從8指南看糖尿血小板治療

1、從從2008年指南看年指南看糖尿病抗血小板治療糖尿病抗血小板治療北京大學(xué)北京大學(xué) 第一醫(yī)院第一醫(yī)院 高妍高妍 2008 10 24糖尿病患者糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增高心血管疾病死亡率顯著增高balkau b, et al. lancet 1997; 350:1680.對(duì)照對(duì)照糖尿病糖尿病whitehallstudy死亡率死亡率(每每1000病人年的死亡數(shù)病人年的死亡數(shù))paris prospectivestudy0510152025303510,025 616,629 27963124患者數(shù)患者數(shù)糖尿病心血管疾病死亡率是對(duì)照組的2倍以上 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性

2、中風(fēng)/tia嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡血栓形成血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血流動(dòng)力學(xué)障礙 器官缺血斑塊破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性閉塞糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板血小板txa2合成合成內(nèi)皮損傷部位內(nèi)皮損傷部位 pgi2合成合成血管對(duì)腎上血管對(duì)腎上腺素敏感性腺素敏感性血小板聚集血小板聚集預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率-糖尿病重要的治療目標(biāo)糖尿病重要的治療目標(biāo)抗血小板藥物的作用機(jī)制抗血小板藥物的作用機(jī)制纖溶纖溶抗凝抗血小板血栓血細(xì)胞血小板激活血小板激活黏附、聚集黏附、聚集纖

3、維蛋白原凝血瀑凝血瀑布激活布激活纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿酶原血漿酶血漿酶原激活劑斑塊破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纖溶系統(tǒng)抗血小板antiplatelet agents inhibit platelet activity- low-dose acetylsalicylic acid.抗凝anticoagulant agents enzymes and cofactors.纖溶劑fibrinolytic agents- dissolve thrombithe. 阿司匹林抗血小板作用機(jī)制阿司匹林抗血小板作用機(jī)制細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過(guò)氧化物pgg

4、2、pgh2血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生刺激環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶pgi2抑制抑制促進(jìn)促進(jìn)txa2作用機(jī)制作用機(jī)制cox1cox2txa2促進(jìn)血小板聚集 血栓形成 收縮血管血管平滑肌增生阿司匹林減少血栓素a2，能使無(wú)核的血小板在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集能力兒童時(shí)期免疫和戒煙兩種預(yù)防措施在中國(guó)已經(jīng)成為共識(shí)，而對(duì)阿司匹林的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠1998年，高血壓最佳治療研究循證數(shù)載，堅(jiān)實(shí)之據(jù)循證數(shù)載，堅(jiān)實(shí)之據(jù)二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防-atc薈萃分析薈萃分析 287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析 135,000例 抗血小板治療與安慰劑比較* 77,000例 不同抗血小板治療方案的比較 觀察終點(diǎn)：各種心腦血管事

5、件*2/3試驗(yàn)為阿司匹林 bmj2002;324:7186 atc薈萃分析結(jié)論薈萃分析結(jié)論阿司匹林使阿司匹林使嚴(yán)重血管事件嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約阿司匹林使阿司匹林使非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3阿司匹林使阿司匹林使非致死性卒中非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使阿司匹林使血管性死亡血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002;324:71-862008指南推薦指南推薦-二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防1988197819892005v美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（

6、nihnih）發(fā)起）發(fā)起2207122071名美國(guó)健康男性醫(yī)師參與名美國(guó)健康男性醫(yī)師參與阿司匹林阿司匹林325mg/325mg/隔日隔日隨訪隨訪60.260.2月月一級(jí)預(yù)防 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，原計(jì)劃8年由于阿司匹林療效顯著，5年時(shí)提前中止試驗(yàn)physicians health study, n engl j med 1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 mi mi p=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 首次首次mi 44mi 44p0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組51015

7、安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組糖尿病組首次糖尿病組首次mi 61%糖尿病亞組糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究?jī)?nèi)科醫(yī)師健康研究, n=22071,asa325mg/隔日隔日vs. placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)師健康研究?jī)?nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低61%心肌梗死發(fā)病率%美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（nihnih）發(fā)起）發(fā)起3987639876名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林阿司匹林100mg/100mg/隔日隔日隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間1010年年糖尿病亞組糖尿病亞組 rr值值 p值值腦卒中腦卒中 0.83 0.04腦梗

8、死腦梗死 0.76 0.009腦卒中腦卒中* 0.46 0.01腦梗死腦梗死 * 0.42 0.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5亞組分析 -阿司匹林使65歲以上女性雙重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%womens health study, n engl j med 2005, 352:1295女性健康研究女性健康研究糖尿病亞組：糖尿病亞組：首次腦梗死危險(xiǎn)降低首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%n=39876, asa100mg/隔日隔日 vs. placebo,10yrs阿司匹林使高血壓人群獲益阿司匹林使高血壓人群獲益etdrs研究研究-糖尿病患者心血管事件顯著降低糖尿病患者心血管事件

9、顯著降低2008ada指南一級(jí)預(yù)防推薦指南一級(jí)預(yù)防推薦年輕糖尿病患者阿司匹林的使用年輕糖尿病患者阿司匹林的使用e： expert consensus or clinical experience臟器脂肪浸潤(rùn)引起以腦水腫和肝功能障礙為特征阿司匹林不增加阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血糖尿病患者眼部出血 chew ey; archives of ophthalmology, 1995.113 玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032p=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mg bid vs 安慰劑，隨訪5年以上2008ada指南心亮點(diǎn)指南心亮點(diǎn)ada指南一級(jí)預(yù)防含義指南一級(jí)預(yù)防含義中國(guó)中國(guó)2型糖尿病指南型糖尿病指南一級(jí)預(yù)防推薦一級(jí)預(yù)防推薦aace2008糖尿病前期糖尿病前期管理指南管理指南推薦使用阿司匹林推薦使用阿司匹林理想與現(xiàn)實(shí)的差距理想與現(xiàn)實(shí)的差距廣州廣州9家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查總共總共991例例2型糖尿病患者型糖尿病