效、冷沉淀等）輸血前要進(jìn)行輸血療效與風(fēng)險評估 權(quán)衡輸血利弊輸血后一定要進(jìn)行輸血療效評估 再決定是否繼續(xù)輸血！ 1/合理用血是指“輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病”。 2/合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險，是臨床輸血發(fā)展的必然。3/合理用血是衡量一個地區(qū)、一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和輸血技術(shù)水平

8、高低的重要指標(biāo)。 4/推廣科學(xué)合理用血是每位醫(yī)務(wù)工作者的共同責(zé)任。 l錯誤陳舊觀念影響臨床醫(yī)生的用血決策l血液和血液成分不合理輸注 l備血和取血不科學(xué)l輸血指征把握不嚴(yán)格l臨床用血的監(jiān)督管理機(jī)制不完善 l要不要輸血 why?l什么時候輸血 when?l輸多少血 how much?l輸什么血液成分 what? 評估輸血的必要性需要綜合分析 許多因素和臨床特征 血液成分種類紅細(xì)胞類： 紅細(xì)胞懸液、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、 年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞等；血小板類： 機(jī)采血小板、隨機(jī)供者血小板、少白細(xì)胞血小板、 洗滌血小板、輻照血小板、冰凍血小板；血漿及衍生物： 新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿

9、、新鮮液體血漿、 病毒滅活血漿、冷沉淀、血漿蛋白組分plasma protein fraction,簡稱ppf等；白細(xì)胞類：濃縮粒細(xì)胞；其它:外周血造血干細(xì)胞、基因重組產(chǎn)品如各種造血生長因子、凝血因子、新的血漿代用品和新的晶體液等 全血采集 血漿血漿新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（ffp）普通冰凍血漿普通冰凍血漿含有含有全部凝血因子全部凝血因子，包括，包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年一年含有穩(wěn)定凝血因子含有穩(wěn)定凝血因子，保，保存期五年存期五年（不含因子不含因子和和）nih血漿臨床應(yīng)用指南血漿臨床應(yīng)用指南 單個凝血因子缺乏的補(bǔ)充單個凝血因子缺乏的補(bǔ)充 肝病病人獲得性凝血功能障礙肝

10、病病人獲得性凝血功能障礙 因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙 口服香豆素類藥物過量引起出血者口服香豆素類藥物過量引起出血者 抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（血栓性血小板減少性紫癜（ttp） 治療性血漿置換術(shù)治療性血漿置換術(shù)用于擴(kuò)容用于擴(kuò)容用于補(bǔ)充營養(yǎng)用于補(bǔ)充營養(yǎng)用于增強(qiáng)機(jī)體免疫力用于增強(qiáng)機(jī)體免疫力用于全血再構(gòu)成用于全血再構(gòu)成（合成全血合成全血）冷沉淀冷沉淀lffp在低溫解凍后，產(chǎn)生一種白色的絮在低溫解凍后，產(chǎn)生一種白色的絮狀沉淀，即冷沉淀。狀沉淀，即冷沉淀。l大量的大量的因子：因子：80 iu/200ml ffpl纖維蛋白原：纖維蛋白原： 150 mg /2

11、00ml ffplvon willebrand 因子因子l纖維結(jié)合蛋白（纖維結(jié)合蛋白（fibronectin）l因子因子 冷沉淀皮膚、粘膜、角膜疾病治療嚴(yán)重感染 大量輸血、各種手術(shù)出血燒傷、褥瘡燒傷、褥瘡 dic血小板質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)血小板質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1u手工血小板=200全血中分離制備的血小板, 容量2535ml，含血小板2.01010。 相當(dāng)于美國單位1/2。 普通成年病人則應(yīng)2.03.0u/10kg體重輸注。機(jī)采血小板 容量180200ml，血小板含量2.51011, 我國尚無一個統(tǒng)一的概念，一個機(jī)采單位或一個治療劑量。我國規(guī)定一個治療劑量的機(jī)采，供普通成年病人一次輸注使用。 1機(jī)采血小板機(jī)采血小

12、板 = 12 1u手工血小板手工血小板 物理因素 化學(xué)因素 生物因素 骨髓疾病破壞增多遺傳性獲得性 生成障礙 脾功能亢進(jìn) 分布異常分布異常血小板功能異常血小板功能異常免疫性免疫性 非免疫性非免疫性血小板輸注指征 1.預(yù)防性血小板輸注:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治療性血小板輸注:30% (therapeutic platelet transfusion) l預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)（血小板簡稱預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)（血小板簡稱pltplt）：）：lplt20109/l，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、dic或病情

13、不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時，應(yīng)立即預(yù)防性輸注血小板；l對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，則以plt 10109/l為預(yù)防性血小板輸注的臨界值；l對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時才輸注（即治療性血小板輸注）。l（4 4）侵入性檢查或手術(shù)時的預(yù)防性輸注）侵入性檢查或手術(shù)時的預(yù)防性輸注: :l plt50109/l 者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，以確保手術(shù)或檢查過程的順利、安全。要將血小板計數(shù)提升到至少50109/l。l 關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計數(shù)更要提高到100109/l或以上 治療性血小板輸注治療性

14、血小板輸注 ：(1) 血小板生成減少性疾病 (2) 大量輸血時稀釋性血小板減少 ：l表現(xiàn)：plt50109/l伴微血管出血或傷口滲血不止l原因：l * 低體溫、低血壓、低灌注l * 血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板l （血液稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換數(shù)來 l 推測： 輸血量達(dá)1、2、3個循環(huán)血容量，l 自體剩余血分別為37%、15%、5%）l 輸血量達(dá)1.5個血容量，血小板低下，應(yīng)輸血小板 血液成分的作用和適應(yīng)癥紅細(xì)胞 貧血血小板 止血新鮮冰凍血漿凝血、補(bǔ)充凝血因子冷沉淀 補(bǔ)充i、viii凝血因子濃縮白細(xì)胞 少用全血 大量急性失血、休克晶體液和膠體液外科大量使用 名稱名稱 容量容量

15、 單位單位 全血全血 230ml 1u230ml 1u rbc 180ml 1u rbc 180ml 1u 血漿血漿 5050，100100，200ml ml200ml ml 機(jī)采血小板機(jī)采血小板 150-200ml 1u/1150-200ml 1u/1治療量治療量 手工分血小板手工分血小板 20-30ml 1u20-30ml 1u 冷沉淀冷沉淀 20-30ml 1u20-30ml 1u 白細(xì)胞白細(xì)胞 150-200ml 1u/150-200ml 1u/袋袋 1u1u冷沉淀：冷沉淀： 纖維蛋白原含量75mg以上， 因子40iu以上 品種品種 保存溫度保存溫度 有效期有效期 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 4 4

16、2 35 35天天 血小板血小板 22222 5 5天天 白細(xì)胞白細(xì)胞 22222 1 1天天 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 -20 1-20 1年年 普通冰凍血漿普通冰凍血漿 -20 5-20 5年年 冷沉淀冷沉淀 -20 1-20 1年年 血液成分保存要求血液成分保存要求l1 成分輸血指南l2 自體輸血指南l3 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南l4 內(nèi)科輸血指南l5 術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南 l6 輸血治療同意書l7 臨床輸血申請單l8 輸血記錄單l9 輸血不良反應(yīng)回報單l一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南l（一）紅細(xì)胞：l血紅蛋白100g/l，可以不輸；l血紅蛋白100109/l，可以不輸；l血

17、小板計數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量）病史或臨床表現(xiàn)有先天或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用（ffp58ml/kg） . ffp的使用，必須達(dá)到1015ml/kg,才有效。禁止用ffp作為擴(kuò)容劑和用ffp促進(jìn)傷口愈合 l（四）冷沉淀l 纖維蛋白原0.8g/ll（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%l二、內(nèi)科輸血指南二、內(nèi)科輸血指南 l（一）紅細(xì)胞 l血紅蛋白60g/l或hct50109/l，不輸血小板l血小板計數(shù)10-50109/l，伴有出血，可輸血小板l血小板計數(shù)5109/l，應(yīng)立即輸血小板l（三）新鮮冰凍血漿l主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者l 一般需輸入1015ml/kg l（四）普通冰凍血漿l主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子l（五）冷沉淀l主要用于兒童及成人輕型甲型血友?。籰纖維蛋白原0.8g/l；l（六）洗滌紅細(xì)胞l用于：l對血漿蛋白過敏l自身免疫性溶血性貧血患者l高鉀血癥l肝腎功能障礙l陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者l（七）全血l急性出血引起hb70g/l或hct0.22出現(xiàn)失血性休克；l晶體液或膠體液擴(kuò)容是治療失血性休克主要輸血方案。l主要對外